金婷，曹含弘，張斌，朱薇珊

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院感染科1、內(nèi)分泌科2，上海 201700

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)作為一種代謝相關(guān)性疾病，引起的體內(nèi)高血糖環(huán)境會(huì)導(dǎo)致微血管、神經(jīng)、大血管等發(fā)生病變，從而對(duì)全身多處器官產(chǎn)生危害[1]。肝臟是機(jī)體各個(gè)代謝活動(dòng)的場(chǎng)所，與T2DM的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。既往報(bào)道顯示，T2DM患者非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)發(fā)生率明顯高于普通若人群，并且T2DM、NAFLD 共存易形成惡性循環(huán)，不僅加重肝臟和外周胰島素抵抗，而且可增加T2DM并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，臨床需盡早對(duì)T2DM患者發(fā)生NAFLD進(jìn)行預(yù)測(cè)、篩查，以便及時(shí)采取針對(duì)性措施預(yù)防或減少T2DM合并NAFLD的發(fā)生。報(bào)道顯示，早期生長(zhǎng)反應(yīng)因子1 (early growth response factor 1，EGR1)、微量白蛋白與尿肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio，UACR)、心臟代謝指數(shù)(cardiometabolic index，CMI)與T2DM 患者NAFLD 的發(fā)生關(guān)系密切[3-5]，但目前關(guān)于這三者與NAFLD 不同程度關(guān)系的報(bào)道較少，對(duì)NAFLD 預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道更少?；诖?，本研究對(duì)單純T2DM 和T2DM 合并NAFLD 患者EGR1、UACR、CMI 水平進(jìn)行分析，旨在探究其與NAFLD 嚴(yán)重程度的關(guān)系及對(duì)NAFLD的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年1月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院收治的106例T2DM 患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生NAFLD 分為NAFLD 組(72 例)和無(wú)NAFLD 組(34 例)。NAFLD 組患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度組(28 例)、中度組(23例)和重度組(21例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017 年版)》[6]中T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診；(2)NAFLD符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2018 年1 月修訂版)》[7]中NAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肝臟超聲檢查確診；(3)自愿參與研究，簽署《知情同意書(shū)》；(4)均進(jìn)行EGR1、UACR 及CMI 檢查；(5)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病或妊娠糖尿病者；(2)合并酒精性肝病或病毒性肝炎、藥物性肝炎等其他肝病者；(3)哺乳或妊娠期婦女；(4)合并惡性腫瘤或嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(5)自身免疫性疾病者；(6)酮酸中毒或神經(jīng)病變者；(7)合并冠心病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo) (1)一般資料：收集患者的性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血紅蛋白、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)等資料。(2)EGR1：檢測(cè)方法為采集入院次日清晨，抽取患者禁食8～10 h 空腹靜脈血，不抗凝加速離心后取血清標(biāo)本，應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)進(jìn)行檢測(cè)。(3)UACR：檢測(cè)方法為采集當(dāng)日6 時(shí)至次日6 時(shí)尿，取當(dāng)日10時(shí)、15時(shí)、19時(shí)、23時(shí)及次日晨尿2 mL作為隨機(jī)尿標(biāo)本，采用免疫比濁法檢測(cè)尿微量白蛋白水平，采用苦味酸法檢測(cè)尿肌酐水平，檢測(cè)儀器為日立7600全自動(dòng)生化儀及配套試劑，計(jì)算尿微量白蛋白與尿肌酐比值。(4)CMI：計(jì)算公式為T(mén)G(mmol/L)/高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)×腰高比，腰高比=腰圍/身高。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) NAFLD 影像學(xué)診斷包括5 項(xiàng)，符合第1項(xiàng)和2～4項(xiàng)中的任意1項(xiàng)為輕度，符合第1項(xiàng)和2～4項(xiàng)中的任意2項(xiàng)為中度，符合第1、5項(xiàng)和2～4項(xiàng)中的任意一項(xiàng)為重度，5項(xiàng)內(nèi)容如下：(1)肝區(qū)遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減，光點(diǎn)稀疏，近場(chǎng)則為回聲彌漫性點(diǎn)狀增強(qiáng)；(2)肝內(nèi)彩色血流信號(hào)不易顯示，但肝內(nèi)管道走向未見(jiàn)異常；(3)肝臟邊緣圓鈍，伴輕～中度腫大；(4)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(5)肝右葉包膜或橫膈回聲模糊或不完整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(x-±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組以上比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 檢驗(yàn)；非正態(tài)計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位間距)表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann-WhineyU檢驗(yàn)，兩組以上比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；EGR1、UACR及CMI與NAFLD程度的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析；預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲線評(píng)估，曲線下面積(area under curve，AUC)＞0.9為預(yù)測(cè)價(jià)值較高，0.7～0.9為有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無(wú)NAFLD組和NAFLD組患者的一般資料比較 無(wú)NAFLD組和NAFLD組患者的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但病程、BMI、FPG、TG、TC、HOMA-IR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 無(wú)NAFLD組和NAFLD組患者的一般資料比較()

