寇玉珠，楊朝霞，張愛(ài)華

[1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）護(hù)理學(xué)院，山東泰安 271000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，山東泰安 271000]

目前，我國(guó)冠心病（coronary heart disease, CHD）患者死亡率達(dá)到31.8%[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）為冠心病治療的重要方法之一[2]，但患者術(shù)后仍面臨著20%～30%再狹窄率與支架內(nèi)血栓形成的可能， 易導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3]。 共同決策（shared decision making, SDM）是指醫(yī)務(wù)人員以患者為中心，讓其了解疾病知識(shí)及備選治療方案等專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)建議， 最終根據(jù)個(gè)人價(jià)值觀和偏好等共同做出決策的過(guò)程[4]。 共同決策有助于患者更好地適應(yīng)和應(yīng)對(duì)介入治療，緩解其負(fù)性情緒，改善健康結(jié)局。據(jù)報(bào)道，決策沖突使患者參與共同決策過(guò)程具有挑戰(zhàn)性， 是醫(yī)患共同決策的主要影響因素之一[5]。 當(dāng)患者面臨需要進(jìn)行權(quán)衡的治療方案時(shí)，會(huì)出現(xiàn)猶豫、質(zhì)疑等不確定狀態(tài)，決策沖突就會(huì)產(chǎn)生，影響共同決策的實(shí)施[6]。自我管理行為是一種能夠管理癥狀變化， 使患者配合治療、 并從生理和心理層面適應(yīng)疾病狀態(tài)并且為之調(diào)整的能力[7]。 Kambhampati 等[8]研究顯示，自我管理行為作為影響患者決策沖突的重要因素， 會(huì)直接影響其共同決策參與度。 根據(jù)渥太華決策支持框架， 患者的決策沖突可負(fù)向預(yù)測(cè)其參與共同決策的結(jié)局與質(zhì)量， 而自我管理的介入在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共同決策過(guò)程中發(fā)揮著正向作用， 為其在決策沖突和共同決策參與度間的中介作用提供依據(jù)[9]。 目前，我國(guó)在共同決策方面的研究起步較晚，主要集中在綜述、量表翻譯等方面，且未涉及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者。 本研究旨在調(diào)查經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的決策沖突、 自我管理行為與共同決策參與度的現(xiàn)狀， 分析自我管理行為在決策沖突與共同決策參與度間的中介效應(yīng)， 以期為提供決策支持干預(yù)提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2020 年6—10 月某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科病房的冠心病介入治療術(shù)后患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，初次接受PCI 手術(shù)；（3）能正常交流，病情穩(wěn)定并同意接受調(diào)查者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認(rèn)知功能缺陷或器質(zhì)性精神障礙；（2）病情不穩(wěn)定或急劇惡化者；（3）合并顱腦損傷或重要器官功能障礙。 根據(jù)Kendall 樣本量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，樣本量取研究變量的10～20 倍。 本研究涉及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者人口學(xué)及疾病資料8 項(xiàng)， 各量表資料7 項(xiàng)，分析變量共計(jì)15 項(xiàng)，故樣本量為300 例，考慮20%的失訪率，最終確定樣本量至少360 例，本研究實(shí)際納入500 例。 本研究已獲山東第一醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批（202001125015）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷 自行編制，包括年齡、冠心病病程、性別、學(xué)歷、職業(yè)、個(gè)人平均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、支架個(gè)數(shù)。

