武永廣

（泰安市立醫(yī)院心胸外科 山東泰安 271000）

重癥肌無(wú)力（MG）是一種常見(jiàn)的獲得性自身免疫性疾病，目前，胸腺切除（Tx）仍是治療MG 的主要手段。以往Tx手術(shù)主要采取經(jīng)胸骨縱劈入路，進(jìn)行胸腺切除及周?chē)緮U(kuò)大清掃，但由于該入路創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在胸腺外科領(lǐng)域也得到應(yīng)用。有報(bào)道指出，經(jīng)電視胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除（VATET）具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、切口美觀(guān)度高、疼痛程度輕等特點(diǎn)，且其療效與開(kāi)胸術(shù)式相當(dāng)[1]。但在MG 治療中，以往主要采取3 個(gè)經(jīng)肋間切口，即三孔法胸腔鏡（VATS），部分患者術(shù)后疼痛較為明顯，且由于采取了腋下切口，可能造成血管神經(jīng)損傷。因此，有學(xué)者建議，省略腋下切口，僅保留鎖骨中線(xiàn)、腋前線(xiàn)切口，即單操作孔VATS[2]。為探索其應(yīng)用價(jià)值，本文將對(duì)MG 患者分別應(yīng)用三孔法、單操作孔VATS，并對(duì)比其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月～2020 年11 月，在我院治療的82 例MG 患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)肌無(wú)力癥狀評(píng)估、肌電圖、新斯的明試驗(yàn)等，確診為MG；（2）術(shù)前胸部CT、MRI 檢查，疑似存在胸腺瘤，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或重要臟器侵犯；（3）可耐受手術(shù)治療，擬行VATET；（4）患者對(duì)本次研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有胸部外傷史、手術(shù)史、胸腔感染病史等患者；（2）腫瘤直徑＞5 cm 患者；（3）重要臟器侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者等。采取隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為兩組。觀(guān)察組41 例，男：女為22：19 例，年齡18～72 歲，平均（47.57±4.48）歲。對(duì)照組41 例，男：女為23：18 例，年齡19～73 歲，平均（48.89±5.13）歲。本次研究已經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉，手術(shù)對(duì)側(cè)單肺通氣，術(shù)前肌松劑半量，若術(shù)中無(wú)特殊情況，則不追加肌松劑劑量。采取仰臥位，術(shù)側(cè)適當(dāng)墊高（30°）。對(duì)照組患者采取三孔法VATS，觀(guān)察組患者采取單操作孔VATS。

對(duì)照組：于腋前線(xiàn)、鎖骨中線(xiàn)第5/6 肋間分別作觀(guān)察孔及主操作孔，長(zhǎng)約1cm、2～3cm，兩者處于同一肋間，于腋中線(xiàn)第3 肋間作輔助操作孔，長(zhǎng)約0.5cm。以經(jīng)右胸入路為例，首先進(jìn)行胸腔鏡探查，隨后沿膈神經(jīng)前緣、胸骨后緣將縱隔胸膜切開(kāi)，沿胸腺右葉進(jìn)行游離，直到無(wú)名靜脈上緣以及乳內(nèi)動(dòng)靜脈起始位置，將胸腺右葉完整切除，處理右前縱隔脂肪。按照同樣的手法，切開(kāi)左側(cè)縱隔胸膜，將胸腺左葉切除，處理縱隔脂肪。對(duì)頸根部脂肪、胸腺上極進(jìn)行徹底清掃，后緣、上緣分別至頭臂動(dòng)脈、甲狀腺下極。進(jìn)行心膈角脂肪、前下縱隔脂肪清掃，操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)心包、膈神經(jīng)。

觀(guān)察組：于鎖骨中線(xiàn)第5/6 肋間（或肋緣下1cm）作觀(guān)察孔，于腋前線(xiàn)第4 肋間作操作孔，長(zhǎng)度約為2～3cm。操作流程與對(duì)照組基本相同，在進(jìn)行心膈角脂肪清掃時(shí)，可經(jīng)操作孔置入腔鏡，器械置入觀(guān)察孔，適當(dāng)推壓膈肌、心包，獲得良好的顯露效果。術(shù)后，兩組患者均常規(guī)留置引流管，術(shù)后1～2d，進(jìn)行胸片復(fù)查，若無(wú)胸腔積液、氣胸，則去除引流管。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1d 疼痛（VAS）評(píng)分。

（2）對(duì)比兩組患者的術(shù)后主要并發(fā)癥情況，主要統(tǒng)計(jì)肺部、心血管、切口并發(fā)癥及肌無(wú)力危象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理使用SPSS22.0，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以（%）、（）表示，采取X2、t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

兩組患者的出血量、胸腔引流量以及術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)明顯差異（P＞0.05），與對(duì)照組患者對(duì)比，觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)后VAS 評(píng)分更低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）

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2.2 術(shù)后主要并發(fā)癥情況對(duì)比

兩組患者的切口、肺部、心血管并發(fā)癥及肌無(wú)力危象發(fā)生率均無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

在MG 患者中，80%～90%的患者均存在胸腺異常。一般認(rèn)為，對(duì)患者采取手術(shù)治療不僅能夠改善其病情，同時(shí)可減少免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)[3]。根據(jù)指南建議，經(jīng)胸骨縱劈入路Tx 是MG 治療的首選方案，療效確切，顯露良好，但由于其創(chuàng)傷較大，因此術(shù)后疼痛明顯，恢復(fù)緩慢。而與Tx 相比，VATET 的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)后恢復(fù)較快，切口美觀(guān)，且遠(yuǎn)期療效、胸腺瘤完整切除率、疾病緩解率均與開(kāi)胸手術(shù)無(wú)明顯差異，因此在MG 外科領(lǐng)域受到一致肯定[4]。同時(shí)，隨著該技術(shù)的不斷成熟，傳統(tǒng)的三孔操作逐漸過(guò)渡到單孔操作。有研究指出，單操作孔VATS 同樣可獲得良好的顯露效果，能夠徹底清掃胸腺、周?chē)?，安全性較高，且術(shù)后疼痛程度更輕[5]。

在本次研究中，兩組患者的出血量、胸腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)明顯差異（P＞0.05），可見(jiàn)兩者均具有微創(chuàng)、快速康復(fù)的特點(diǎn)，且手術(shù)安全性良好，無(wú)明顯差異。但兩者也存在一定差異，與對(duì)照組患者對(duì)比，觀(guān)察組患者的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但術(shù)后VAS 評(píng)分更低（P＜0.05），可見(jiàn)單操作孔VATS 在一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但減輕了術(shù)后疼痛。分析其原因，主要是由于單操作孔VATS 省略了腋下切口，而該切口肋間狹窄，胸壁肌層厚，在操作時(shí)容易造成肋間血管神經(jīng)損傷，增加術(shù)后疼痛程度，而單操作孔VATS 能夠減少該情況發(fā)生。但由于其技術(shù)難度增加，可能需要調(diào)換腔鏡、器械位置，增加手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，兩種手術(shù)方案的安全性、術(shù)后恢復(fù)情況基本相當(dāng)，但單操作孔VATS 會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥使用。