曹銀平

(商丘市中心醫(yī)院 CT室，河南 商丘 476000)

手術(shù)是治療周圍型肺癌(peripheral lung cancer，PLC)的有效手段，對早期患者可行根治術(shù)以獲得較好的效果，中晚期患者也可通過手術(shù)減輕腫瘤負荷，且配合術(shù)后化療可延長生存期，但不同臨床分期治療方法不盡相同，且預(yù)后存在一定差異[1]。因此，采取有效手段評估PLC患者臨床分期有重要意義。目前，PLC臨床分期檢查主要有影像學(xué)及組織學(xué)方式，其中組織學(xué)檢查是診斷PLC分期的金標準，但該方式屬于有創(chuàng)檢查，對患者造成一定損傷，甚至導(dǎo)致腫瘤擴散，應(yīng)用受限[2]。而CT灌注成像通過在靜脈快速彈丸式注射對比劑，對感興趣層面進行連續(xù)CT掃描，從而獲得感興趣區(qū)時間-密度曲線，計算多種灌注參數(shù)，量化評估病灶特點，利于PLC診斷及分期評估[3]。本研究著重分析CT灌注參數(shù)在PLC臨床分期評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)商丘市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，選擇2018年9月至2020年9月醫(yī)院收治的90例PLC患者作為研究對象；其中男52例，女38例；年齡55～76歲，平均(66.90±3.02)歲；病灶直徑1.5～5.2 cm，平均(3.26±0.55)cm；發(fā)病側(cè)左肺46例，右肺44例；病理類型腺癌52例，鱗癌24例，小細胞肺癌14例?；颊呒凹覍僖押炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標準(1)納入標準：①PLC符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南》[4]中的診斷標準，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②均接受以手術(shù)為主的綜合治療；③為單側(cè)發(fā)?。虎芤缽男暂^好，可配合研究。(2)排除標準：①對本次所用對比劑過敏；②肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤；③合并其他惡性腫瘤；④合并全身性急慢性感染。

1.3 臨床分期評估方法經(jīng)病理學(xué)檢查，參照國際肺癌研究學(xué)會(International Association for the Study of Lung Cancer，LASLC)[5]肺癌臨床分期評估，其中Ⅰ期為腫瘤位于肺組織中，未發(fā)生轉(zhuǎn)移；Ⅱ期為癌細胞已轉(zhuǎn)移至肺門附近的淋巴結(jié)；Ⅲ期為肺癌已轉(zhuǎn)移至縱膈或肺外淋巴結(jié)；Ⅳ期為腫瘤出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移、胸腔積液或全身多處轉(zhuǎn)移。

1.4 CT灌注檢查方法檢查前叮囑患者檢查時保持呼吸平穩(wěn)，使用多層螺旋CT Biograph Vision檢查，先行胸部CT平掃，掃描范圍為胸廓入口至雙側(cè)肋隔平面，參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流500 mAs，矩陣512×512，時間每周0.5 s，螺距0.891，視野360 mm，準直器0.625 mm，層厚6 mm。平掃結(jié)束后，進行CT灌注成像掃描，灌注掃描范圍包含整個瘤灶，使用高壓注射器HP-D經(jīng)肘靜脈注入碘帕醇注射液50 mL，速率為6～7 mL·s-1，5 s后行灌注掃描，共掃描12個序列，間隔5 s，持續(xù)55 s，參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電壓100 mAs，矩陣512×512，時間每周0.4 s，準直器0.625 mm，螺距1.140，視野350 mm，層厚5×5 mm，分別以350 HU、40 HU窗寬、窗位的標準算法重建圖像。

1.5 圖像分析成像后，將圖像上傳至儀器自帶工作站內(nèi)分析，選取增強圖像、血容積彩圖，分析腫塊的最大層面，勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)面積需大于腫瘤界面的60%～70%，分別在腫塊及主動脈或頸總動脈劃定ROI，盡可能減少噪聲，同時注意部分容積效應(yīng)的影響，避開明顯強化的血管影、腫塊內(nèi)壞死囊變區(qū)域及鈣化區(qū)，隨后記錄患者CT灌注參數(shù)，包括血容量(blood volume，BV)、強化峰值(peak enhancement，PE)、灌注值(perfusion value，PER)。