1.2.2 共同決策問(wèn)卷患者版 （9-item Shared Decision Making Questionnaire, SDM-Q-9） 由Kriston等[11]于2010 年研制，用于評(píng)估患者在臨床診療過(guò)程中與醫(yī)生共同決策的程度，問(wèn)卷總Cronbach α 系數(shù)為0.938。 羅碧華等[12]于2019 年進(jìn)行翻譯，用于評(píng)估我國(guó)本土患者，問(wèn)卷總Cronbach α 系數(shù)為0.945。 該問(wèn)卷為單維度，包括9 個(gè)條目，均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，從完全不同意～完全同意分別賦值0～5 分。 總分0～45 分， 原作者建議按原始分?jǐn)?shù)×20/9 轉(zhuǎn)換為0～100 分，以便于比較[11]，本研究采取百分制得分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者在臨床診療過(guò)程中共同決策的參與程度越高。 本研究中該問(wèn)卷總Cronbach α 系數(shù)為0.761。

1.2.3 決策沖突量表 （Decisional Conflict Scale,DCS） 由Connor[13]于1995 年編制，用于評(píng)估患者的決策沖突水平，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.810，各維度Cronbach α 系數(shù)為0.780～0.920。李玉[14]于2017年漢化該量表， 并用來(lái)評(píng)估我國(guó)患者參與決策過(guò)程中的決策沖突水平，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.897。該量表包括信息與價(jià)值觀（6 個(gè)條目）、有效決策與支持（8 個(gè)條目）、決策不確定性（2 個(gè)條目），共3 個(gè)維度16 個(gè)條目。 均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，按從是～不是分別賦值0～4 分。 總分0～64 分，得分越高表明患者的決策沖突水平越高； 其中＞25 分為存在決策困境，＞37.5 分為存在決策延遲[13]。 本研究中該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.779， 各維度Cronbach α 系數(shù)為0.603～0.864。

1.2.4 冠心病自我管理行為量表 （Coronary Artery Disease Self-management Scale, CSMS） 由任洪艷等[15]于2009 年編制，用來(lái)調(diào)查我國(guó)冠心病人群的自我管理行為，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.913，各維度Cronbach α 系數(shù)為0.651～0.871。該量表包括日常生活管理（8 個(gè)條目）、疾病醫(yī)學(xué)管理（15 個(gè)條目）、情緒管理（4 個(gè)條目），共3 個(gè)維度27 個(gè)條目。 均采用Likter 5 級(jí)評(píng)分，應(yīng)答選項(xiàng)設(shè)計(jì)（1）條目：遵從戒煙的建議、遵從限鹽的建議、遵從限酒的建議、參與推薦的活動(dòng)和鍛煉、監(jiān)測(cè)心絞痛發(fā)作的情況、定期復(fù)查、定期接種推薦的疫苗采用5 級(jí)定序量化；（2）條目：遵從限脂肪和膽固醇攝入的建議、 合理搭配飲食營(yíng)養(yǎng)采用多項(xiàng)指標(biāo)復(fù)合測(cè)量[16]，再轉(zhuǎn)換為5 級(jí)評(píng)分制；（3）其他條目按從來(lái)不～總是分別賦值1～5 分。 總分27～135 分，原作者建議量表總分及維度得分轉(zhuǎn)化為100 分制評(píng)分：轉(zhuǎn)化分=（實(shí)際粗分-理論最低粗分）/（理論最高粗分-理論最低粗分）×100[15]。本研究采取百分制得分，得分越高表示冠心病患者的自我管理行為越好。本研究中該量表總Cronbach α 系數(shù)為0.882，各維度Cronbach α 系數(shù)為0.820～0.860。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由研究者在受試者初次介入治療術(shù)后7 日內(nèi)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。首先， 研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向受試者解釋研究目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，獲得其知情同意后發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷由受試者本人填寫(xiě)，閱讀困難者由研究者現(xiàn)場(chǎng)閱讀題目及選項(xiàng)并根據(jù)受試者的口頭回答結(jié)果代為填寫(xiě)問(wèn)卷，期間禁止使用任何暗示性言語(yǔ)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷500 份，回收有效問(wèn)卷489 份，有效回收率為97.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 分析數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±S 描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；采用Pearson 相關(guān)分析檢驗(yàn)共同決策參與度、 決策沖突水平與自我管理行為間的關(guān)系；采用AMOS 23.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并采用Bootstrap方法對(duì)中介假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 489 例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者，年齡（60.77±10.85）歲；其中男241 例（49.3%）、女248 例（50.7%）；冠心病病程（4.03±5.88）年，學(xué)歷：小學(xué)及以下221 例（45.2%）、初中149 例（30.5%）、高中57 例（11.6%）、專(zhuān)科及以上62 例（12.7%）；職業(yè)多為農(nóng)民或工人335 例（68.5%）；個(gè)人平均月收入：≤1 000 元237 例（48.5%）、1 001～5 000 元158 例（32.3%）、5 001～10 000 元91 例（18.6%）、＞10 000 元3 例（0.6%）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式多為居民醫(yī)保335 例（68.5%）；放置支架個(gè)數(shù)：0 個(gè)236 例（48.3%），1 個(gè)158 例（32.3%），2 個(gè)65 例（13.3%），≥3 個(gè)30 例（6.1%）。

