鄧菀穎，施祥德，李志娟，余先煥，唐啟彬，許磊波，劉超*

作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院1.膽胰外科；2.病理科，廣州510120

膽管擴(kuò)張癥（biliary dilatation，BD），是一種臨床上少見(jiàn)的膽道系統(tǒng)畸形，主要表現(xiàn)為原發(fā)性肝內(nèi)外膽管單發(fā)或多發(fā)的擴(kuò)張病變［1］。典型臨床表現(xiàn)是腹痛、黃疸和腹部包塊［2］，部分患者無(wú)特異性癥狀。目前手術(shù)是治療BD的唯一方法［3］，常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有膽道結(jié)石、膽管炎、胰腺炎等，甚至發(fā)生癌變［4］。BD患者發(fā)生膽道系統(tǒng)腫瘤的概率約為2.5%~30%，明顯高于健康人群的0.01%~0.38%［5，6］。BD患者發(fā)生膽道系統(tǒng)癌變的位置最常見(jiàn)有肝外膽管占50.0%~62.05和膽囊占38.0%~46.0%［1］。現(xiàn)報(bào)道我院3例BD患者術(shù)后癌變病例。

1 病例資料

病例1，男，66歲，因“膽腸吻合術(shù)后5年，發(fā)熱1月”于2019年05月21日入院。既往5年前因“膽管擴(kuò)張癥（TodaniⅠ型）”行“腹腔鏡膽囊切除+膽總管擴(kuò)張病變切除+肝總管空腸Roux?en?Y吻合術(shù)”，1年前因“膽腸吻合口狹窄”行“膽腸吻合口重建術(shù)”，術(shù)中捫及吻合口近端膽管壁僵硬，左肝管內(nèi)見(jiàn)泥沙樣結(jié)石。入院肝功能檢查：TBil 49.3μmol/L，DBil 26.5μmol/L，ALT 38 U/L，AST 52 U/L，ALB 26.2 g/L。腫瘤標(biāo)志物：CEA 128.6 ng/mL，CA19?9 792.2 U/mL，AFP正常。影像學(xué)檢查CT及MR提示：肝門區(qū)肝總管空腸吻合口狹窄并周圍膽管壁增厚，考慮膽管癌可能，合并肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張、積液積氣。2019年07月03日行“左半肝切除+尾狀葉切除+肝外膽管切除+原膽腸吻合口切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃+右肝管空腸端側(cè)吻合術(shù)”，術(shù)中可見(jiàn)腫瘤累及原肝總管?空腸吻合口、膽管匯合部及左肝管，考慮為肝門部膽管癌（BismuthⅢb型）。結(jié)合術(shù)后病理診斷為“肝門部膽管癌pT2bN2M0，Ⅳa期”。

病例2，男，72歲，因“發(fā)冷、左上腹悶脹1月余”于2021年06月24日入院，既往40年前因“膽囊結(jié)石”行“膽囊切除術(shù)”，39年前因“膽總管擴(kuò)張（具體分型不詳）”行“肝膿腫切除+膽腸吻合術(shù)（具體術(shù)式不詳）”。入院肝功能檢查：TBil 8.0μmol/L，DBil 1.5μmol/L，ALT 12 U/L，AST 18 U/L，ALB 39.6 g/L。腫瘤標(biāo)志物：AFP 7.69 ng/mL，CA19?9 268.0 U/mL，CEA正常。影像學(xué)檢查CT及MR提示：膽總管-十二指腸吻合口未見(jiàn)明顯狹窄，肝門區(qū)左肝管、S1膽管開(kāi)口處管壁增厚，相鄰膽總管壁增厚，考慮腫瘤可能性大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張明顯，以肝左葉膽管擴(kuò)張為主。2021年06月30日行“擴(kuò)大左半肝切除+全尾狀葉切除+肝外膽管切除+遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃+右肝管空腸Roux?en?Y吻合”。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝總管下段與十二指腸球部行端側(cè)吻合，吻合口未見(jiàn)腫瘤累及，膽總管遠(yuǎn)端已閉塞，肝左外葉萎縮，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，腫瘤累及右肝管、肝總管，考慮為肝門部膽管癌（BismuthⅢb型）。結(jié)合患者病史、影像學(xué)檢查及術(shù)中探查，考慮患者39年前曾因“膽管擴(kuò)張癥TofaniⅠ型”行“肝膿腫切除術(shù)+膽總管?十二指腸端側(cè)吻合”，結(jié)合術(shù)后病理診斷為“肝門部膽管癌pT1N0M0，Ⅰ期”。

