閔羽亮 徐凡 蔡建輝

（江西省南昌縣人民醫(yī)院 南昌330200）

硬膜下血腫是顱內(nèi)出血后血液凝聚于硬腦膜下腔而引發(fā)的疾病，以慢性硬膜下血腫（Chronic Subdural Haematoma,CSDH）最為常見，發(fā)生率占所有硬膜下血腫的25%，且大部分患者存在顱腦創(chuàng)傷史，視力模糊、頭痛、記憶力減退等是其主要臨床表現(xiàn)[1~2]。因CSDH發(fā)病時缺乏典型的臨床表現(xiàn)，極易誤診及漏診，從而延誤最佳治療時機。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療對治療硬膜下血腫意義重大。手術(shù)是治療CSDH的有效手段，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)因創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長等因素易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，風(fēng)險較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，鉆孔引流術(shù)（Burr-Hole Irrigation and Drainage,BHID）與微創(chuàng)術(shù)在臨床上的應(yīng)用大大改善了手術(shù)效果，受到廣大患者的青睞[3]。基于此，本研究采用BHID與微創(chuàng)術(shù)治療CSDH，旨在比較其臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月~2020年1月我院收治的CSDH患者84例，按隨機數(shù)字表法分為BHID組和穿刺引流術(shù)組各42例。BHID組男27例，女15例；年齡47~69歲，平均年齡（58.82±3.93）歲；創(chuàng)傷至就診時間4~6周，平均就診時間為（5.02±0.46）周；血腫量60~170 ml，平均血腫量（114.28±32.49）ml；單側(cè)血腫25例，雙側(cè)血腫17例；跌倒摔傷15例，交通事故傷19例，其他8例。穿刺引流術(shù)組男25例，女17例；年齡45~70歲，平均年齡（58.79±3.76）歲；創(chuàng)傷至就診時間4~7周，平均就診時間為（5.14±0.40）周；血腫量60~168 ml，平均血腫量（113.97±30.87）ml；單側(cè)血腫24例，雙側(cè)血腫18例；跌倒摔傷17例，交通事故傷16例，其他9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 符合《神經(jīng)外科學(xué)》[4]中CSDH診斷標準，患者有或無頭部外傷史，伴有頭痛、頭暈等癥狀；對側(cè)肢體肌力減弱；雙側(cè)表現(xiàn)為四肢無力；傷后3周以上出現(xiàn)記憶力減退、不同程度意識障礙及精神障礙；經(jīng)顱腦CT或MRI檢查診斷為慢性硬膜下血腫；小腦幕上慢性硬膜下血腫，血腫量＞30 ml，最大層面血腫厚度＞5 mm。

1.3 入組標準 納入標準：符合上述CSDH診斷標準；均接受手術(shù)治療；年齡45~70歲；性別不限；血小板計數(shù)及凝血指標均無異常；無其他出血性疾?。豢ㄊ显u分＞40分；病歷資料完整；簽署知情同意書。排除標準：既往存在開顱手術(shù)史；年齡＜45歲，或＞70歲；伴有高血壓、糖尿病等嚴重基礎(chǔ)性疾?。挥惺中g(shù)禁忌證；有凝血功能障礙；患肝、腎等原發(fā)性疾病；其他器官功能衰竭；患有惡性顱內(nèi)腫瘤。

1.4 治療方法BHID組行BHID，采用氣管插管全身麻醉，將鉆孔點設(shè)置于血腫最厚處，消毒鋪巾后作一長度為3 cm的手術(shù)切口，切開頭皮組織，牽開肌肉，對顱骨骨膜進行剝離，使用顱骨鉆鉆至硬腦膜處，用骨蠟對骨孔處進行止血，應(yīng)用雙極電凝對硬腦膜血管進行止血，待完全止血后采用十字切開硬腦膜，放置引流管，用0.9%氯化鈉溶液大量反復(fù)沖洗，直至沖洗液呈清亮后拔除低位引流管，縫合頭皮組織，保持高位引流管持續(xù)自然引流。穿刺引流術(shù)組行微創(chuàng)術(shù)治療，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確血腫位置及大小，制定詳細的穿刺方案。術(shù)中保持平臥位，局部浸潤麻醉，選擇最佳穿刺點穿透進入血腫腔，連接側(cè)管，依據(jù)血腫量引流血腫液后，行夾閉操作，連接并調(diào)整無菌引流袋裝置，保持自然引流。術(shù)后1 d復(fù)查頭顱CT，若引流不徹底，則給予3萬單位尿激酶與2~5 ml 0.9%氯化鈉注射液注入血腫腔，引流2~4 h后將其夾閉后再開放引流，1~2次/d，當引流液呈淡黃色，且頭顱CT檢查提示血腫腔基本閉合，引流量＜10 ml/d時，方可將微創(chuàng)穿刺針拔除。

