高雅麗，崔可飛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)系機(jī)體膝關(guān)節(jié)處軟骨出現(xiàn)病理性改變的一類疾病[1-2]，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具體發(fā)病原因尚不清楚，可累及病變關(guān)節(jié)附近骨及軟組織，其中滑膜病變?yōu)镵OA早期較敏感的指標(biāo)。KOA患者多因疼痛就診，早診斷利于醫(yī)生選擇合理的治療方案，以延緩病情發(fā)展，利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。目前，臨床主要通過X線、MRI、超聲等檢查確診KOA[3-4]，尚未建立KOA滑膜病變的診療評(píng)估體系。基于此，本研究旨在通過常規(guī)超聲和超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)評(píng)估經(jīng)中西醫(yī)治療后KOA患者病變部位的影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年5月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科收治的60例KOA患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為中醫(yī)組(30例)和西醫(yī)組(30例)。中醫(yī)組男11例，女19例；年齡50～65歲，平均(58.42±4.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.22～25.15 kg·m-2，平均(22.58±2.47)kg·m-2；病程6～20個(gè)月，平均(15.24±4.67)個(gè)月。西醫(yī)組男10例，女20例；年齡51～64歲，平均(57.83±4.26)歲；BMI 18.65～25.85 kg·m-2，平均(23.27±2.59)kg·m-2；病程7～22個(gè)月，平均(15.17±5.86)個(gè)月。兩組性別、年齡、BMI、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊邔?duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為早期KOA；②超聲檢查顯示滑膜病變；③髕上囊滑膜增生、積液均超過2 mm。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫性疾病；②KOA病情嚴(yán)重；③曾接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.3 超聲檢查方法使用美國(guó)GE LOGIQ E9超聲診斷儀和CEUS檢查儀，配備 9 L 和 10 L 高頻線陣探頭( 7～12 MHz)，由3名膝關(guān)節(jié)檢查培訓(xùn)合格的超聲科醫(yī)生操作。囑患者放松身體，協(xié)助其平臥并將其膝關(guān)節(jié)屈曲150°，用10 L探頭掃查髕上囊滑膜的橫、縱2個(gè)切面。在縱切面上測(cè)量并記錄最大滑膜及積液深度，測(cè)量過程中應(yīng)做局部放大并注意探頭不能加壓；隨后在患者膝關(guān)節(jié)完全屈曲狀態(tài)下測(cè)出其股骨內(nèi)/外側(cè)髁滑膜厚度并記錄，精度均為0.1 mm。切至造影模式換為9 L探頭，于患者肘靜脈先后注入2.4 mL Sono Vue混懸液和5 mL生理鹽水，獲取注入對(duì)比劑后3 min的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)影像圖。采用后處理軟件分析圖像，獲取時(shí)間-強(qiáng)度曲線，經(jīng)擬合后得出定量參數(shù)值：滑膜面積(synovial area，S)、峰值強(qiáng)度(peak intensity，PI)、上升曲線斜率(wash in slop，WS)、曲線下面積(area under the curve，AUC)等。

1.4 治療方法(1)中醫(yī)組接受熱敷+藥浴+膏藥外敷治療。熱敷：院內(nèi)制劑熱敷散，每天1次，每次40 min。藥?。涸簝?nèi)制劑二六洗劑，每天1次，每次40 min。消腫止痛膏：組方為當(dāng)歸、赤芍、大黃、川烏、草烏、生地、紅花、桃仁丹參、馬錢子、三七、自然銅，每天1次，每次40 min，每膝2貼。持續(xù)治療3周。(2)西醫(yī)組接受理療。使用北京君樂寶醫(yī)療設(shè)備有限公司的JMC-SD脈沖磁治療儀，將濕潤(rùn)完全的襯墊放置于患者病變處并連接陽極，輔極安放在相應(yīng)部位，電流調(diào)節(jié)至患者可接受大小，每天1次，每次20 min。持續(xù)治療3周。

1.5 觀察指標(biāo)(1)超聲影像特征。(2)常規(guī)超聲指標(biāo)。髕上囊、股骨髁內(nèi)/外側(cè)髁滑膜厚度及積液深度。(3)CEUS指標(biāo)。S、PI、WS、AUC。

