屈盈瑩，莫春玲，程子亮，黎艷，李寶琪

深靜脈置管是常見的侵入性操作，但其較高的置管失敗率常給患者、護(hù)理人員和醫(yī)療系統(tǒng)帶來負(fù)擔(dān)［1］。近期發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)分析報(bào)告稱，首次嘗試使用超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)的觸診和直接可視化方法置管時(shí)的成功率分別達(dá)81%和70%，失敗率高達(dá)30%［2］。盡管插管技術(shù)不斷取得進(jìn)展，在常規(guī)臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)困難靜脈通路（difficult intravenous access，DIVA）患者仍不少見。前瞻性地確定存在DIVA可能有利于降低首次嘗試插入外周靜脈導(dǎo)管失敗的發(fā)生率［2］。van Loon等［3］報(bào)告預(yù)測DIVA的危險(xiǎn)因素包括靜脈插管困難史、操作預(yù)期的靜脈通路困難、無法通過觸診和/或觀察來檢測擴(kuò)張的靜脈以及選定的直徑靜脈小于3毫米。由于心臟移植術(shù)后患者可能存在血流動(dòng)力學(xué)改變，在建立快速有效的靜脈通路時(shí)可能存在預(yù)期的靜脈置管植入困難，我院自2019年4月將B超引導(dǎo)下置入耐高壓雙腔PICC技術(shù)應(yīng)用于心臟移植術(shù)后患者，至2020年12月共置入23例，其中共有5例在置管過程中出現(xiàn)送管困難，現(xiàn)將原因分析和對策報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

心臟移植術(shù)后置入耐高壓雙腔PICC的患者共23例，其中男18例，女5例，年齡42~76歲，平均58.1歲。穿刺部位：左上肢7例，右上肢16例；穿刺靜脈：貴要靜脈15例，肱靜脈8例。

1.2 實(shí)施方法

均置入末端瓣膜式耐高壓注射型雙腔PICC導(dǎo)管（Power PICC SOLO Catheter，型號：8295118，美國），全部由取得PICC置管資格證書的靜脈治療?？谱o(hù)士在B超引導(dǎo)下置管，操作方法遵照《靜脈治療操作技術(shù)規(guī)范》［4］及我院靜脈治療?？菩〗M制定的《B超引導(dǎo)下經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管流程》進(jìn)行。導(dǎo)管送入困難的標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為穿刺時(shí)回血良好，送管過程中導(dǎo)管送入時(shí)有阻力，導(dǎo)管無法推進(jìn)，并有導(dǎo)管回彈現(xiàn)象，部分導(dǎo)管不能抽出回血。

2 結(jié) 果

23例心臟移植術(shù)后置管患者中出現(xiàn)送管困難5例。其中從左上臂置入2例均在距預(yù)測長度10 cm左右出現(xiàn)送管困難，導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)回血，壓力增大，反復(fù)調(diào)整幾次均無法送管，后改從右上臂穿刺后順利置管；1例從右上臂貴要靜脈置入，距預(yù)測長度10 cm處出現(xiàn)送管困難，經(jīng)體位調(diào)整后順利置入導(dǎo)管；1例從右上臂貴要靜脈置管，距預(yù)測長度5 cm處出現(xiàn)送管困難，推注生理鹽水順利，無法回抽回血，后保留作為中長導(dǎo)管使用；1例從左上臂肱靜脈置管，距預(yù)測長度8 cm處出現(xiàn)送管困難，經(jīng)體位調(diào)整后順利置入導(dǎo)管，回抽有回血，推注生理鹽水順利，B超檢查左側(cè)頸內(nèi)靜脈未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管，左側(cè)鎖骨下靜脈可見導(dǎo)管，后床邊胸片顯示導(dǎo)管在左頭臂靜脈處反折，拔出8 cm至鎖骨下靜脈作為中長導(dǎo)管使用。

表1 心臟移植術(shù)后PICC送管困難5例患者的基本情況

患者1左頭臂靜脈鈣化、狹窄

患者2主動(dòng)脈迂曲，左頭臂靜脈受壓

患者4左頭臂靜脈離斷

3 討論

多種因素均可能導(dǎo)致耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管送管困難，患者自身原因如血管畸形狹窄、導(dǎo)管材質(zhì)因素、患者的體位因素是目前的主要原因。但對于特殊患者如休克、大血管炎等患者的送管困難，相關(guān)研究和報(bào)道不多。心臟移植術(shù)后的患者往往存在右心功能不全，出現(xiàn)肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）以及中心靜脈壓（CVP）的升高［5，6］，可能存在靜脈壓過高的情況，周圍血管回流不暢。因此心臟移植術(shù)后患者特殊的血流動(dòng)力學(xué)改變，也可能是造成送管困難的原因。我們通過23例心臟移植術(shù)后的患者置入耐高壓雙腔PICC中5例出現(xiàn)送管困難的臨床報(bào)告，說明心臟移植患者可能存在更多的影響PICC置管的不利因素，包括血管異常（狹窄、畸形、缺如等）、血流動(dòng)力學(xué)改變。對于該類患者在置管前需要做更多的評估，了解術(shù)前術(shù)中的情況，選擇合適的血管。當(dāng)出現(xiàn)送管困難時(shí)，及時(shí)調(diào)整送管方法。具體分析如下。