2.2 本組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共同決策參與度、決策沖突與自我管理行為得分情況 本組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共同決策參與度總分為（63.42±5.21）分，決策沖突總分為（25.86±5.79）分，自我管理行為總分為（52.75±7.13）分。 各維度得分見(jiàn)表1。

表1 本組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共同決策參與度、決策沖突與自我管理行為得分情況（n=489，±S，分）

表1 本組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共同決策參與度、決策沖突與自我管理行為得分情況（n=489，±S，分）

項(xiàng)目共同決策參與度總分決策沖突總分信息與價(jià)值觀有效決策與支持決策不確定性自我管理行為總分日常生活管理疾病醫(yī)學(xué)管理情緒管理?xiàng)l目數(shù)9 16 682 27 8 15 4得分范圍0～100 0～64 0～24 0～32 0～8 0～100 0～100 0～100 0～100得分63.42±5.21 25.86±5.79 10.66±4.04 10.93±3.06 4.45±2.23 52.75±7.13 64.62±12.01 44.97±7.58 58.65±9.18條目均分3.17±0.26 1.62±0.36 1.14±0.43 0.87±0.25 1.42±0.71 1.95±0.26 3.59±0.48 2.76±0.31 3.35±0.37

2.3 本組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共同決策參與度、決策沖突及自我管理行為的相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共同決策參與度與自我管理行為總分呈正相關(guān)（r=0.299，P＜0.01），與決策沖突總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.275，P＜0.01）， 自我管理行為與決策沖突總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.216，P＜0.01）。

2.4 自我管理行為在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者決策沖突與共同決策參與度間的中介效應(yīng) 采用Harman 單因素檢驗(yàn)對(duì)共同決策參與度、自我管理行為與決策沖突的全部測(cè)量項(xiàng)目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析，結(jié)果顯示，共提取出16 個(gè)特征值＞1 的公因子， 第1 個(gè)公因子對(duì)總變量的解釋率為14.08%，低于臨界值40%[17]，表明研究數(shù)據(jù)無(wú)共同方法偏差。

采用AMOS 23.0 以決策沖突總分為自變量、自我管理行為總分為中介變量、 共同決策參與度總分為因變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，見(jiàn)圖1。 運(yùn)用最大結(jié)構(gòu)似然法對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合， 最終模型的擬合數(shù)據(jù)均在可接受范圍內(nèi)[18]：卡方/自由度（normed chisquare，χ2/df）=3.906， 適配度指標(biāo) （goodness-of-fit index，GFI）=0.978； 調(diào)整后適配度指數(shù)（adjusted goodness-of-fit index，AGFI）=0.939， 比較適配指數(shù)（comparative-fit index，CFI）=0.942， 規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)（normed fit index，NFT）=0.925， 漸進(jìn)殘差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）=0.077，模型擬合度良好。 模型顯示：決策沖突對(duì)共同決策參與度 （β=-0.244，P＜0.05） 與自我管理行為（β=-0.800，P＜0.001）起直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用，自我管理行為對(duì)共同決策參與度起直接正向預(yù)測(cè)作用（β=0.270，P＜0.05），自我管理行為在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者決策沖突水平與共同決策參與度之間起部分中介作用，其中介效應(yīng)值為-0.800×0.270=-0.216，總效應(yīng)值為（-0.244）+（-0.216）=-0.460，其中介效應(yīng)占比為（-0.216/-0.460）×100%=46.96%，變量間作用效應(yīng)見(jiàn)表2。