1.5 觀察指標（1）臨床療效。療效評定標準：患者生活可自理，無神經(jīng)系統(tǒng)障礙，血腫清除率100%為痊愈；各癥狀及體征消失，生活自理，存在輕微的神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肌力及記憶力減退，CT顯示血腫清除率＞90%為顯效；患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，伴有神經(jīng)系統(tǒng)障礙，記憶力及肌力下降，CT顯示血腫清除率＞75%為有效；不符合上述標準為無效[5]?？傆行?痊愈+顯效+有效。（2）圍術(shù)期指標。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時間。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況,包括血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 穿刺引流術(shù)組治療總有效率高于BHID組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期指標水平比較 穿刺引流術(shù)組手術(shù)時間及住院時間均短于BHID組，術(shù)中出血量少于BHID組，血腫清除率高于BHID組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標水平比較（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標水平比較（±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 穿刺引流術(shù)組出現(xiàn)血腫復(fù)發(fā)1例，發(fā)生率為2.38%（1/42）；BHID組出現(xiàn)顱內(nèi)感染伴腦脊液漏3例，血腫復(fù)發(fā)4例，發(fā)生率為16.67%（7/42）。穿刺引流術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低少于BHID組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.454，P=0.026）。

3 討論

現(xiàn)階段，臨床對于CSDH發(fā)病機制無明確定義，認為可能與血腫外膜血管形成及出血間存在密切聯(lián)系。該病癥多發(fā)于中老年群體，隨著血腫體積的不斷擴大，顱內(nèi)壓力明顯升高、加劇腦萎縮及凝血功能障礙等，若不及時干預(yù)，可導(dǎo)致殘疾甚至死亡，對患者生命安全造成威脅。因此，尋求一種操作簡單、安全性高的治療方法尤為重要。

BHID是臨床治療慢性硬膜下血腫的常用方法，具有操作簡單的優(yōu)勢，但術(shù)后并發(fā)癥較多，一旦血腫清除不徹底將導(dǎo)致再次出血，加之術(shù)中留置的引流管會增加顱內(nèi)感染概率，尤其是分隔型CSDH患者，在臨床治療中需行多次引流術(shù)，嚴重者需行開顱手術(shù)治療，致殘及致死率較大[6]。本研究結(jié)果顯示，相比于BHID組，穿刺引流術(shù)組治療總有效率高，手術(shù)時間及住院時間短，血腫清除率高，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少，表明微創(chuàng)術(shù)在CSDH治療中療效確切，安全性高，利于促進術(shù)后恢復(fù)。分析其原因可知，微創(chuàng)術(shù)在慢性硬膜下血腫的治療中采用微創(chuàng)、簡單的方式引流血腫，具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢，大大縮短了患者手術(shù)時間，減少了腦組織暴露面積，利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升血腫清除率，并可促進術(shù)后腦組織各功能的恢復(fù)，從而縮短住院時間[7]。另微創(chuàng)術(shù)中采用多次大量清除血腫的方式能夠有效阻止顱內(nèi)再次出血及纖溶過度，有助于降低血腫的復(fù)發(fā)率，加之微創(chuàng)針與引流管間密閉性較好，術(shù)中保證了穿刺針與頭皮間貼合緊密，不受外界細菌感染，利于縮短住院時間[8]。

綜上所述，采用微創(chuàng)術(shù)治療CSDH優(yōu)勢明顯，具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢，有效提高了血腫清除率，縮短了手術(shù)時間，利于降低術(shù)后感染，促進術(shù)后恢復(fù)。