病例3，女，26歲，因“發(fā)熱伴身目黃染5月，PTCD術(shù)后3月”于2021年08月03日入院。既往23年前因“膽管擴(kuò)張癥（具體分型不詳）”行“膽腸吻合術(shù)（具體術(shù)式不詳）”。入院肝功能檢查：TBil 13.1μmol/L，DBil 4.9μmol/L，ALT 47 U/L，AST 35 U/L，ALB 24.7 g/L。腫瘤標(biāo)志物：CA19?9 54.9.0 U/mL，AFP、CEA均正常。影像學(xué)檢查CT及MR示：肝門區(qū)膽管內(nèi)巨大占位，大小約128 mm×97 mm×78 mm，考慮膽管內(nèi)乳頭狀瘤可能性大，需注意惡性可能，累及左右肝管匯合部及左肝管近段，鄰近膽管顯著擴(kuò)張并少量積氣。2021年08月22日行“擴(kuò)大左半肝切除+尾狀葉+肝外膽管切除+原吻合口切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃+右肝管空腸端側(cè)吻合術(shù)”，術(shù)中可見(jiàn)肝門處膽管顯著擴(kuò)張，直徑約5 cm，乳頭狀腫瘤累及B2、3級(jí)膽管及B4級(jí)膽管，考慮為肝門部膽管癌（BismuthⅣ型），原膽總管?空腸吻合口未見(jiàn)腫瘤累及，遠(yuǎn)端膽總管呈囊狀擴(kuò)張。結(jié)合患者病史、影像學(xué)檢查及術(shù)中探查，考慮患者23年前因“膽管擴(kuò)張癥TofaniⅣa型”行“膽總管-空腸端側(cè)吻合術(shù)”。結(jié)合術(shù)后病理診斷為“肝門部膽管癌pT1N0M0，Ⅰ期”。

表1 3例BD患者術(shù)后癌變病例資料

2 討論

膽管擴(kuò)張癥（BD）是一種先天性疾病，多發(fā)于嬰幼兒時(shí)期和兒童期，約20%成年后出現(xiàn)癥狀［1］。BD癌變率高達(dá)30%，確診BD時(shí)無(wú)論有無(wú)癥狀及年齡大小，都應(yīng)盡早手術(shù)以防并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)于合并膽道感染，應(yīng)控制感染后盡早手術(shù)［2］。

目前臨床上常用1977年日本學(xué)者Todani建立的Todani分型［7］，但是該分型對(duì)于累及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張患者手術(shù)治療的指導(dǎo)價(jià)值不足。2017年，董家鴻院士［1］等根據(jù)病變累及膽管樹(shù)的部位及臨床病理特征，將BD重新分為5種類型和9個(gè)亞型，并提出以徹底切除病變膽管，重建膽道，解決繼發(fā)性病變的手術(shù)治療原則［1，8］。

BD患者中TodaniⅠ型和Ⅳa的BD患者臨床上最為常見(jiàn)，且常合并胰膽管合流異常（pancreatico?biliary maljunction，PBM）［2］，BD合并PBM的發(fā)生率30%~96%［1］，顯著高于普通人群的2%。這種異常解剖結(jié)構(gòu)可使胰液回流至膽管，從而破壞膽管壁，膽管上皮發(fā)生“增生-非典型增生-癌”一系列惡性進(jìn)展過(guò)程［2］。過(guò)去，對(duì)膽管擴(kuò)張非根治性手術(shù)術(shù)后癌變的認(rèn)識(shí)不足，臨床上主要采取針對(duì)復(fù)發(fā)性膽管炎的治療［9］，如病變膽管?空腸吻合、病變膽管-十二指腸吻合等?，F(xiàn)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)［10］，僅進(jìn)行非根治性手術(shù)治療的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)病率增加，對(duì)比根治性手術(shù)術(shù)后無(wú)病生存率的96.4%，非根治性手術(shù)的術(shù)后無(wú)病生存率為38.9%。其中遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要分為兩種類型，一是術(shù)后膽腸吻合口狹窄或復(fù)發(fā)膽管結(jié)石，繼而反復(fù)出現(xiàn)膽管炎；二是術(shù)后癌變。BD患者病變膽管切除后殘余膽管發(fā)生癌變幾率為0.7%，比普通人群還要高120~200倍［2］。董家鴻院士等［11］對(duì)434例BD患者病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)，93例TodaniⅣ型BD患者中，對(duì)比“肝外膽管切除+膽腸吻合術(shù)”的癌變發(fā)生率為6.8%（4/59），進(jìn)行“肝切除術(shù)+肝外膽管切除+膽腸吻合術(shù)”癌變發(fā)生率為2.9%（1/34）。由此可見(jiàn)，病變膽管的根治性切除是提高BD遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素。

圖1 病例影像學(xué)、大體標(biāo)本和術(shù)中圖片資料病例1資料A：MR圖像，箭頭所示為肝門部膽管癌發(fā)生部位；B：MRCP圖像，箭頭所示為肝總管?空腸吻合口部位。病例2資料C：MR圖像，箭頭所示為肝門部膽管癌發(fā)生部位；D：MRCP圖像，箭頭所示為膽總管?十二指腸吻合口部位；G：大體標(biāo)本圖片；H：術(shù)中圖片。病例3資料E：MR圖像，箭頭所示為肝門部膽管癌發(fā)生部位；F：MRCP圖像，箭頭所示為膽總管?空腸吻合口部位；I：大體標(biāo)本圖片；J：術(shù)中圖片