圖1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者自我管理行為在決策沖突與共同決策參與度的中介效應(yīng)

表2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者自我管理行為在決策沖突與共同決策參與度間中介模型的作用效應(yīng)（標(biāo)準(zhǔn)化）

3 討論

3.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共同決策參與度居于中等偏上水平且存在決策困境，自我管理行為居于中等水平 本研究結(jié)果顯示， 本組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共同決策參與度總分（63.89±4.98）分，與量表總分中間值50.00 分相比，處于中等偏上水平，與接受心理保健治療的患者（64.39±4.88）分[19]相似。 本組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者在臨床診療過(guò)程中能夠保持較好的共同決策參與度， 但仍存在可上升空間。究其原因，隨著生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)學(xué)診斷和治療過(guò)程中，醫(yī)生有義務(wù)讓患者了解并參與治療方案的決策[20]，進(jìn)而提高其共同決策參與度。 但經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者通常從發(fā)病到治療方案決策間隔時(shí)間較短，需要承受生理與心理的雙重壓力。 此外，我國(guó)受到以家庭團(tuán)結(jié)為特征的傳統(tǒng)文化影響，家屬易成為共同決策的介入者，是醫(yī)患共同決策的主要影響因素之一，故其共同決策參與度仍存在上升空間。

本組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者決策沖突總分（25.86±5.79）分，根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]，表明本組患者存在決策困境。究其原因，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者在臨床診療的過(guò)程中面臨治療方案的選擇時(shí)， 一方面患者面對(duì)介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后的抗凝治療并未做好心理準(zhǔn)備， 而且不能很好地調(diào)整與適應(yīng)疾病角色，此外，患者選擇不同的治療方案可能面對(duì)未來(lái)不同的后續(xù)手術(shù)或程序[5]，患者在已知的當(dāng)前挑戰(zhàn)與未來(lái)不確定的風(fēng)險(xiǎn)等多種不穩(wěn)定性因素的影響下，往往會(huì)導(dǎo)致其陷入決策困境。

本組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者自我管理行為總分（52.75±7.13）分，與量表總分中間值50.00 分比較，處于中等水平，低于王文秀[21]報(bào)道的（55.58±0.59）分。究其原因，由于隨著全社會(huì)健康管理理念的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)院要求加強(qiáng)對(duì)慢性病健康教育的實(shí)施， 所調(diào)查醫(yī)院對(duì)于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者健康管理教育的措施與途徑相對(duì)健全， 因此患者掌握的自我管理行為知識(shí)較為全面； 但本研究對(duì)象均為慢性病患者，需要長(zhǎng)期配合治療，而患者對(duì)疾病的重視程度不足以及依從性一般， 導(dǎo)致患者自我管理行為落實(shí)不足， 從而導(dǎo)致經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者自我管理行為總分處于中等水平。

