唐琪，趙賢省，金亮

（中國藥科大學(xué)生命科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，江蘇 南京 211198）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種好發(fā)于中老年人的慢性關(guān)節(jié)疾病，其風(fēng)險因素包括年齡增長、遺傳易感、肥胖、高骨密度（BMD）、關(guān)節(jié)過度使用及損傷等[1]。OA的特征是關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨退化，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、僵硬和活動受限等，是致殘的重要原因之一。不僅給患者造成巨大痛苦，也帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

1 骨關(guān)節(jié)炎

1.1 流行病學(xué)研究

2018年11月，《柳葉刀》雜志公布了2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究的數(shù)據(jù)，Safiri等[2]對OA部分進行了系統(tǒng)分析，結(jié)果表明2017年全球OA年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率、年發(fā)病率、健康壽命損失年（YLD）比率分別約為每10萬人中3 754.2人[95%不確定性區(qū)間（uncertainty interval，UI）：3 389.4 ~ 4 187.6]、181.2人（95%UI：162.6 ~ 202.4）、118.8人（95%UI：59.5 ~ 236.2）；1990—2017年，年齡標(biāo)準(zhǔn)化患病率、年發(fā)病率、YLD比率分別增長9.3%（95%UI：8% ~10.7%）、8.2%（95%UI：7.1% ~ 9.4%）以及9.6%（95%UI：8.3% ~ 11.1%）；對于不同性別而言，女性O(shè)A發(fā)病率較男性高；此外OA患病率和發(fā)病率均隨著年齡的增加而增加，其中發(fā)病率在60 ~ 64歲達到峰值。

1990—2017年由于我國人口老齡化和壽命延長，肌肉骨骼疾病已經(jīng)成為導(dǎo)致成年人傷殘的主要原因之一[3]，其中，膝骨關(guān)節(jié)炎是重要的致殘原因之一。2016年調(diào)查結(jié)果顯示，我國8.1%的人群患有癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎，其中女性癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率（10.3%）高于男性（5.7%）[4]。

除年齡外，肥胖也是OA重要的風(fēng)險因素之一。肥胖會增加負(fù)重關(guān)節(jié)的負(fù)荷，同時脂肪細(xì)胞可通過分泌炎性脂肪因子，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α），白細(xì)胞介素-1（interleukin-1，IL-1）以及IL-6等誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMPs）、前列腺素等產(chǎn)生，并抑制蛋白聚糖和Ⅱ型膠原的合成[5]，從而影響軟骨的功能。研究表明身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）超過 30 kg · m-2的肥胖患者可能更需要全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的比率也較高[6]。

30% ~ 65%的OA風(fēng)險與基因遺傳相關(guān)，目前全基因組關(guān)聯(lián)掃描（genome-wide association study，GWAS）研究已經(jīng)確定了21個獨立的OA易感基因座[7]。關(guān)節(jié)軟骨損傷、前交叉韌帶斷裂、半月板撕裂等可大大增加患OA的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)受傷人群發(fā)生OA的可能性比未損傷的人群高4倍[8]。此外，低維生素D飲食[9]、過度使用關(guān)節(jié)[10]也可能增加OA的風(fēng)險。研究表明高骨密度（bone mineral density，BMD）會增加膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生和關(guān)節(jié)間隙縮小的風(fēng)險，但不會增加現(xiàn)有膝骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)進展[11]。

1.2 發(fā)病機制研究

以往OA被認(rèn)為是一種退行性關(guān)節(jié)疾病，但越來越多的研究表明，軟骨、軟骨下骨和滑膜等都有不同程度的炎癥反應(yīng)。因此，OA是關(guān)節(jié)軟骨分解代謝和合成代謝過程失衡，軟骨、骨和滑膜產(chǎn)生低度炎癥，并發(fā)展為繼發(fā)性修復(fù)代償性改變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的全關(guān)節(jié)疾病[12]。OA的發(fā)病進程主要包括軟骨的破壞、軟骨下骨的重塑、骨贅的形成以及關(guān)節(jié)囊的增厚，過程可歷時數(shù)年。在OA中的炎癥是低度的、慢性的，先天性與適應(yīng)性免疫系統(tǒng)均被激活的，以先天免疫系統(tǒng)為主，這些使得OA有別于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[13]。