2 結(jié)果

2.1 PLC臨床分期情況90例PLC患者經(jīng)病理學(xué)檢查，其中Ⅰ期25例(27.78%)、Ⅱ期31例(34.44%)、Ⅲ期22例(24.44%)、Ⅳ期12例(13.33%)。

2.2 不同臨床分期PLC患者CT灌注參數(shù)Ⅳ期、Ⅲ期、Ⅱ期患者BV、PE、PER低于Ⅰ期，Ⅳ期BV、PE、PER值低于Ⅲ期、Ⅱ期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ期、Ⅱ期患者各參數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同臨床分期PLC患者CT灌注參數(shù)比較

2.3 CT灌注參數(shù)對不同臨床分期PLC患者的評估價值將CT灌注參數(shù)(BV、PE、PER)作為檢驗變量，將PLC患者臨床分期分別作為狀態(tài)變量(Ⅰ期=0，Ⅱ/Ⅲ期=1)、(Ⅰ期=0，Ⅳ期=1)，分別繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，CT灌注參數(shù)(BV、PE、PER)單獨及聯(lián)合檢測臨床分期為Ⅱ/Ⅲ期、Ⅳ期PLC患者的AUC均>0.70，均有一定評估價值，其中聯(lián)合檢查價值最高。見表2。

表2 CT灌注參數(shù)對不同臨床分期PLC患者的評估價值

3 討論

手術(shù)及化療是治療PLC的主要手段，不同臨床分期患者治療方法不同，中晚期患者由于腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，治療手段受到限制，預(yù)后不理想[6-7]。本研究結(jié)果顯示，90例PLC患者，經(jīng)病理學(xué)檢查，中晚期患者65例(72.22%)，可見，PLC患者確診時往往處于中晚期，因此盡早明確PLC患者臨床分期十分重要。

CT灌注成像是一種無創(chuàng)可用于定量分析的檢查方式，其利用動態(tài)增強CT及圖像處理，可較好地反映組織血管強化程度及組織器官生理功能[8-9]。PLC的發(fā)展及轉(zhuǎn)移均與血管營養(yǎng)供應(yīng)有關(guān)，因此，CT灌注成像可用于PLC病情的評估。BV是對比劑在腫瘤單位組織血管內(nèi)的具體量，可反映腫瘤毛細血管大小、數(shù)量及開放程度；PE為腫瘤的強化峰值，可反映病灶灌注情況；PER是病灶時間密度曲線最大斜率與主動脈強化的比值，是反映腫瘤灌注情況的直接指標。

本研究結(jié)果顯示，Ⅳ期、Ⅲ期、Ⅱ期PLC患者BV、PE、PER值低于Ⅰ期患者，且Ⅳ期患者各參數(shù)低于Ⅲ期、Ⅱ期，且經(jīng)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，CT灌注參數(shù)(BV、PE、PER)單獨及聯(lián)合檢測不同臨床分期PLC患者的AUC均>0.70，均有一定評估價值，其中聯(lián)合檢查價值最高，表明CT灌注參數(shù)能夠有效評估PLC臨床分期。分析其原因在于，Ⅰ期PLC患者由于病灶直徑較小，壞死率較低，腫瘤處于活血的發(fā)展階段，血管生成較為活躍，因此血流灌注較為充分，BV、PE、PER水平較高[10]。但隨著病情發(fā)展，Ⅳ期、Ⅲ期、Ⅱ期患者由于腫瘤組織的異常增加，血管生長速度相對腫瘤生長速度低，血液無法到達腫瘤組織內(nèi)部，使病灶出現(xiàn)低氧及缺氧狀態(tài)，腫瘤易出現(xiàn)局部壞死，從而導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部血液流出，使腫瘤內(nèi)部對比劑水平較低，從而導(dǎo)致CT灌注參數(shù)下降[11]。同時隨著病情發(fā)展，Ⅳ期患者炎癥因子水平升高，如基質(zhì)金屬蛋白酶9，可有效降解細胞外基質(zhì)，破壞血管內(nèi)皮細胞完整性，提高血管通透性，導(dǎo)致對比劑從血管中滲出，使病灶強化程度下降，CT灌注參數(shù)進一步下降[12]。因此CT灌注能夠有效評估不同臨床分期PLC患者。

綜上所述，CT灌注參數(shù)可有效評估PLC患者臨床分期，臨床可選擇CT灌注參數(shù)評估患者臨床分期，為臨床方案制定提供依據(jù)。