3.2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共同決策參與度與自我管理行為、決策沖突的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示， 本組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者共同決策參與度總分與自我管理行為總分呈正相關(guān)（r=0.299，P＜0.01），即自我管理行為越好，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的共同決策參與度越高；與Wang 等[22]研究結(jié)果一致。 究其原因，自我管理行為作為健康管理的促進(jìn)性因子[23]，會(huì)影響個(gè)體的共同決策參與度，擁有更多的疾病自我管理意識(shí)與知識(shí)，有利于促進(jìn)患者積極參與到醫(yī)患共同決策。 共同決策參與度總分與決策沖突總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.275,P＜0.01），即決策沖突水平越低，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的共同決策參與度越高，與Ladin 等[24]研究結(jié)果相似。 究其原因，在共同決策的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員了解患者價(jià)值觀與個(gè)人偏好的情況下， 能夠減少其決策不確定性，即減少?zèng)Q策沖突，有利于醫(yī)患共同決策的實(shí)施。 決策沖突總分與自我管理行為總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.216，P＜0.01），即自我管理行為越好，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的決策沖突越低，與Shegog 等[25]研究結(jié)果一致。究其原因，具有良好的自我管理行為能夠促使經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者積極參與護(hù)理并指導(dǎo)其進(jìn)行治療，從而進(jìn)一步賦予患者參與共同決策的權(quán)力并減少參與過(guò)程中的決策沖突。

3.3 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者自我管理行為在決策沖突與共同決策參與度間的中介作用 本研究結(jié)果顯示， 決策沖突可直接負(fù)向預(yù)測(cè)共同決策參與度（β=-0.244，P＜0.05），也可通過(guò)自我管理行為對(duì)共同決策參與度起間接預(yù)測(cè)作用 （β=-0.216，P＜0.001），其中介效應(yīng)占比為46.96%。究其原因，（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者面對(duì)生理、社會(huì)功能和個(gè)人角色的改變出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，增加了其對(duì)疾病的不確定性，減少其對(duì)疾病信息的了解與掌握，導(dǎo)致出現(xiàn)決策沖突，不利于患者參與共同決策過(guò)程[26-27]。因而決策沖突越低的患者展現(xiàn)出更強(qiáng)的參與性與主動(dòng)性，對(duì)共同決策有更好的感知。 （2）自我管理行為在決策沖突和共同決策參與度之間起部分中介作用。自我管理行為對(duì)共同決策參與度有直接正向預(yù)測(cè)作用，還可以作為決策沖突影響共同決策參與度的中介變量，換言之，決策沖突對(duì)共同決策參與度所起的預(yù)測(cè)作用包括了自我管理行為的調(diào)節(jié)作用。 決策沖突低的患者，可能擁有高水平的自我管理行為，能夠表現(xiàn)出較好的依從性與有較為靈活的心理社會(huì)調(diào)節(jié)方式，因而更有利于患者改變固有思維， 建立正確的健康信念與行為，能較好適應(yīng)并參與醫(yī)患共同決策[28-29]。

因此，共同決策是一個(gè)復(fù)雜的多維過(guò)程，醫(yī)務(wù)工作人員需要靈活地尋找個(gè)性化方式促進(jìn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者參與共同決策過(guò)程。 建議鼓勵(lì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者表達(dá)自己的意見(jiàn)和價(jià)值觀，積極通過(guò)電話(huà)、 微信平臺(tái)等信息化手段完成深入隨訪， 減少患者在面對(duì)需在藥物治療與介入治療等方案抉擇時(shí)的決策沖突； 重視自我管理行為對(duì)提高共同決策參與度所起的間接作用， 采取適當(dāng)干預(yù)措施與健康教育方法，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流、轉(zhuǎn)移注意力等方式調(diào)整心態(tài)，改善其不良情緒，從而使經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者獲得更準(zhǔn)確的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)感知，更加自信地做出臨床決策， 以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患對(duì)于冠心病治療方案共同決策的目標(biāo)。

4 本研究的局限性

本研究采取便利抽樣法，研究對(duì)象局限于某一地區(qū)，缺乏研究樣本的代表性，且未提出具體的干預(yù)方案與決策輔助工具。 今后研究中，可嘗試擴(kuò)大患者的種類(lèi)和范圍、設(shè)計(jì)患者的決策輔助工具，并制定干預(yù)方案，提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的共同決策參與度，改善健康結(jié)局。