徐慧文，呂桐，祝娉婷，張瑜，陳杰，謝萍，李欣,4，焦劍慧,4

（1.揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇揚(yáng)州 225000；2.揚(yáng)州市中醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225000 3.蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225000；4.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225000）

2015—2017 年我國(guó)成人糖尿病患病率為11.2%，其中2 型糖尿病占糖尿病人群的90%以上[1]。 2 型糖尿病具有病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多和病情復(fù)雜等特點(diǎn)，需要患者長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥、嚴(yán)格控制飲食、規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，給患者造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。糖尿病痛苦（diabetes distress，DD）是指患者對(duì)于糖尿病相關(guān)的自我管理、疾病支持、 情感負(fù)擔(dān)以及能否獲得高質(zhì)量治療等擔(dān)憂而產(chǎn)生的一系列消極情緒反應(yīng)[2]。 糖尿病痛苦會(huì)導(dǎo)致患者治療依從性降低，血糖控制不佳，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)加大，從而加劇病情惡化[3]。 自我表露（self-disclosure）指?jìng)€(gè)體向他人表露自己經(jīng)歷、思想和感受等信息[4]。 自我表露能夠激發(fā)個(gè)體積極的自我感知，增加其情緒調(diào)節(jié)能力，使其在應(yīng)激事件中發(fā)現(xiàn)正面意義，對(duì)維護(hù)個(gè)體的心理健康具有重要作用。Porter 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)淖晕冶砺队兄诨颊攉@得各方面的支持資源，增加與親友的親密關(guān)系，提高社會(huì)支持。 社會(huì)支持（social support）指?jìng)€(gè)人通過與社會(huì)聯(lián)系（包括親人、朋友、組織等）獲得的物質(zhì)及心理支持[6]。 有研究表明，社會(huì)支持能夠使患者以積極樂觀的心態(tài)去面對(duì)以及處理糖尿病管理中的困難，緩解精神壓力，促進(jìn)積極的心理調(diào)適[7]。Taylor[8]的認(rèn)知適應(yīng)理論認(rèn)為，在應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件的過程中，個(gè)體會(huì)采取相應(yīng)的行為措施重構(gòu)自己對(duì)事件或情境的控制信心， 以此尋求正面的反饋和評(píng)價(jià)進(jìn)行積極的心理調(diào)試。 但是，目前關(guān)于糖尿病患者社會(huì)支持、自我表露與糖尿病痛苦三者之間關(guān)系的研究較少。 本研究通過分析2 型糖尿病患者自我表露、 社會(huì)支持以及糖尿病痛苦現(xiàn)狀， 探討社會(huì)支持在自我表露與糖尿病痛苦間的中介效應(yīng)， 旨在為干預(yù)患者的糖尿病痛苦提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2020 年5—12 月于揚(yáng)州市3 家三級(jí)甲等醫(yī)院 （揚(yáng)州市中醫(yī)院、揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院）內(nèi)分泌科門診就診的2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）糖尿病病程≥1年；（3）意識(shí)清楚，能夠正確理解和表達(dá)信息；（4）同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并嚴(yán)重臟器損傷或惡性腫瘤；（3）患有精神疾病。

樣本量計(jì)算參照橫斷面調(diào)查樣本量計(jì)算公式。取δ=2，α=0.05， 計(jì)算出n=448； 考慮到10%的脫落率，最終確定樣本量為498；本研究實(shí)際調(diào)查了530名2 型糖尿病患者。 本研究獲得揚(yáng)州大學(xué)護(hù)理學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（YZUHL2021011）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行編制，包括性別、年齡、文化程度、病程、治療方式、調(diào)查當(dāng)日早餐前空腹血糖及早餐后2 h 血糖。