正常情況下，關(guān)節(jié)軟骨由水、軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成。細(xì)胞外基質(zhì)由軟骨細(xì)胞合成分泌，包含膠原蛋白（主要為Ⅱ型膠原蛋白）、蛋白多糖、透明質(zhì)酸以及小分子糖蛋白等。Ⅱ型膠原蛋白與其他細(xì)胞外基質(zhì)可形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從而為關(guān)節(jié)軟骨提供抗壓性[14]。發(fā)生OA時，軟骨細(xì)胞會產(chǎn)生多種炎癥細(xì)胞因子以及趨化因子，例如IL-1β、TNF-α、IL-6等；同時軟骨細(xì)胞會產(chǎn)生MMPs和帶有血小板凝血酶敏感蛋白結(jié)構(gòu)域的解聚素與金屬蛋白酶（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin like motifs，ADAMTS），其中前者的作用靶點是Ⅱ型膠原蛋白，后者的作用靶點是蛋白聚糖，從而最終導(dǎo)致軟骨分解代謝增加、合成代謝及修復(fù)減少，值得注意的是，成骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞以及浸潤關(guān)節(jié)中的單核細(xì)胞均可產(chǎn)生 IL-1β、TNF-α、MMPs等[15]?？紤]到關(guān)節(jié)軟骨無血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，在發(fā)生OA時，關(guān)節(jié)中的各個組織包括軟骨、滑膜、軟骨下骨等產(chǎn)生炎癥的具體順序是什么，其中的反饋機制如何，都值得仔細(xì)探究，因為對于早期OA的預(yù)防和阻斷比修復(fù)和治療晚期OA更有意義。

軟骨下骨位于關(guān)節(jié)軟骨鈣化層以下，具有血管和神經(jīng)的分布，并提供關(guān)節(jié)軟骨的機械支撐。在OA早期，破骨細(xì)胞可介導(dǎo)軟骨下骨發(fā)生重塑，隨著OA的進展，通過磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以觀察到不同程度的軟骨下骨硬化，出現(xiàn)骨贅和軟骨下骨囊腫[16-17]，這可能降低了軟骨下骨對關(guān)節(jié)軟骨的機械支撐，從而使得關(guān)節(jié)軟骨易損傷?；ぱ资荗A常見的并發(fā)癥之一，在OA進展過程中，滑膜可出現(xiàn)明顯的增生，同時滑膜細(xì)胞也可分泌促炎因子和MMP等參與到OA的形成[18]。越來越多的證據(jù)表明，除了關(guān)節(jié)局部的炎癥機制，肥胖也可使人體長期處于低度炎癥環(huán)境中，肥胖人群患OA的風(fēng)險明顯高于正常人群[6]。

1.3 診斷和治療研究

影像學(xué)檢查是診斷OA必不可少的方式之一，主要包括X射線、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、MRI、超聲檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查等。X射線檢查是臨床診斷OA的首選方法之一，其能檢測出關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅、軟骨下骨硬化囊腫等關(guān)鍵OA特征，但是其只能通過顯示關(guān)節(jié)間隙和骨的改變間接判斷軟骨的受損情況，不能作為OA診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，也不適用于早期OA的診斷[19]。X射線檢查相關(guān)的評價標(biāo)準(zhǔn)是：Kellgren-Lawrence（K-L）分級[20]。CT檢查可以顯示關(guān)節(jié)軟骨下骨的細(xì)微骨質(zhì)變化，對關(guān)節(jié)周圍骨贅脫落形成的游離體，也能清楚顯示出其不同層面上的圖像，因此對于骨贅和軟骨下囊腫的檢測更為敏感[21]。MRI的組織分辨率較高，可以提供關(guān)于軟骨大小和結(jié)構(gòu)完整性的信息，可直接顯示關(guān)節(jié)軟骨的損傷和厚度的改變，此外MRI也可以提供半月板和前交叉韌帶損傷等OA的誘發(fā)因素，適用于OA的早期診斷，對于MRI檢查的評價標(biāo)準(zhǔn)有Recht和Outbridge分級等[22]。超聲檢查可以評估關(guān)節(jié)滲出和炎癥情況，但是對較深關(guān)節(jié)的診斷不如MRI[23]。關(guān)節(jié)鏡檢查是在患者麻醉后，在皮膚做一微小切口，以關(guān)節(jié)鏡深入關(guān)節(jié)腔，外接顯示設(shè)備，直接對關(guān)節(jié)軟骨和半月板等組織進行觀察，確定滑膜炎的位置，且可以通過連接的刨削系統(tǒng)進行關(guān)節(jié)清理術(shù)，去除游離體、切除撕裂的半月板、修整骨面等，該法可兼顧診療，同時也是對關(guān)節(jié)受損評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[24]。