表2 送管困難處理對策及結(jié)局

3.1 靜脈瘢痕致狹窄、畸形、靜脈解剖異常

曾經(jīng)有多次置入中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)歷或反復(fù)穿刺靜脈導(dǎo)致靜脈損傷、瘢痕形成引起狹窄，先天性血管畸形、既往有靜脈手術(shù)史、血栓病史、腫瘤壓迫靜脈等均可影響靜脈正常解剖［7，8］，從而造成送管困難。本組有2例心臟移植術(shù)后的患者從左上臂置管，距預(yù)測長度10 cm處出現(xiàn)送管困難，經(jīng)過體位調(diào)整、推注生理鹽水等均無效，后改從右上臂置管順利。常規(guī)胸部CT掃描中可以發(fā)現(xiàn)縱隔內(nèi)的異常血管，并追蹤血管的走行，發(fā)現(xiàn)胸部血管的變異［9］。置管后查看患者既往胸部CT結(jié)果，一例患者主動(dòng)脈迂曲，左頭臂靜脈受壓細(xì)小；一例患者左頭臂靜脈鈣化、狹窄，且該患者曾經(jīng)置入心臟起搏器，起搏器置入術(shù)可能是造成血管損傷、狹窄的原因之一；另有1例術(shù)后置管患者，置管過程中出現(xiàn)送管困難，但經(jīng)過體位調(diào)整后順利送管，置管后胸片顯示導(dǎo)管在左頭臂靜脈處反折，后發(fā)現(xiàn)該患者在心臟移植手術(shù)中曾做過左頭臂靜脈離斷，因此左側(cè)置管出現(xiàn)送管困難。因此，對于心臟移植術(shù)后患者在置管前必須全面評估，確定既往的手術(shù)情況，查閱既往CT結(jié)果，了解術(shù)中情況，對于穿刺部位的選擇、送管成功尤為重要。當(dāng)發(fā)生送管困難時(shí)，要根據(jù)不同部位及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的送管方法，不可暴力送管。

3.2 耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管特點(diǎn)及患者體位因素

耐高壓雙腔PICC為聚氨酯材質(zhì)，具有良好的生物配伍性，導(dǎo)管進(jìn)入血管后能隨著溫度的升高而變?nèi)彳洠?0］，從而可以減少導(dǎo)管對靜脈壁的損傷，但同時(shí)也可能會(huì)增加送管困難的發(fā)生情況。心臟移植術(shù)后的患者通常會(huì)留置右側(cè)頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管，當(dāng)在PICC送管過程中遇到頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管或者較大的靜脈瓣，柔軟的PICC導(dǎo)管遇到阻力，可能會(huì)引起送管困難。常規(guī)置管時(shí)需要體位配合，即上臂外展與身體縱軸呈90度，當(dāng)導(dǎo)管送入15~20 cm時(shí)，由病人或助手協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)頭部偏向置管側(cè)，下頜緊貼置管側(cè)肩峰，繼續(xù)送管至預(yù)測長度。但病情危重（意識(shí)障礙、四肢痙攣、經(jīng)口氣管插管、氣管切開等），因體位限制不能有效配合體位，因此可能導(dǎo)致送管困難或?qū)Ч墚愇坏陌l(fā)生。多項(xiàng)研究表明送管受阻時(shí)，可協(xié)助改變體位，采取外展置管上肢與身體縱軸角度大于等于90度，或改為坐位、半坐位的方法，邊推注生理鹽水邊送管的方法。本組有1例患者從右上臂貴要靜脈置入，距預(yù)測長度10 cm處出現(xiàn)送管困難，經(jīng)體位調(diào)整，搖高床頭至45度角，同時(shí)使置管側(cè)上肢與身體縱軸大于90度呈鈍角，邊推注生理鹽水邊送管，后順利置入導(dǎo)管，且導(dǎo)管頭端位置正常，位于上腔靜脈。

3.3 解決耐高壓雙腔PICC送管困難的思路

當(dāng)送管遇到阻力時(shí)，一定要查找分析原因。對于心臟移植的患者在置管前還應(yīng)該了解患者外傷史、手術(shù)史，是否有可能損傷靜脈進(jìn)而造成狹窄的情況；了解術(shù)中情況，是否有靜脈的離斷、結(jié)扎。本組有1例患者在心臟移植術(shù)中進(jìn)行左頭臂靜脈離斷。同時(shí)應(yīng)考慮到由于體位因素引起送管困難，即可通過調(diào)整置管側(cè)肢體的位置，改變導(dǎo)管送入角度的方法，如采取外展置管上肢與身體縱軸角度大于等于90度，或改為坐位、半坐位。心臟移植術(shù)后患者會(huì)有特殊的血流動(dòng)力學(xué)改變以及雙腔耐高壓導(dǎo)管聚氨酯材質(zhì)的特性都可能是造成送管困難的原因，可嘗試邊脈沖推注生理鹽水邊送管，產(chǎn)生一定的水壓沖力，對導(dǎo)管順利送入有一定的幫助。

總之，耐高壓雙腔PICC在完成靜脈治療的同時(shí)，可滿足監(jiān)測中心靜脈壓、多通道用藥、高壓注射的治療需求，因此適用于心臟移植術(shù)后的患者。但在置管過程中，多種因素可造成耐高壓雙腔PICC送管困難，特別對于心臟移植術(shù)后患者這一特殊人群。對于心臟移植術(shù)后患者置管出現(xiàn)送管困難，除考慮患者的靜脈因素、體位擺放情況、導(dǎo)管本身材質(zhì)情況外，不能忽視術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。為減少送管困難的發(fā)生，應(yīng)充分做好置管前靜脈的評估，排除畸形、狹窄。因此，了解患者的外傷史、手術(shù)史、術(shù)中情況，查閱既往CT結(jié)果尤為重要。當(dāng)發(fā)生送管困難時(shí)，應(yīng)分析具體情況及時(shí)調(diào)整送管方法，不可暴力送管。從而有效提高置管成功率，保證患者安全，為患者的后續(xù)治療提供保證。