1.2.2 痛苦表露指數(shù)量表 （The Distress Disclosure Index, DDI） 源量表由Kahn 等[10]于2001 年設(shè)計(jì)，用于測(cè)量個(gè)體自我表露水平，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.93，2 個(gè)月后的重測(cè)信度為0.80。2009 年李新民[11]將其翻譯及跨文化調(diào)適，用于評(píng)價(jià)大學(xué)生的自我表露水平， 量表Cronbach α 系數(shù)為0.866，1 個(gè)月后的重測(cè)信度為0.780。該量表為單維度，共12 個(gè)條目，均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從非常不同意到非常同意分別賦值為1～5 分。 總分為12～60 分，總分越高表明受試者的自我表露意愿越強(qiáng)。 桑明等[12]將其運(yùn)用于2 型糖尿病患者中， 結(jié)果顯示量表總Cronbach α 系數(shù)為0.823。 該量表在本研究中的Cronbach α 系數(shù)為0.882。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表 （Social Support Rating Scale, SSRS） 由肖水源[13]于1986 年編制，用于測(cè)量個(gè)體社會(huì)支持，總量表及各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.89～0.94。 該量表包括客觀支持（3 個(gè)條目）、主觀支持（4 個(gè)條目）及對(duì)支持的利用度（3 個(gè)條目）3個(gè)維度，共10 個(gè)條目。 量表總分為12～66 分，其中總分12～22 分為社會(huì)支持低水平，23～43 分為社會(huì)支持中等水平，44～66 分為社會(huì)支持高水平[14]。黃子津等[14]將其運(yùn)用于2 型糖尿病患者，總量表的Cronbach α 系數(shù)為0.72。 本研究中該量表總表及各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.828～0.952。

1.2.4 糖尿病痛苦量表 （Diabetes Distress Scale,DDS） 源量表由Polonsky 等[15]于2005 年編制，用于測(cè)量糖尿病患者糖尿病痛苦水平，總量表及各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.88～0.93。 2010 年楊青等[16]將其引入國(guó)內(nèi)， 用于評(píng)價(jià)中國(guó)糖尿病人群的糖尿病痛苦狀況， 總量表及各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.842～0.951，1 周后的重測(cè)信度為0.849。 該量表包含情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦（5 個(gè)條目）、生活規(guī)律相關(guān)痛苦（5 個(gè)條目）、人際關(guān)系相關(guān)痛苦（3 個(gè)條目）及醫(yī)生相關(guān)痛苦（4 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共17 個(gè)條目。均采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，從沒有問題到非常嚴(yán)重的問題分別賦值1～6 分，量表總分為17～102 分，根據(jù)Fisher等[17]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病痛苦所有條目均分＜2.0 分為無(wú)痛苦，＞2.0 分為有痛苦。 本研究中該量表總表及各維度的Cronbach α 系數(shù)為0.841～0.915。

1.3 資料收集方法 采用“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)編制電子問卷 （https://www.wjx.cn/m/85779669.aspx），由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3 名調(diào)查人員于患者門診候診時(shí)向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象發(fā)放電子問卷二維碼，患者掃碼填寫。若患者無(wú)相關(guān)電子設(shè)備，則發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查問卷。在發(fā)放問卷之前，調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象說明此次調(diào)查的目的、 問卷填寫的方法以及注意事項(xiàng)，并遵守保密匿名原則。經(jīng)研究對(duì)象同意后，由其獨(dú)立完成問卷。 對(duì)于視力不佳、文化水平較低等無(wú)法填寫問卷者， 由調(diào)查人員讀出問卷內(nèi)容后根據(jù)研究對(duì)象的口述代為填寫。 為了保證電子問卷填寫完整，題目均設(shè)置為必答題，全部答完后方可提交。共313 名研究對(duì)象填寫電子問卷，最終回收電子問卷313 份，其中有效問卷309 份；共235 名研究對(duì)象填寫紙質(zhì)問卷，紙質(zhì)問卷完成后，當(dāng)場(chǎng)回收，并對(duì)問卷填寫完整性進(jìn)行檢查。 最終回收紙質(zhì)問卷230份，其中有效問卷221 份；總有效回收率為96.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（符合正態(tài)分布）或中位數(shù)、四分位數(shù)（不符合正態(tài)分布）描述。 采用Pearson 相關(guān)分析檢驗(yàn)自我表露、社會(huì)支持與糖尿病痛苦間的相關(guān)性；采用AMOS 23.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，并運(yùn)用Bootstrap方法驗(yàn)證模型。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 530 例2 型糖尿病患者，年齡（51.28±16.17）歲，其中男性378 例（71.3%），女性152 例（28.7%）；文化程度：小學(xué)及小學(xué)以下47 例（8.9%），初中102 例（19.2%），高中或中專187 例（35.3%），本科166 例（31.3%），研究生28 例（5.3%）；糖尿病病程6.00（2.00, 16.00）年；治療方式：僅調(diào)整生活方式81例（15.3%），口服降糖藥289 例（54.5%），注射胰島素42 例（7.9%），口服降糖藥聯(lián)合注射胰島素治療114例（21.5%），胰島素泵治療4 例（0.8%）；早餐前空腹血糖（7.35±3.23）mmol/L，早餐后2 h 血糖（10.43±3.79）mmol/L。