臨床上，一旦出現(xiàn)OA影像學(xué)特征，往往意味著已發(fā)生不可逆的軟骨損傷，生物標(biāo)志物可作為OA早期診斷及病情預(yù)測的指標(biāo)，OA的生物標(biāo)志物主要包含關(guān)節(jié)代謝相關(guān)細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)成分以及炎癥因子等，可在血液、尿液和關(guān)節(jié)液中檢測得到，其中軟骨寡聚基質(zhì)蛋白、透明質(zhì)酸、蛋白多糖、基質(zhì)金屬蛋白酶、Ⅱ型膠原羧基端肽（C-telopeptide of type II collagen，CTX-II）、IL-6以及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）等是目前常用指標(biāo)[25]。雖然生物標(biāo)志物可作為OA早期診斷依據(jù)，但是其靈敏性和特異性均較差[26]。以上幾種方式各有利弊，因此需要不同方式結(jié)合起來，為OA的診斷提供全面可靠的信息，為制定OA的治療方案提供科學(xué)的參考依據(jù)。

目前尚無完全治愈OA的方法，對于早期OA，治療的重點是減輕癥狀：減少疼痛和僵硬；而對于晚期OA，治療重點則在于維持身體機能。OA治療方法可大致分為改變生活方式、物理治療、藥物治療、關(guān)節(jié)內(nèi)治療和外科手術(shù)。國際軟骨再生與關(guān)節(jié)保護協(xié)會（International Cartilage Regeneration&Joint Preservation Society，ICRS）提出，運動是治療OA最有效的方法。運動可以減輕關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，同時對心臟功能也有益。此外，減肥也是改善OA重要方法之一。物理療法包括電療、熱療和針灸等，藥物治療所用的藥物包括鎮(zhèn)痛、抗炎和軟骨保護類藥物，然而此療法也只能緩解癥狀、減輕疼痛以及抑制炎癥發(fā)展過程，無法阻止OA的發(fā)展。關(guān)節(jié)腔注射療法是臨床上常用的侵入性治療方法，注射藥物主要有糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉、富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白7（bone morphogenetic protein 7，BMP-7）和干細(xì)胞等。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、微骨折、異體/自體軟骨移植以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療OA主流手術(shù)，但手術(shù)是有創(chuàng)的且伴隨一定的風(fēng)險，因此手術(shù)只適用于關(guān)節(jié)已有嚴(yán)重退行性改變、關(guān)節(jié)間隙變窄或消失、嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量的患者，并不適用于早期OA的治療[27]。

2 脂肪來源基質(zhì)血管組分

脂肪來源基質(zhì)血管組分（SVF）是脂肪組織經(jīng)膠原酶消化、離心、洗滌、過濾除去成熟脂肪細(xì)胞所得到的一種多細(xì)胞組分。臨床上，脂肪組織可以由腹部、腹股溝、前臂和臀部等部位經(jīng)抽脂術(shù)獲得，目前SVF提取的方法主要有酶消化法、機械分離法，其中，酶消化法所獲細(xì)胞產(chǎn)量高于機械法，因而更受到研究者們的青睞[28-30]，但酶消化法的最終產(chǎn)物中可能殘留未完全洗滌干凈的外源膠原酶，因此在使用中受到嚴(yán)格的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。通過細(xì)胞標(biāo)志物如分化抗原（cluster of differentiation，CD）可以對SVF的細(xì)胞成分進行鑒別，Bourin等[31]在國際脂肪聯(lián)合會（International Federation for Adipose Therapeutics and Science，IFATS）和國際細(xì)胞治療協(xié)會（International Society for Cellular Therapy，ISCT）的聯(lián)合聲明中指出，SVF細(xì)胞群中含有間充質(zhì)干細(xì)胞（adipose-derived stem cells，ADSC）、造血干（祖）細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）、內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞等，并建議以CD45-/CD235a-/CD31-/CD34+作為鑒定SVF細(xì)胞的標(biāo)志物組合。ADSC是SVF中較為重要的細(xì)胞之一，占SVF細(xì)胞群1% ~ 10%[32]，ADSC賦予了SVF干性特征，其他的細(xì)胞在分泌活性細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)機體免疫方面也具有一定積極作用。SVF在組織再生、血管重建和抗炎等方面均顯示出優(yōu)異的治療價值，使其在臨床中得到廣泛的應(yīng)用。在臨床研究數(shù)據(jù)庫（www.ClinicalTrials.gov）中以“基質(zhì)血管組分”為關(guān)鍵詞進行搜索，除去已被撤回的研究外，可得到SVF治療相關(guān)的臨床試驗研究的現(xiàn)狀（見表1）。