表1 無(wú)NAFLD組和NAFLD組患者的一般資料比較()

2.2 無(wú)NAFLD 組和NAFLD 組患者的EGR1、UACR 及CMI 水平比較 NAFLD 組患者的EGR1、UACR 及CMI 水平明顯高于無(wú)NAFLD 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 無(wú)NAFLD組和NAFLD組患者的EGR1、UACR及CMI水平比較

2.3 不同NAFLD 程度患者的EGR1、UACR 及CMI 水平比較 不同NAFLD 程度T2DM 患者的EGR1、UACR及CMI比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且重度組高于中度組，中度組高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同NAFLD程度患者的EGR1、UACR及CMI水平比較

2.4 EGR1、UACR 及CMI 與NAFLD 程度的關(guān)系 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，EGR1、UACR及CMI與NAFLD程度呈正相關(guān)(r＞0，P＜0.05)，見(jiàn)表4和圖1。

表4 EGR1、UACR及CMI與NAFLD程度的關(guān)系

圖1 EGR1、UACR及CMI與NAFLD程度的關(guān)系

2.5 EGR1、UACR 及CMI 對(duì)NAFLD的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，EGR1、UACR、CMI早期預(yù)測(cè)NAFLD 的AUC分別為0.972、0.831、0.815，Z檢驗(yàn)AUC 差異顯示，EGR1 的AUC 顯著高于UACR、CMI (Z=3.482、3.7058，P＜0.05)，而UACR與CMI 的AUC 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.290，P=0.772＞0.05)。且以EGR1＞1.83 ng/mL 為臨界值，預(yù)測(cè)NAFLD 的敏感度為95.8%，特異度為91.2%；以UACR＞32.02 mg/g 為臨界值，預(yù)測(cè)NAFLD 的敏感度為62.5%，特異度為97.1%；以CMI＞1.58 為臨界值，預(yù)測(cè)NAFLD 的敏感度為63.9%，特異度為97.1%。見(jiàn)表5 和圖2。

圖2 EGR1、UACR及CMI預(yù)測(cè)NAFLD的ROC曲線圖

表5 EGR1、UACR及CMI對(duì)NAFLD的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

NAFLD是一種與胰島素抵抗(insulin resistant，IR)關(guān)系密切的代謝應(yīng)激性肝損傷，T2DM 為其發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一。NAFLD 危害較大，可導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死，造成脂肪性肝炎，甚至是肝硬化、肝癌，同時(shí)肝細(xì)胞脂肪堆積還會(huì)削弱糖脂代謝、解毒能力，加重T2DM 疾病進(jìn)展。劉林杰等[8]分析1 259 例T2DM資料顯示，T2DM 患者NAFLD 患病率達(dá)61.48%，且隨著糖尿病病程、年齡的增加，患病率呈升高趨勢(shì)。本研究中對(duì)106 例T2DM 患者資料進(jìn)行分析顯示，有72 例并發(fā)NAFLD，患病率為67.92%，與上述研究結(jié)果差別不大。提示在T2DM 患者中NAFLD 發(fā)生率較高，危害較大，臨床應(yīng)盡早預(yù)防，采取相應(yīng)措施降低NAFLD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，T2DM 并發(fā)NAFLD 與IR、血脂異常、腹型肥胖、微血管病變等有關(guān)，其中IR 為NAFLD 發(fā)生的始動(dòng)因素，貫穿NAFLD的全程[9]。本研究結(jié)果顯示，NAFLD 組病程、BMI、FPG、TG、TC、HOMA-IR 明顯高于無(wú)NAFLD 組，說(shuō)明這些因素都與NAFLD的發(fā)生關(guān)系密切，與張玉彩等[3]報(bào)道結(jié)果一致。肥胖、血脂異常、血糖異常等均與代謝紊亂有關(guān)，而代謝紊亂導(dǎo)致NAFLD 的發(fā)病機(jī)制仍不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，IR 是代謝紊亂引起NAFLD發(fā)生的重要因素，IR 可促進(jìn)脂肪分解，血液中游離脂肪酸增加，從而導(dǎo)致肝內(nèi)TG合成增多，脂質(zhì)堆積。