2.2 本組2 型糖尿病患者自我表露、社會(huì)支持及糖尿病痛苦得分情況 本組2 型糖尿病患者的自我表露、社會(huì)支持及糖尿病痛苦總分分別為：（35.96±9.09）分、（38.11±7.67）分、（33.81±6.19）分。 根據(jù)Fisher 等[17]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組2 型糖尿病患者，253 例存在糖尿病痛苦（47.7%）。 量表各維度得分見表1。

表1 本組2 型糖尿病患者自我表露、社會(huì)支持及糖尿病痛苦條目得分情況（n=530,±S，分）

表1 本組2 型糖尿病患者自我表露、社會(huì)支持及糖尿病痛苦條目得分情況（n=530,±S，分）

項(xiàng)目自我表露總分社會(huì)支持總分客觀支持主觀支持對(duì)支持的利用度條目數(shù)12 10 343得分范圍12～60 12～66 1～22 8～32 3～12得分35.96±9.09 38.11±7.67 9.74±3.18 21.11±3.39 7.90±2.03條目均分3.00±0.76 3.81±0.77 3.25±1.06 5.28±0.85 2.63±0.68項(xiàng)目糖尿病痛苦總分生活規(guī)律相關(guān)痛苦情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦人際關(guān)系相關(guān)痛苦醫(yī)生相關(guān)痛苦條目數(shù)17 5534得分范圍17～102 5～30 5～30 3～18 4～24得分33.81±6.19 11.92±2.56 10.79±2.91 4.93±1.26 6.38±1.51條目均分1.98±0.36 2.38±0.51 2.16±0.58 1.64±0.42 1.59±0.38

2.3 本組2 型糖尿病患者自我表露、社會(huì)支持與糖尿病痛苦間的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組2 型糖尿病患者的自我表露總分與社會(huì)支持總分呈正相關(guān)（r=0.489，P＜0.01），與糖尿病痛苦總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.640，P＜0.01），社會(huì)支持總分與糖尿病痛苦總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.559，P＜0.01）。 見表2。

表2 本組2 型糖尿病患者自我表露、社會(huì)支持及糖尿病痛苦的相關(guān)性分析矩陣（n=530，r）

2.4 社會(huì)支持在2 型糖尿病患者自我表露與糖尿病痛苦間的中介作用 將自我表露、社會(huì)支持、糖尿病痛苦的全部測(cè)量項(xiàng)目采用Harman 單因素檢驗(yàn)進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因子分析，結(jié)果提取特征值＞1 的公因子11個(gè)，第1 個(gè)公因子對(duì)總變量的解釋率為21.95%，＜臨界值（40%）[18]，表明本研究數(shù)據(jù)無(wú)共同方法偏差。

以自我表露為自變量，社會(huì)支持為中介變量，糖尿病痛苦為因變量，采用AMOS 23.0 構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，結(jié)果見圖1。 運(yùn)用最大似然法對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合，結(jié)果顯示，卡方與自由度的比（χ2/df）為1.713，P=0.331，規(guī)范擬合指數(shù)（Normed Fit Index,NFI） 為0.943， 相對(duì)擬合指數(shù) （Relative Fit Index,RFI）為0.906，增值擬合指數(shù)（Incremental Fit Index,IFI）為0.976，Tucker Lewis 指數(shù)（Tucker Lewis Index,TLI）為0.959，比較擬合指數(shù)（Comparative Fit Index,CFI）為0.975，近似誤差均方根（Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA）為0.021，所有指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)[19]，表明模型擬合度良好。 模型顯示， 自我表露對(duì)社會(huì)支持和糖尿病痛苦有直接預(yù)測(cè)作用（β=0.648，-0.306；均P＜0.001），社會(huì)支持對(duì)糖尿病痛苦有直接預(yù)測(cè)作用（β=-0.562，P＜0.001）。 社會(huì)支持在自我表露與糖尿病痛苦之間起部分中介作用，其中介效應(yīng)值為0.648×（-0.562）=-0.364，總效應(yīng)值為（-0.306）+（-0.364）=-0.670，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比為54.3%。 變量間的相互效應(yīng)見表3。