表1 脂肪來源基質(zhì)血管組分臨床試驗現(xiàn)狀Table 1 Current status of SVF clinical trials

3 SVF治療OA的臨床研究概述

臨床上對于OA的藥物治療通常治標(biāo)不治本，僅能減輕疼痛和部分癥狀，無法修復(fù)或抑制軟骨和其他關(guān)節(jié)組織的損傷，因此不能從根本上解決軟骨退變的問題，也不能阻斷早期OA的發(fā)展。目前可修復(fù)軟骨損傷的治療方法包括手術(shù)治療中的微骨折、異體/自體軟骨細(xì)胞移植和關(guān)節(jié)腔注射療法中的干細(xì)胞治療等，以上手術(shù)治療技術(shù)對OA的長期治療效果有限[33]，且手術(shù)治療作為中晚期OA患者的治療方式，存在很多弊端和風(fēng)險，因此干細(xì)胞療法獲得了更多的關(guān)注和使用。ADSC來源于中胚層，可分化為脂肪細(xì)胞、成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞等多種中胚層細(xì)胞[34]，這種分化潛能使其成為治療OA的選擇。臍帶、骨髓、脂肪等都有ADSC，與其他來源組織相比，脂肪組織含量豐富，獲取簡單（通過抽脂手術(shù)即可獲?。?，干細(xì)胞含量較高[35]，此外脂肪組織來源的細(xì)胞具有更高的遺傳穩(wěn)定性、增殖和分化能力、更低的衰老率以及更長的端粒長度[36]，因此脂肪來源ADSC是治療OA的最佳選擇。ADSC可由SVF經(jīng)體外培養(yǎng)貼壁后擴增獲得，但由于繁瑣的體外擴增步驟，給ADSC的應(yīng)用帶來了一定的污染風(fēng)險和時間經(jīng)濟成本，因此研究者們的眼光逐漸轉(zhuǎn)移到不需培養(yǎng)的SVF上，SVF中豐富的細(xì)胞成分不僅可以分化為軟骨細(xì)胞幫助組織修復(fù)，還可以分泌活性細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)機體免疫發(fā)揮抗炎作用等，因此更受到臨床研究者們的青睞。

本文在數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、Cochrane Library以及Google Scholar中以“stromal vascular fraction”和“osteoarthritis”為關(guān)鍵詞進行檢索，去除重復(fù)以及非英文撰寫的文獻，以于2016—2020年發(fā)表的SVF治療OA的臨床試驗研究為篩選條件，最終得到24篇文獻，現(xiàn)總結(jié)如下（見表2）。

續(xù)表2

Yokota等[54]將80例患者根據(jù)生理特征和臨床表現(xiàn)平衡分為2組（ADSC組，42位患者：關(guān)節(jié)內(nèi)注射培養(yǎng)后的1.275h107個ADSC；SVF組，38例患者：關(guān)節(jié)內(nèi)注射未經(jīng)培養(yǎng)的5 mL SVF制劑），并回顧性地比較了2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)治療后的臨床結(jié)果，結(jié)果表明2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，且2組的KOOS、VAS評分都出現(xiàn)了明顯的改善，ADSC組的改善出現(xiàn)得更早，改善幅度也更大，但在隨訪6個月后，2組各評分的差異沒有顯著性。研究者對ADSC組的患者抽取了20 mL脂肪，最終培養(yǎng)獲得了1.275h107個ADSC ；SVF組（雙膝）患者抽取了大于200 mL脂肪，但未對提取到的SVF細(xì)胞進行計數(shù)，而將最終5 mL SVF產(chǎn)物全部注射，因此該研究在2種細(xì)胞數(shù)量及細(xì)胞質(zhì)量上未做到統(tǒng)一，隨訪時間也較短，僅為6個月，因此臨床結(jié)果存在一定的局限性。