同時(shí)，Kamisawa T等發(fā)現(xiàn)［12］，BD患者行病變膽管切除術(shù)后，若行病變膽管內(nèi)引流術(shù)（病變膽管-十二指腸吻合術(shù)和病變膽管-空腸吻合術(shù)）難以實(shí)現(xiàn)抗胰液反流，即使切除了病變膽管，發(fā)生復(fù)發(fā)性膽管炎的可能性依然很高，仍存在癌變的風(fēng)險(xiǎn)。Todani等［7］報(bào)道63例BD術(shù)后癌變患者，其中36例行病變膽管內(nèi)引流術(shù)，該組患者平均癌變年齡為35.6歲，與未行病變膽管內(nèi)引流術(shù)患者相比，其平均癌變年齡提前了15.0年。因此，對(duì)BD患者應(yīng)避免行病變膽管內(nèi)引流術(shù)，存在加快癌變進(jìn)程的潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于既往行病變膽管內(nèi)引流術(shù)患者，應(yīng)積極再次手術(shù)，盡可能切除病變膽管，行膽管空腸Roux?en?Y吻合術(shù)重建膽道通路。因此，從遠(yuǎn)期預(yù)后考慮，對(duì)于BD患者，理想術(shù)式是病變膽管完全切除＋膽囊切除＋膽管空腸Roux?en?Y吻合術(shù)，盡早實(shí)現(xiàn)胰膽分流，從而防止膽道反復(fù)感染和癌變。

我院報(bào)道的3例為BD術(shù)后癌變病例。病例一行病變膽管切除術(shù)時(shí)已為中老年時(shí)期，患者術(shù)后4年即發(fā)生吻合口狹窄，反復(fù)反流性膽管炎，左肝管內(nèi)可見(jiàn)泥沙樣結(jié)石，推測(cè)患者首次手術(shù)時(shí)仍殘留病變膽管或鄰近肝管可能已發(fā)生癌前病變或癌變。病例二首次手術(shù)未切除病變的膽總管，僅行肝總管??十二指腸端側(cè)吻合引流膽汁，殘留的病變膽管始終存在，在膽汁和反流的胰液反復(fù)刺激下，癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，癌變部位以肝總管為主，未累及吻合口。病例三首次手術(shù)未切除病變肝內(nèi)外膽管，而行膽總管?空腸端側(cè)吻合，即使暫時(shí)性解決了膽汁淤積、胰液反流的問(wèn)題，但是癌變的病理基礎(chǔ)仍然存在，病變膽管內(nèi)引流無(wú)法阻止病變膽管的“增生?非典型增生?癌變”進(jìn)展，癌變部位主要為左肝管，與指南報(bào)告的BD最常見(jiàn)癌變位置為肝外膽管一致［1］。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，病例二和三首次手術(shù)距今時(shí)間較長(zhǎng)，患者無(wú)法提供既往手術(shù)的確切信息，原膽腸吻合處在臨床上易被誤診為腫瘤侵犯所致的腸瘺而影響診療。所以，對(duì)于有既往難以明確的胃腸道手術(shù)病史的膽道系統(tǒng)腫瘤患者，臨床上懷疑腸瘺時(shí)可進(jìn)一步行消化道造影、胃腸鏡等檢查協(xié)助診療。

BD癌變率隨年齡段遞增，今普遍認(rèn)為兒童期早期診治預(yù)防BD癌變的關(guān)鍵，對(duì)于有黃疸、陶土樣大便、腹部包塊、腹痛的嬰幼兒，應(yīng)及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查以明確診斷。一旦確診BD，在可耐受手術(shù)的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)以降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方式應(yīng)該綜合考慮擴(kuò)張病變的部位、范圍、伴發(fā)肝臟病變及剩余肝臟功能，盡可能根治性切除病變膽管，并行膽管空腸Roux?en?Y重建膽管引流。若患者無(wú)法耐受手術(shù)，建議每6個(gè)月定期隨訪觀察。對(duì)于手術(shù)難以完整切除病變膽管的患者，可行保留病變膽管后壁的內(nèi)膜剝除術(shù)，僅將病變膽管黏膜層切除而保留纖維層，有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。即使手術(shù)切除病變膽管，BD患者術(shù)后仍需定期復(fù)查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌變。

如今，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)BD癌變風(fēng)險(xiǎn)高的認(rèn)識(shí)增加，以及影像學(xué)檢查的普及和外科手術(shù)的進(jìn)步，早期確診后行規(guī)范的病變膽管切除+膽管空腸Roux?en?Y吻合術(shù)式已成為共識(shí)，但是術(shù)后隨訪也需引起重視，以便早期發(fā)現(xiàn)癌變?cè)缙谠\治，有效提高BD的遠(yuǎn)期預(yù)后。