表3 社會(huì)支持在2 型糖尿病患者自我表露與糖尿病痛苦間中介模型的作用效應(yīng)

圖1 社會(huì)支持在2 型糖尿病患者自我表露與糖尿病痛苦間的中介效應(yīng)模型（標(biāo)準(zhǔn)化）

3 討論

3.1 本組2 型糖尿病患者的自我表露、社會(huì)支持處于中等水平，47.7%的患者存在糖尿病痛苦 本研究結(jié)果顯示， 本組2 型糖尿病患者的自我表露總分為（35.96±9.09）分，所有條目均分為（3.00±0.76）分，與量表?xiàng)l目賦分中間值3 分比較，處于中等水平；與桑明等[12]研究結(jié)果一致。 究其原因，可能與本研究的研究對(duì)象多為男性[378 例（71.3%）]有關(guān)。 以往研究發(fā)現(xiàn)，男性比女性表露得更少，男性角色要求男人表現(xiàn)出堅(jiān)強(qiáng)、努力、有成就感，不輕易向他人表露自己的內(nèi)心體驗(yàn)[20]。 也可能與中國(guó)人的傳統(tǒng)價(jià)值觀念有關(guān)，他們更傾向于隱藏自己的情感， 不善于表達(dá)內(nèi)心訴求。此外，有些2 型糖尿病患者覺得自己的疾病增加了家庭的負(fù)擔(dān)， 所以不愿意再讓消極的情緒影響他人[7]。

本組2 型糖尿病患者的社會(huì)支持總分為（38.11±7.67）分，參照黃子津等[14]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組患者的社會(huì)支持處于中等水平，與何巧等[21]的研究結(jié)果一致。究其原因，本研究的研究對(duì)象年齡為（51.28±16.17）歲，以中年人為主。 隨著社交媒體的發(fā)展，中年越來越多地利用網(wǎng)絡(luò)獲得社會(huì)支持[7]。但是中年人群因其特有的社會(huì)地位和生活環(huán)境，大多處于在職狀態(tài)，工作比較繁忙，空閑時(shí)間少，參與家庭、團(tuán)體活動(dòng)的機(jī)會(huì)少，另外，子女大多不在身邊，均可能導(dǎo)致本組2型糖尿病患者社會(huì)支持總體處于中等水平。

本組2 型糖尿病患者的糖尿病痛苦總分為（33.81±6.19）分，所有條目均分為（1.98±0.36）分，參照Fisher 等[17]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，47.7%存在糖尿病痛苦；與黃海婷等[22]的研究結(jié)果相近（45.7%）。 究其原因，由于2 型糖尿病目前尚無(wú)法根治， 患者一旦被診斷為2 型糖尿病，需要終身堅(jiān)持嚴(yán)格的自我管理，以控制疾病的發(fā)展，延緩并發(fā)癥；若血糖控制不佳，將會(huì)導(dǎo)致糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生， 給2 型糖尿病患者的身心健康帶來了嚴(yán)重的威脅。長(zhǎng)此以往，患者會(huì)產(chǎn)生糖尿病痛苦。

3.2 本組2 型糖尿病患者的自我表露、社會(huì)支持與糖尿病痛苦呈負(fù)相關(guān)，自我表露與社會(huì)支持呈正相關(guān) Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組2 型糖尿病患者的自我表露總分與糖尿病痛苦總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.640，P＜0.01）， 即2 型糖尿病患者的自我表露水平越高，其糖尿病痛苦水平越低。 究其原因，2 型糖尿病患者在遇到壓力性事件時(shí)， 通過自我表露可以促進(jìn)個(gè)體對(duì)當(dāng)前事件的重新認(rèn)知， 釋放內(nèi)心負(fù)性情緒[23]。 2 型糖尿病患者在向他人傾訴的過程中，傾訴對(duì)象可能會(huì)給出相應(yīng)的意見或安慰， 增加其對(duì)應(yīng)激事件積極的認(rèn)知，從而降低其糖尿病痛苦水平。本組2 型糖尿病患者的社會(huì)支持總分與糖尿病痛苦總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.559，P＜0.01），即2 型糖尿病患者的社會(huì)支持水平越高， 其糖尿病痛苦水平越低；與Young 等[24]的研究結(jié)果一致。 究其原因，社會(huì)支持水平越高的患者，從他人、社會(huì)獲得的行為、情感方面的支持也越多，因而更加有信心做好自我管理，控制好血糖，從而減輕心理壓力，積極應(yīng)對(duì)糖尿病痛苦。本組2 型糖尿病患者的自我表露與社會(huì)支持呈正相關(guān)（r=0.489，P＜0.01），即2 型糖尿病患者的自我表露水平越高，其社會(huì)支持水平越高。 究其原因，自我表露有利于建立親密關(guān)系，獲得更多的朋友，促進(jìn)人際關(guān)系的形成和發(fā)展，從而提高其社會(huì)支持水平[25]，而社會(huì)支持又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)個(gè)體的自我表露。 在向他人表露的過程中，患者把自己的顧慮告知他人，讓他人獲知其需要的支持， 從而提供針對(duì)性的幫助。 同時(shí)， 社會(huì)支持也能夠幫助2 型糖尿病患者克服心理壓力，使其愿意自我表露。