HA是一種分布于細(xì)胞間質(zhì)中的天然非硫酸化粘多糖，主要分布于關(guān)節(jié)軟骨、滑液、皮膚和房水中，具有黏彈性、潤滑性、生物相容性、可降解性及抗炎活性等，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA可有效改善OA的癥狀并減慢OA的進程[61]，但不能逆轉(zhuǎn)或修復(fù)變性軟骨或骨骼[62]。在Hong等[56]的雙盲隨機自我對照研究中，對16例雙側(cè)癥狀性膝OA患者進行隨機一側(cè)關(guān)節(jié)腔注射4 mL（40 mg）HA，另一側(cè)關(guān)節(jié)腔注射4 mL SVF（平均細(xì)胞數(shù)7.45h106· mL-1，平均細(xì)胞存活率70.25%），結(jié)果表明，在12個月的隨訪中2組患者均未觀察到嚴(yán)重不良事件。與基線相比，SVF治療組的平均VAS、WOMAC評分和ROM均有明顯改善；而對照組的各評分沒有顯著性變化?；贛RI的全關(guān)節(jié)和軟骨修復(fù)磁共振成像評分（即WORMS和MOCART）顯示，SVF治療組的關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)較HA組有顯著改善。該研究說明，SVF治療OA是安全有效的，且治療效果遠(yuǎn)比HA的治療效果好，但是依舊存在隨訪時間短、參與研究的患者少以及存在一側(cè)給予SVF治療是否會影響對側(cè)膝蓋的不確定等局限性。

在表2中，大部分研究對象為膝關(guān)節(jié)OA，且約半數(shù)的臨床研究是無對照且無聯(lián)用的只采取SVF治療OA，均無感染、急性疼痛、癌癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)報道，由此表明SVF治療是安全的，多數(shù)研究所用的脂肪取自于腹部、臀部及大腿外側(cè)，脂肪體積（單膝）為60 ~ 215 mL不等，細(xì)胞數(shù)2h106~ 3h107不等，每個關(guān)節(jié)腔最終注射的SVF制劑體積為2.5 ~ 5 mL不等。雖然目前在患者OA發(fā)病程度與所用脂肪體積、SVF細(xì)胞數(shù)、細(xì)胞存活率和細(xì)胞活性上未能保持統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)有的研究均顯示出良好的治療效果：包括VAS、WOMAC、ROM、MRI、KOOS和Lysholm等評分有所改善，患者的疼痛減輕，癥狀緩解，關(guān)節(jié)功能獲得一定的改善等[39-40,45-53,58-60]。目前臨床上用SVF治療OA的步驟如圖1所示。

圖1 提取SVF治療OA的步驟Figure 1 Procedures for isolating SVF to treat OA

值得一提的是，Garza等[58]研究高（3h107）、低（1.5h107）SVF劑量組以及安慰劑組（無SVF的HA）的OA患者最終的治療效果，結(jié)果表明各組患者在治療后6個月的WOMAC評分與基線相比均出現(xiàn)不同程度的降低，與安慰劑組相比，高劑量和低劑量組的WOMAC評分具有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異，且此改善程度是劑量依賴性的。此外，SVF對于OA的治療效果可以維持1年，而安慰劑組在1年后已無治療效果。Michalek等[44]使用了2種不同分離裝置：Cellthera KitⅠ、Cellthera KitⅡ，前者利用膠原酶消化法獲得SVF，后者使用機械法獲得SVF。預(yù)實驗表明，前者所得細(xì)胞產(chǎn)量比后者高3.4倍，隨后使用該2種方法提取的SVF隨機對1 128例OA患者進行治療，結(jié)果表明KitⅠ和KitⅡ所得SVF平均產(chǎn)量分別約為1.63h106和0.39h106/mL-1脂肪組織，細(xì)胞存活率分別約為87.4%和95.8%。最終治療效果以KOOS/HOOS評價，結(jié)果表明2種提取方式所得SVF對于OA患者均有治療效果，且兩者無顯著性差異。因此，采取何種方式提取SVF可由研究者根據(jù)具體情況進行選擇。在對1例來自澳大利亞的27歲女性O(shè)A患者進行SVF治療時，Bright等[48]發(fā)現(xiàn)該患者不僅OA癥狀緩解、疼痛減輕，而且其強直性脊柱炎、抑郁癥、焦慮癥和疲勞癥等合并癥也出現(xiàn)了明顯的改善。因此，SVF可能不僅在OA的治療中有重要的意義，在其他炎癥、精神等疾病中也有潛在的治療價值。這不僅給SVF的應(yīng)用拓寬了道路，也給我們對于SVF的應(yīng)用研究開拓了視野。

