申瑤，黃靖波，劉亞暉，張輝，段小輝，毛先海

1 病例

患者男性，54歲，因上腹腹脹、皮膚鞏膜黃染10天入院。既往病史中無消化道潰瘍。增強(qiáng)CT、增強(qiáng)磁共振顯示壺腹部19 mm×16 mm占位并胰管、膽管擴(kuò)張，考慮為壺腹部癌。血管成像未見異常，胃鏡檢查也未見消化道潰瘍。PTCD減黃后第21天行腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中胰腸重建方式為胰管對空腸黏膜吻合，并置入粗約12 mm，長約5 cm的小兒胃管作胰管支撐管。術(shù)后第二天出現(xiàn)消化道及腹腔內(nèi)出血（圖1），DSA證實(shí)腸系膜上動(dòng)脈及脾動(dòng)脈胰腺屬支末梢造影劑外滲并予以栓塞，術(shù)后復(fù)查CT證實(shí)出血吸收（圖2）。術(shù)后第13天患者再次出現(xiàn)消化道出血，癥狀體征為：劇烈腹痛，嘔血。心率144次/分，血壓60/30 mmHg，表情淡漠、皮膚結(jié)膜蒼白，肢端濕冷、上腹部壓痛明顯。胃管內(nèi)引流出600 mL血性液體。急查血紅蛋白結(jié)果為：62 g/L。增強(qiáng)CT可見胰管支撐管空腸段末端壓迫空腸，壓迫處腸壁外突（圖3）。急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)：橋袢空腸、胃擴(kuò)張明顯，切開后發(fā)現(xiàn)內(nèi)含大量積血，但腹腔內(nèi)積血量少，當(dāng)探查到胰腸吻合口處時(shí)可捫及空腸處硬物壓迫，切開空腸見胰管支撐管壓迫空腸對側(cè)系膜緣處黏膜產(chǎn)生潰瘍并活動(dòng)性出血（圖4），同時(shí)探查后發(fā)現(xiàn)各吻合口、余橋袢空腸均未見活動(dòng)性出血，遂行空腸黏膜縫扎止血。術(shù)后恢復(fù)順利出院。術(shù)后病檢結(jié)果為：十二指腸乳頭低分化腺癌（pT4N1M0 IIIA期）。隨訪至今仍存活。

圖1、2：術(shù)后第一次出血前后CT影像，未見胰管支撐管壓迫空腸（箭頭處）；圖3：第二次出血前CT影像，可見胰管支撐管空腸段末端壓迫空腸，壓迫處腸壁外突（箭頭處）；圖4：術(shù)中探查見胰管支撐管壓迫空腸處粘膜活動(dòng)性出血（箭頭處)

2 討 論

由于胰十二指腸切除器官范圍廣，重建消化道多，涉及的血管復(fù)雜，術(shù)后出血發(fā)生率為1%~8%，占術(shù)后死亡原因的11%~38%［1］。根據(jù)出血時(shí)間分為早期出血（24 h以內(nèi)）和遲發(fā)性出血（＞24 h）；根據(jù)出血部位分為消化道出血和腹腔內(nèi)出血。

雖然腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)后消化道出血發(fā)生概率較低，但卻是“致死性”并發(fā)癥［2］。常見的消化道出血原因包括應(yīng)激性潰瘍、吻合口潰瘍或破裂、動(dòng)脈分支破裂、胰腺斷端出血等［3，4］，其中胰腸吻合口處出血占消化道出血部位的40%［2，5］。其他少見原因的出血還包括膽道出血。

本例患者第一次出血經(jīng)DSA檢查證實(shí)為動(dòng)脈分支破裂所致，但第二次出血與上述常見原因無關(guān)，其原因是術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)除胰管支撐管末梢壓迫處空腸黏膜活動(dòng)性出血外，無其他出血部位，且各吻合口及消化道黏膜正常。由于本例患者胰管明顯擴(kuò)張，因此術(shù)中置入直徑12 mm的小兒胃管作為胰管支撐管，這種直徑的胃管質(zhì)地硬，并且橋袢空腸段過長、位置不順暢且隨腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生不易改變的彎折，長時(shí)間的壓迫及局部胰酶激活后刺激致空腸黏膜產(chǎn)生潰瘍并活動(dòng)性出血。這一并發(fā)癥的出現(xiàn)提示我們在判斷術(shù)后消化道出血原因中除考慮常見因素外，還需重視胰管支撐管因素產(chǎn)生出血的可能。本中心曾報(bào)道一例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后胰管支撐管完全落入胰管內(nèi)導(dǎo)致胰腺炎的病例［6］，這提示我們需關(guān)注胰管支撐管產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥的問題，盡管這一因素少見。對于胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合處是否放置胰管支撐管的問題，陳金水等認(rèn)為由于胰管對空腸黏膜吻合是一種可靠的技術(shù)，應(yīng)該根據(jù)胰管大小決定支撐管放置與否，胰管直徑＞6 mm，不放置支撐管；胰管直徑＜6 mm，放置支撐管并固定［7］。然而周玉坤等認(rèn)為應(yīng)該常規(guī)放置支撐管引流，盡可能將支撐管深插入胰管內(nèi)，使其盡可能長期留置，這對于預(yù)防胰管口狹窄及胰腺炎發(fā)作至關(guān)重要［8］。筆者認(rèn)為，盡管放置胰管支撐管會(huì)產(chǎn)生諸如空腸黏膜潰瘍出血、完全落入胰管產(chǎn)生胰腺炎、胰腸吻合口處狹窄等并發(fā)癥的可能，但畢竟發(fā)生率較低。然而不放置胰管支撐管，術(shù)后胰液引流不暢，胰酶激活可產(chǎn)生對各吻合口的侵蝕作用，胰酶可刺激腸壁產(chǎn)生炎癥因子，增加吻合口處破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。兩相比較，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置胰管支撐管，并盡量置入直徑細(xì)、質(zhì)地較軟的胰管支撐管，并予以妥善固定，術(shù)后需重視胰管支撐管產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥的可能。

在發(fā)生消化道出血時(shí)，排除腹腔內(nèi)出血是首要的［3］。在處理方式的選擇上，曹利平等認(rèn)為早期出血首選外科治療，晚期出血首選內(nèi)科保守治療［3］。莊巖等認(rèn)為：血管造影具有較胃鏡，同位素等更為微創(chuàng)，迅速，確切的優(yōu)勢如為動(dòng)脈出血，診斷陽性率可達(dá)到95%，且可相對準(zhǔn)確地予以定位、栓塞以替代二次開腹術(shù)止血［2］。在此例患者的出血處理中，介入治療是常規(guī)首選，但由于患者出血量大，病情變化快，并且考慮介入治療對腸黏膜潰瘍出血效果欠佳，遂行剖腹探查。

綜上所述，針對此病例中由于胰腺支撐管壓迫空腸黏膜引起潰瘍活動(dòng)性出血的預(yù)測及處理中，術(shù)中可考慮根據(jù)斷端胰管大小選擇合適直徑及質(zhì)地較軟的胰管支撐管，控制胰腸吻合口處空腸內(nèi)胰管支撐管長度，防止胰管支撐管末端壓迫空腸壁。