3.3 社會(huì)支持在2 型糖尿病患者自我表露與糖尿病痛苦間的中介作用 本研究結(jié)果顯示， 社會(huì)支持在2 型糖尿病患者自我表露與糖尿病痛苦之間起部分中介作用，即自我表露（β=-0.306，P＜0.01）和社會(huì)支持（β=-0.562，P＜0.01）對(duì)2 型糖尿病患者的糖尿病痛苦具有預(yù)測(cè)作用，另外，自我表露也通過社會(huì)支持對(duì)2 型糖尿病患者的糖尿病痛苦起到間接的預(yù)測(cè)作用（β=-0.364，P＜0.01），中介效應(yīng)值為-0.364，占總效應(yīng)54.3%。 究其原因，（1）善于自我表露的個(gè)體，能夠在向他人表露的過程中重新認(rèn)知目前的經(jīng)歷，減輕心理壓力[23]。 一方面，2 型糖尿病患者在向他人表達(dá)自己內(nèi)心感受時(shí)， 自己也能夠認(rèn)識(shí)到自身目前存在的困難和需求；另一方面，被表露者也能夠給出合理的建議開導(dǎo)2 型糖尿病患者， 使其認(rèn)識(shí)到管理疾病并不是那么困難， 從而降低其心理痛苦水平[12]。（2）自我表露水平較高的2 型糖尿病患者，在人際交往中傾向于主動(dòng)表達(dá)，且能以真誠(chéng)的態(tài)度對(duì)待他人，因而更容易結(jié)交朋友，與他人關(guān)系更加親密[5]，從家人、 朋友或其他團(tuán)體組織獲得的情感支持和行為幫助越多。而社會(huì)支持水平越高的個(gè)體，其自我效能也越高，在面對(duì)糖尿病復(fù)雜的自我管理時(shí)，能夠更加有信心控制血糖，做好疾病自我管理，因此其糖尿病痛苦體驗(yàn)也越少[26]。

建議家庭、 醫(yī)護(hù)人員以及社區(qū)工作者需要為2型糖尿病患者提供自我表露的渠道， 例如開設(shè)微博“樹洞”、組建糖友圈、開展自我表露訓(xùn)練等，提升2型糖尿病患者的社會(huì)支持水平。此外，可針對(duì)糖尿病痛苦開展積極干預(yù)， 例如采取基于自我表露理論的團(tuán)體干預(yù)、正念認(rèn)知療法、基于APP 的遠(yuǎn)程自我管理支持、問題解決療法等，增加2 型糖尿病患者對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、足部護(hù)理等自我管理行為的接納，提升其控制疾病的信心，從而降低其糖尿病痛苦水平。

4 本研究的局限性

本研究尚存在以下不足：（1）抽樣方法上，采用便利抽樣方法， 僅選取了揚(yáng)州地區(qū)3 家醫(yī)院的2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象，研究地區(qū)局限，樣本的代表性可能會(huì)受到一定限制；（2）研究方法上，采用橫斷面問卷調(diào)查， 患者在填寫問卷時(shí)可能存在自我報(bào)告偏倚；（3）缺乏訪談和個(gè)案研究結(jié)果。 未來可采用多階段隨機(jī)抽樣方法開展多個(gè)地區(qū)的研究， 擴(kuò)大樣本量，并開展相關(guān)患者的質(zhì)性研究，以驗(yàn)證和推廣本研究結(jié)果。