活化的血小板能釋放多種生長因子，例如血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF）、成纖維細(xì)胞生長因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）和各種IL等，這些生長因子能夠調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)，刺激軟骨細(xì)胞增殖分化，促進軟骨組織損傷修復(fù)以及調(diào)節(jié)內(nèi)源性HA的合成，從而具有保護軟骨并潤滑關(guān)節(jié)的作用，還可以促進和增強干細(xì)胞的修復(fù)功能[63]。Bansal等[43]研究了使用PRP與SVF聯(lián)用治療OA患者，發(fā)現(xiàn)10例患者的WOMAC和6MWD評分均得到了顯著的改善，MRI檢測結(jié)果顯示6例患者軟骨厚度增加了至少0.2 mm，2例患者沒有改變，2例患者降低了至少0.2 mm。總體而言，所有患者都對治療結(jié)果滿意，沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。此外，有研究表明，與單獨使用PRP的患者相比，使用PRP+SVF聯(lián)合治療的患者可以獲得更好的治療效果[64]，但是PRP也有其制備工藝較SVF簡單、創(chuàng)口更小等優(yōu)點，因此其常作為SVF治療的佐劑。在Mayoly等[55]的研究中，對3例手腕OA患者進行PRP+SVF聯(lián)合治療，12個月的隨訪結(jié)果表明，疼痛指數(shù)（VAS）降低了至少50%。Pak等[37]在SVF+PRP的基礎(chǔ)上，又聯(lián)用了HA，在2016年治療了3例膝關(guān)節(jié)OA患者，在2017年治療了1例髖關(guān)節(jié)OA患者[42]，均顯示出良好的治療效果，患者疼痛減輕，MRI顯示軟骨出現(xiàn)了修復(fù)，關(guān)節(jié)運動范圍和關(guān)節(jié)功能都出現(xiàn)了明顯的改善，但以上4個研究均存在一定的局限性：沒有設(shè)置對照組以及參與研究的樣本量均較少。AM是在關(guān)節(jié)鏡下，于軟骨缺損部位垂直方向使用微骨折椎的椎尖進行鉆孔，使得骨髓和血液滲出，在缺損處凝結(jié)血塊，因此骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可駐留在軟骨損傷處，修復(fù)損傷軟骨，微骨折技術(shù)是臨床常用的治療OA的手術(shù)方法之一，可短期獲得良好的治療效果，但其遠(yuǎn)期效果不理想[65]。Tran等[57]將SVF與微骨折聯(lián)用治療OA并將單獨使用微骨折的OA患者作為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，聯(lián)用治療組的VAS、WOMAC、Lysholm和OS評分的改善更加顯著，治療效果更好。Nguyen等[41]在SVF+AM的基礎(chǔ)上又聯(lián)用了PRP，對照組為AM組，結(jié)果表明，聯(lián)用組的治療效果也顯著優(yōu)于對照組，在隨訪18個月時，這種治療效果依舊可以維持。與接受關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素相比，接受關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA的OA患者的癥狀得到了更顯著的緩解[66]；而PRP對OA的治療作用也較HA更有效[67]；亦有研究表明，SVF的治療效果也較PRP[64]和HA[56]更為優(yōu)異，但是缺乏單獨的SVF與其他多種治療手段的臨床水平比較研究，因此SVF可能是目前最值得被選擇的治療方式之一。