2 結(jié)果

2.1 超聲影像特征治療前，常規(guī)超聲提示患者中60例髕上囊、52例內(nèi)側(cè)髁、53例外側(cè)髁滑膜有增厚表現(xiàn)，增厚的滑膜多為低回聲，表面不光滑且邊界不清晰，存在和髕上囊積液相連接現(xiàn)象。60例患者髕上囊皆有積液，部分患者積液回聲較高。CEUS影像顯示，60例患者增厚的滑膜增強(qiáng)，早期病變信號(hào)高于鄰近軟組織，邊界較為清晰，容易和積液區(qū)分；晚期信號(hào)稍增強(qiáng)，保持時(shí)間較長(zhǎng)。治療3周后，中醫(yī)組51例髕上囊、53例內(nèi)側(cè)髁、55例外側(cè)髁滑膜厚度減小，西醫(yī)組32例髕上囊、34例內(nèi)側(cè)髁、38例外側(cè)髁滑膜厚度減小，兩組分別有54、41例患者髕上囊積液減少或消失。CEUS顯示，兩組患者滑膜增厚的強(qiáng)化程度低于治療前，早期表現(xiàn)為較鄰近軟組織稍高增強(qiáng)，邊界不清晰，維持時(shí)間不長(zhǎng)，晚期表現(xiàn)為增強(qiáng)快速消退。

2.2 常規(guī)超聲指標(biāo)治療前，兩組髕上囊、內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁的滑膜厚度、積液深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組髕上囊、內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁的滑膜厚度、積液深度值均減小，且中醫(yī)組小于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組常規(guī)超聲指標(biāo)比較

2.3 CEUS指標(biāo)治療前，兩組S、PI、WS、AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組S、PI、WS、AUC均減小，且中醫(yī)組小于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后CEUS指標(biāo)比較

3 討論

中西醫(yī)治療KOA已較為成熟，西醫(yī)主要包括藥物治療、關(guān)節(jié)鏡及外科手術(shù)等手段，中醫(yī)包括內(nèi)治、外治、針灸及手法等方式。有研究顯示，KOA患者接受中藥治療后，其病變關(guān)節(jié)內(nèi)積液及滑膜改善情況優(yōu)于西藥治療組，且西藥治療會(huì)產(chǎn)生更多不良反應(yīng)，降低患者的治療依從性[5]。劉敏[6]研究指出，KOA患者多伴有滑膜炎和關(guān)節(jié)積液，導(dǎo)致滑膜逐漸增厚，高頻超聲可清晰探查病變軟骨厚度及表面特征，通過回聲變化對(duì)滑膜的厚度、積液深度等進(jìn)行定量評(píng)估。本研究中，中醫(yī)組接受中藥熱敷、藥浴及膏藥外敷治療，西醫(yī)組接受理療法?；颊咧委熐俺Ｒ?guī)超聲顯示，增厚的滑膜多呈不均勻低回聲，表面毛糙，邊界顯示不清且與髕上囊積液連接，積液聲透性差，呈現(xiàn)為較高回聲；CEUS顯示，患者增厚的滑膜信號(hào)增強(qiáng)，早期增強(qiáng)信號(hào)更明顯，邊界清晰可和積液區(qū)分，晚期則表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的稍高增強(qiáng)。早期KOA患者滑膜炎為非侵蝕性，隨著滑膜細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)，血漿細(xì)胞外滲，關(guān)節(jié)出現(xiàn)積液，增多的積液加重炎癥反應(yīng)，刺激滑膜和血管的增生，超聲可作為顯示積液的特異性檢查。

有研究顯示，KOA患者的治療效果可通過超聲檢查評(píng)估，滑膜厚度和積液深度為其敏感指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過3周的治療，大部分患者的關(guān)節(jié)滑膜厚度減小，積液減少或消失。CEUS顯示，增厚滑膜強(qiáng)化度降低，早期呈稍高增強(qiáng)、邊界模糊，晚期增強(qiáng)快速消退。有研究顯示，CEUS檢查可用來評(píng)估類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)滑膜病變程度，通過分析滑膜厚度及CEUS定量指標(biāo)(IP、WS、AUC)評(píng)估患者病情和指導(dǎo)治療[8]。本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組髕上囊、內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁的滑膜厚度、積液深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組髕上囊、內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁的滑膜厚度、積液深度均降低，且中醫(yī)組低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組S、PI、WS、AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組S、PI、WS、AUC均降低，且中醫(yī)組低于西醫(yī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果說明超聲可有效評(píng)估KOA滑膜病變程度。

綜上所述，超聲不僅可應(yīng)用于KOA滑膜病變患者早期診斷，作為患者中醫(yī)外治的影像依據(jù)，還能評(píng)估患者的治療效果，可建立一種基于超聲的診療評(píng)估體系。本研究的局限在于病例數(shù)較少，缺少對(duì)患者治療后的遠(yuǎn)期檢查和隨訪，今后還需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量、遠(yuǎn)期隨訪的研究與分析。