溫陳，遆軍鋒，張小云

神木市醫(yī)院肝膽外科，陜西 神木 719300

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡根治術(shù)已成為臨床治療早期胃癌的主要手術(shù)方式之一[1-2]。胃癌早期多無(wú)明顯特異癥狀，故早期診斷率較低，據(jù)調(diào)查顯示，約有40%胃癌患者診斷時(shí)已屬于T4期腫瘤[3]。目前有關(guān)腹腔鏡根治術(shù)用于T4期胃癌患者治療的可行性及安全性仍存在較大爭(zhēng)議，而明確腹腔鏡胃癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[4-5]。本文主要探討T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后影響遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2016年1月至2017年12月神木市醫(yī)院收治的50 例行腹腔鏡根治術(shù)治療的T4期胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合T4期胃癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者；(2)均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療者；(3)術(shù)中探查無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診需立即進(jìn)行手術(shù)患者；(2)合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；(3)術(shù)前檢查已確診有血行、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍臟器浸潤(rùn)者；(4)麻醉高危風(fēng)險(xiǎn)者；(5)手術(shù)禁忌癥患者；(6)未獲有效隨訪或臨床資料缺失者。50例患者中男性36 例，女性14 例；年齡42～85 歲，平均(61.66±12.20)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.07～25.68 kg/m2，平均(23.42±2.37)kg/m2。

1.2 治療方法 腹腔鏡手術(shù)均由相對(duì)固定的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，所有手術(shù)均嚴(yán)格遵循腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南[7]操作，強(qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織整塊切除，術(shù)中注意保證切緣據(jù)腫瘤病灶足夠范圍，淋巴結(jié)清掃徹底。根據(jù)患者病理情況選擇不同吻合方式，手術(shù)吻合方式包括畢Ⅱ式吻合、食管空腸或胃空腸Roux-en-Y吻合。術(shù)后病理學(xué)檢查為T4a期胃癌患者均行化療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料：統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，包括年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤部位、分期、手術(shù)方式及血小板計(jì)數(shù)等。血小板計(jì)數(shù)測(cè)定：所有患者均于入院后采集外周靜脈血3 mL，由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)。(2)出院后隨訪情況：患者出院后進(jìn)行隨訪，每3個(gè)月門診隨訪1 次或進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間為24 個(gè)月，觀察患者預(yù)后情況，并按是否出現(xiàn)死亡，將患者劃分為死亡組和存活組。(3)影響預(yù)后的因素：分析T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并采用多因素Logistic回歸分析法分析T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況 50例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后24個(gè)月。隨訪期間無(wú)事件生存31例(62.00%)，納入預(yù)后良好組。復(fù)發(fā)5 例(10.00%)，死亡14 例(28.00%)，其中非腫瘤死亡3 例(心腦血管意外2例，肺部感染1例)，腫瘤相關(guān)死亡11例，均歸入預(yù)后不良組?；颊邿o(wú)事件生存曲線如圖1所示。

圖1 患者無(wú)事件生存曲線

2.2 影響T4期胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后與腫瘤大小、腫瘤N 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血小板計(jì)數(shù)有明顯相關(guān)性(P＜0.05)，見表1。

表1 影響T4期胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后因素的單因素分析[，例(%)]

表1 影響T4期胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后因素的單因素分析[，例(%)]

2.3 影響T4期胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素 將T4期胃癌患者預(yù)后作為因變量，將上述存在差異的單因素作為自變量，納入Logistic回歸分析模型，行量化賦值，見表2。結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血小板計(jì)數(shù)是T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)，見表3。

表2 量化賦值表

表3 影響T4期胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

胃癌發(fā)病率高，且預(yù)后較差，大部分胃癌早期無(wú)明顯癥狀，部分出現(xiàn)噯氣、上腹不適等非特異性癥狀，與胃潰瘍、胃炎等癥狀相似，易被忽視，故我國(guó)胃癌早期診斷率較低[8-9]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是臨床治療早期胃癌主要手術(shù)方式之一，而對(duì)于T4期胃癌患者，病灶處于進(jìn)展期，癌細(xì)胞常浸潤(rùn)周圍組織，侵犯漿膜層，對(duì)于中晚期胃癌患者，腹腔鏡手術(shù)是否能徹底清除癌細(xì)胞，以及其對(duì)患者預(yù)后的影響，臨床尚存爭(zhēng)議[10]。明確T4期胃癌患者行腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要，故本文對(duì)此展開深入探討。

本研究顯示，術(shù)后2年隨訪期間，50例患者中無(wú)事件存活率為62.00%。馬君俊等[11]研究顯示，224例T4期胃癌患者經(jīng)腹腔鏡根治術(shù)治療2 年總體生存率為67.9%，無(wú)病生存率為59.7%，與本研究結(jié)果相似。ZHANG等[12]研究顯示，230例T4期胃癌患者，行腹腔鏡手術(shù)患者111 例，1 年、3 年、5 年生存率分別為89.2%、68.9%、49.7%，行開腹手術(shù)患者119 例，1 年、3 年、5 年生存率分別為8.4%、66.9%、40.3%。而胃癌復(fù)發(fā)是造成胃癌患者根治術(shù)后死亡的主要原因，尤其對(duì)于診斷時(shí)即為胃癌進(jìn)展期患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[13]。

本研究顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血小板計(jì)數(shù)是T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。臨床上惡性腫瘤伴有血小板增多的患者預(yù)后一般較差。血小板異常增高會(huì)抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，血小板還可與腫瘤細(xì)胞相互作用，形成腫瘤栓子，使得腫瘤細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌增加，促使腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤患者伴發(fā)血小板計(jì)數(shù)上升多由于腫瘤細(xì)胞中存在促使腫瘤生長(zhǎng)的某些細(xì)胞介素，這些細(xì)胞介素同時(shí)對(duì)血小板生長(zhǎng)具有促進(jìn)作用。腫瘤細(xì)胞與血小板相互作用促使血漿中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平上升，活化血小板中的選擇素對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移具有重要作用，影響患者預(yù)后[15-16]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示腫瘤進(jìn)展，范圍擴(kuò)大，累及其他組織或器官，可客觀反映腫瘤生物學(xué)行為及病情程度，是影響預(yù)后的重要指標(biāo)，多項(xiàng)研究證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為腹腔鏡胃癌根治術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立影響因素[17-18]。本研究顯示，生存組與死亡組患者腫瘤大小存在顯著差異，但腫瘤大小并非是T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。宋書彬等[14]研究顯示，T4期胃癌腫瘤最大徑＞8 cm，為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果存在出入，可能與本研究根據(jù)腹腔鏡胃癌根治術(shù)規(guī)定的手術(shù)指征納入樣本量，患者腫瘤直徑普遍偏小有關(guān)。

綜上所述，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血小板計(jì)數(shù)是T4期胃癌患者行腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，對(duì)T4期胃癌患者行腹腔鏡根治術(shù)時(shí)，應(yīng)充分考慮上述指標(biāo)對(duì)預(yù)后的重要意義。