EGR1為即刻早期基因家族的成員，與細(xì)胞增殖、分化和凋亡關(guān)系密切，以往關(guān)于EGR1 的研究多圍繞癌癥展開(kāi)[10]，但其在肝癌中的作用仍存在一定爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為其在肝癌中表達(dá)下調(diào)，發(fā)揮抑癌基因作用[11]，但也有研究認(rèn)為其在肝癌中表達(dá)上調(diào)，發(fā)揮致癌基因作用[12]。李曉玲等[13]通過(guò)建立急性肝內(nèi)膽汁淤積癥大鼠模型分析顯示，EGR1 在急性肝內(nèi)膽汁淤積癥大鼠中高表達(dá)，且通過(guò)服用復(fù)方茵丹湯可下調(diào)EGR1表達(dá)，達(dá)到治療目的。本研究結(jié)果顯示EGR1 在NAFLD 患者中水平升高，與NAFLD 程度呈正相關(guān)。進(jìn)一步ROC 曲線分析顯示，EGR1 早期預(yù)測(cè)NAFLD 的AUC為0.972，且以EGR1＞1.83 ng/mL為臨界值，預(yù)測(cè)NAFLD 的敏感度為95.8%，特異度為91.2%。說(shuō)明EGR1 與T2DM 患者NAFLD 程度呈正相關(guān)，且對(duì)NAFLD 預(yù)測(cè)價(jià)值較高。可能原因?yàn)椋焊咛黔h(huán)境可抑制沉默信息調(diào)節(jié)因子1(silent information regulator 1，SIRT1)表達(dá)，促進(jìn)EGRl 活化，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)加重，使肝細(xì)胞變性，從而增加非酒精性脂肪肝病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往報(bào)道顯示，T2DM 合并NAFLD 患者，往往也伴隨一定程度的腎臟功能損害[14]。UACR 易收集，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)24 h 尿蛋白排泄情況，對(duì)診斷、治療與預(yù)后評(píng)估T2DM 早期腎損傷方面價(jià)值較高。本研究結(jié)果顯示UACR 在NAFLD 患者中水平升高，與NAFLD 程度呈正相關(guān)，進(jìn)一步ROC 曲線分析顯示，UACR 早期預(yù)測(cè)NAFLD的AUC為0.831，且以UACR＞32.02 mg/g為臨界值，預(yù)測(cè)NAFLD 的敏感度為62.5%，特異度為97.1%。說(shuō)明UACR 與T2DM 患者NAFLD 程度呈正相關(guān)，且對(duì)NAFLD 預(yù)測(cè)價(jià)值較高。IR、炎性介質(zhì)、氧化應(yīng)激反應(yīng)可能是T2DM患者發(fā)生NAFLD和腎損傷的相關(guān)機(jī)制，IR 狀態(tài)下，脂肪細(xì)胞可釋放大量炎性介質(zhì)，參與慢性?xún)?nèi)皮損傷和血管反應(yīng)性改變，導(dǎo)致腎損傷[15]；而NAFLD從單純脂肪肝進(jìn)展到脂肪性肝炎的過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致活性氧、氧化應(yīng)激反應(yīng)等致病介質(zhì)釋放，損傷腎小球基底膜，增加通透性，從而導(dǎo)致UACR 水平升高；并且EGR1可激活NADPH氧化酶-4轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷腎臟。此外，本研究分析的CMI是由2015年被WAKABAYASHI等提出的一種新型指數(shù)，可同時(shí)兼顧腹型肥胖和血脂指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示CMI 在NAFLD 患者中水平升高，與CMI 程度呈正相關(guān)。進(jìn)一步ROC 曲線分析顯示，CMI 早期預(yù)測(cè)NAFLD的AUC為0.815，且以CMI＞1.58 為臨界值，預(yù)測(cè)NAFLD 的敏感度為63.9%，特異度為97.1%。說(shuō)明CMI 與T2DM 患者NAFLD 程度呈正相關(guān)，且對(duì)CMI預(yù)測(cè)價(jià)值較高，與李彥彥等[5]報(bào)道結(jié)果一致。分析原因可能為IR可介導(dǎo)兩者的聯(lián)系，腹型肥胖患者往往糖脂氧化水平較高，游離脂肪酸釋放過(guò)多會(huì)蓄積于肝臟；而IR 可誘導(dǎo)脂肪組織TG 的分解和肝內(nèi)TG 合成，從而促進(jìn)NAFLD的發(fā)生。

綜上所述，EGR1、UACR、CMI 與NAFLD 程度呈正相關(guān)，且對(duì)T2DM 患者發(fā)生NAFLD 的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，EGR1 相對(duì)而言預(yù)測(cè)價(jià)值最高。本研究仍有一定缺陷性，例如研究樣本量較小可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響，EGR1、UACR、CMI 在T2DM 合并NAFLD 中的作用機(jī)制未進(jìn)行驗(yàn)證分析，仍有待后續(xù)研究。