溫陳,遆軍鋒,張小云
神木市醫(yī)院肝膽外科,陜西 神木 719300
近年來(lái),隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡根治術(shù)已成為臨床治療早期胃癌的主要手術(shù)方式之一[1-2]。胃癌早期多無(wú)明顯特異癥狀,故早期診斷率較低,據(jù)調(diào)查顯示,約有40%胃癌患者診斷時(shí)已屬于T4期腫瘤[3]。目前有關(guān)腹腔鏡根治術(shù)用于T4期胃癌患者治療的可行性及安全性仍存在較大爭(zhēng)議,而明確腹腔鏡胃癌根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要[4-5]。本文主要探討T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后影響遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素,現(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),回顧性分析2016年1月至2017年12月神木市醫(yī)院收治的50 例行腹腔鏡根治術(shù)治療的T4期胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合T4期胃癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者;(2)均行腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療者;(3)術(shù)中探查無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急診需立即進(jìn)行手術(shù)患者;(2)合并心、肺、腎、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;(3)術(shù)前檢查已確診有血行、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍臟器浸潤(rùn)者;(4)麻醉高危風(fēng)險(xiǎn)者;(5)手術(shù)禁忌癥患者;(6)未獲有效隨訪或臨床資料缺失者。50例患者中男性36 例,女性14 例;年齡42~85 歲,平均(61.66±12.20)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.07~25.68 kg/m2,平均(23.42±2.37)kg/m2。
1.2 治療方法 腹腔鏡手術(shù)均由相對(duì)固定的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行,所有手術(shù)均嚴(yán)格遵循腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南[7]操作,強(qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織整塊切除,術(shù)中注意保證切緣據(jù)腫瘤病灶足夠范圍,淋巴結(jié)清掃徹底。根據(jù)患者病理情況選擇不同吻合方式,手術(shù)吻合方式包括畢Ⅱ式吻合、食管空腸或胃空腸Roux-en-Y吻合。術(shù)后病理學(xué)檢查為T4a期胃癌患者均行化療。
1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料:統(tǒng)計(jì)患者的一般資料,包括年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤部位、分期、手術(shù)方式及血小板計(jì)數(shù)等。血小板計(jì)數(shù)測(cè)定:所有患者均于入院后采集外周靜脈血3 mL,由我院檢驗(yàn)科檢測(cè)。(2)出院后隨訪情況:患者出院后進(jìn)行隨訪,每3個(gè)月門診隨訪1 次或進(jìn)行電話隨訪,隨訪時(shí)間為24 個(gè)月,觀察患者預(yù)后情況,并按是否出現(xiàn)死亡,將患者劃分為死亡組和存活組。(3)影響預(yù)后的因素:分析T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,并采用多因素Logistic回歸分析法分析T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 術(shù)后隨訪情況 50例患者均獲得有效隨訪,隨訪時(shí)間為術(shù)后24個(gè)月。隨訪期間無(wú)事件生存31例(62.00%),納入預(yù)后良好組。復(fù)發(fā)5 例(10.00%),死亡14 例(28.00%),其中非腫瘤死亡3 例(心腦血管意外2例,肺部感染1例),腫瘤相關(guān)死亡11例,均歸入預(yù)后不良組?;颊邿o(wú)事件生存曲線如圖1所示。
圖1 患者無(wú)事件生存曲線
2.2 影響T4期胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后與腫瘤大小、腫瘤N 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血小板計(jì)數(shù)有明顯相關(guān)性(P<0.05),見表1。
表1 影響T4期胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后因素的單因素分析[,例(%)]
表1 影響T4期胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后因素的單因素分析[,例(%)]
2.3 影響T4期胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素 將T4期胃癌患者預(yù)后作為因變量,將上述存在差異的單因素作為自變量,納入Logistic回歸分析模型,行量化賦值,見表2。結(jié)果顯示,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血小板計(jì)數(shù)是T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見表3。
表2 量化賦值表
表3 影響T4期胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析
胃癌發(fā)病率高,且預(yù)后較差,大部分胃癌早期無(wú)明顯癥狀,部分出現(xiàn)噯氣、上腹不適等非特異性癥狀,與胃潰瘍、胃炎等癥狀相似,易被忽視,故我國(guó)胃癌早期診斷率較低[8-9]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)是臨床治療早期胃癌主要手術(shù)方式之一,而對(duì)于T4期胃癌患者,病灶處于進(jìn)展期,癌細(xì)胞常浸潤(rùn)周圍組織,侵犯漿膜層,對(duì)于中晚期胃癌患者,腹腔鏡手術(shù)是否能徹底清除癌細(xì)胞,以及其對(duì)患者預(yù)后的影響,臨床尚存爭(zhēng)議[10]。明確T4期胃癌患者行腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要,故本文對(duì)此展開深入探討。
本研究顯示,術(shù)后2年隨訪期間,50例患者中無(wú)事件存活率為62.00%。馬君俊等[11]研究顯示,224例T4期胃癌患者經(jīng)腹腔鏡根治術(shù)治療2 年總體生存率為67.9%,無(wú)病生存率為59.7%,與本研究結(jié)果相似。ZHANG等[12]研究顯示,230例T4期胃癌患者,行腹腔鏡手術(shù)患者111 例,1 年、3 年、5 年生存率分別為89.2%、68.9%、49.7%,行開腹手術(shù)患者119 例,1 年、3 年、5 年生存率分別為8.4%、66.9%、40.3%。而胃癌復(fù)發(fā)是造成胃癌患者根治術(shù)后死亡的主要原因,尤其對(duì)于診斷時(shí)即為胃癌進(jìn)展期患者,術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[13]。
本研究顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血小板計(jì)數(shù)是T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。臨床上惡性腫瘤伴有血小板增多的患者預(yù)后一般較差。血小板異常增高會(huì)抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用,血小板還可與腫瘤細(xì)胞相互作用,形成腫瘤栓子,使得腫瘤細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌增加,促使腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤患者伴發(fā)血小板計(jì)數(shù)上升多由于腫瘤細(xì)胞中存在促使腫瘤生長(zhǎng)的某些細(xì)胞介素,這些細(xì)胞介素同時(shí)對(duì)血小板生長(zhǎng)具有促進(jìn)作用。腫瘤細(xì)胞與血小板相互作用促使血漿中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平上升,活化血小板中的選擇素對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移具有重要作用,影響患者預(yù)后[15-16]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示腫瘤進(jìn)展,范圍擴(kuò)大,累及其他組織或器官,可客觀反映腫瘤生物學(xué)行為及病情程度,是影響預(yù)后的重要指標(biāo),多項(xiàng)研究證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為腹腔鏡胃癌根治術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立影響因素[17-18]。本研究顯示,生存組與死亡組患者腫瘤大小存在顯著差異,但腫瘤大小并非是T4期胃癌患者腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。宋書彬等[14]研究顯示,T4期胃癌腫瘤最大徑>8 cm,為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果存在出入,可能與本研究根據(jù)腹腔鏡胃癌根治術(shù)規(guī)定的手術(shù)指征納入樣本量,患者腫瘤直徑普遍偏小有關(guān)。
綜上所述,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血小板計(jì)數(shù)是T4期胃癌患者行腹腔鏡根治術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素,對(duì)T4期胃癌患者行腹腔鏡根治術(shù)時(shí),應(yīng)充分考慮上述指標(biāo)對(duì)預(yù)后的重要意義。