4 基質(zhì)血管組分治療骨關(guān)節(jié)炎的機制

當(dāng)機體產(chǎn)生損傷時，受損部位可以產(chǎn)生信號分子，從而激活干細(xì)胞的“歸巢”作用，使得干細(xì)胞遷移至損傷位置發(fā)揮修復(fù)組織的作用[68]。但是軟骨組織無血管分布，即使是骨髓中的ADSC也難以遷移至損傷處，因此需要外源注入干細(xì)胞。在OA患者的關(guān)節(jié)腔注射SVF，其中的ADSC可以通過多種趨化因子受體如趨化因子受體4（chemokine receptor 4，CXCR4）、整合素、選擇素以及血管細(xì)胞黏附分子-1等相互作用從而遷移至受損處[69]。雖然ADSC在體外能誘導(dǎo)分化為軟骨細(xì)胞，但在OA治療的過程中卻沒有足夠的證據(jù)證明ADSC在體內(nèi)可自身分化為軟骨細(xì)胞來修復(fù)損傷的軟骨組織。現(xiàn)有的研究表明，ADSC的治療作用的重要機制是ADSC的“營養(yǎng)”作用，其可以分泌生長因子和細(xì)胞因子等，如TGF-β、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP-2、BMP-4、BMP-7）、胰島素樣生長因子1（insulinlike growth factor 1，IGF-1）和FGF-2等，從而具有促進軟骨形成，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、分化、遷移等作用，最終促進軟骨損傷修復(fù)[70]。此外，ADSC還可分泌一氧化氮（NO）、TNF-α和IL等細(xì)胞因子，起到調(diào)節(jié)機體免疫、抗炎的作用[71]。ADSC還可以通過表達抗凋亡蛋白抑制軟骨細(xì)胞凋亡[72]。SVF是一種多細(xì)胞組分，除ADSC外，祖細(xì)胞、周細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞以及多種免疫細(xì)胞等在OA的治療中也發(fā)揮重要作用，如構(gòu)成微環(huán)境、分泌細(xì)胞因子、促進軟骨修復(fù)及調(diào)節(jié)免疫等[54]。Veronesi 等[73]對早期OA綿羊分別用SVF、擴增的ADSC或羊膜上皮干細(xì)胞進行治療，結(jié)果表明各治療方法在楊氏模量、軟骨厚度以及滑膜液中促炎因子的含量方面均有一定的改善作用，其中SVF的治療效果最佳。這說明SVF的復(fù)雜細(xì)胞成分使得其相較ADSC在OA的治療中更具優(yōu)勢。

5 結(jié)語與展望

軟骨一旦發(fā)生病變，將是一個進行性退化過程。目前臨床上尚無完全治愈OA的方法，因此對于早期OA的診療和逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)退化非常重要。越來越多的證據(jù)表明，SVF是一個能有效修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療選擇，但是缺乏長期隨訪的臨床結(jié)果數(shù)據(jù)，此外，SVF治療具有一定的個體差異性，包括提取方法和設(shè)備的不同導(dǎo)致提取的細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量不盡相同，同時不同患者的脂肪量和最終細(xì)胞獲得量也不盡相同，甚至不同的研究中最終治療OA的SVF細(xì)胞數(shù)目相差10倍之多，因此使用SVF治療OA需要制定更加詳細(xì)全面的治療操作標(biāo)準(zhǔn)。

令人鼓舞的是SVF治療具有很高的安全性。所有接受SVF治療的OA患者沒有出現(xiàn)感染、急性疼痛、癌癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，雖然偶見關(guān)節(jié)積液、腫脹，抽脂部位疼痛或者淤血瘙癢等輕微反應(yīng)，但經(jīng)簡單護理即可緩解。臨床上常使用的鎮(zhèn)痛抗炎類藥物，長期使用可能增加氧化應(yīng)激并改變軟骨細(xì)胞的基因表達，甚至促進OA的發(fā)展，而關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物由于需要多次進行關(guān)節(jié)腔注射，不僅影響患者的順應(yīng)性，其導(dǎo)致不良反應(yīng)的風(fēng)險也顯著增加[74]。因此在安全性方面，SVF有其獨特的優(yōu)勢。但是，對于大部分SVF治療OA的臨床研究均具有一定的局限性，例如參與研究的OA患者數(shù)不多且缺乏隨機對照研究等，因此在后續(xù)的研究中需要制定更加全面合理的研究設(shè)計。目前，有些研究者采用了SVF與其他方式（如HA、微骨折、PRP等）聯(lián)用的治療方案，其治療效果顯著優(yōu)于對照組，因此，可以考慮用多種治療手段聯(lián)用，如SVF配合減肥、運動及針灸等物理療法來治療OA，相信在未來也可以獲得更好的治療效果。