申瑤，黃靖波，劉亞暉，張輝，段小輝，毛先海

1 病例

患者男性，54歲，因上腹腹脹、皮膚鞏膜黃染10天入院。既往病史中無消化道潰瘍。增強CT、增強磁共振顯示壺腹部19 mm×16 mm占位并胰管、膽管擴張，考慮為壺腹部癌。血管成像未見異常，胃鏡檢查也未見消化道潰瘍。PTCD減黃后第21天行腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中胰腸重建方式為胰管對空腸黏膜吻合，并置入粗約12 mm，長約5 cm的小兒胃管作胰管支撐管。術(shù)后第二天出現(xiàn)消化道及腹腔內(nèi)出血（圖1），DSA證實腸系膜上動脈及脾動脈胰腺屬支末梢造影劑外滲并予以栓塞，術(shù)后復(fù)查CT證實出血吸收（圖2）。術(shù)后第13天患者再次出現(xiàn)消化道出血，癥狀體征為：劇烈腹痛，嘔血。心率144次/分，血壓60/30 mmHg，表情淡漠、皮膚結(jié)膜蒼白，肢端濕冷、上腹部壓痛明顯。胃管內(nèi)引流出600 mL血性液體。急查血紅蛋白結(jié)果為：62 g/L。增強CT可見胰管支撐管空腸段末端壓迫空腸，壓迫處腸壁外突（圖3）。急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)：橋袢空腸、胃擴張明顯，切開后發(fā)現(xiàn)內(nèi)含大量積血，但腹腔內(nèi)積血量少，當(dāng)探查到胰腸吻合口處時可捫及空腸處硬物壓迫，切開空腸見胰管支撐管壓迫空腸對側(cè)系膜緣處黏膜產(chǎn)生潰瘍并活動性出血（圖4），同時探查后發(fā)現(xiàn)各吻合口、余橋袢空腸均未見活動性出血，遂行空腸黏膜縫扎止血。術(shù)后恢復(fù)順利出院。術(shù)后病檢結(jié)果為：十二指腸乳頭低分化腺癌（pT4N1M0 IIIA期）。隨訪至今仍存活。

圖1、2：術(shù)后第一次出血前后CT影像，未見胰管支撐管壓迫空腸（箭頭處）；圖3：第二次出血前CT影像，可見胰管支撐管空腸段末端壓迫空腸，壓迫處腸壁外突（箭頭處）；圖4：術(shù)中探查見胰管支撐管壓迫空腸處粘膜活動性出血（箭頭處)

2 討 論

由于胰十二指腸切除器官范圍廣，重建消化道多，涉及的血管復(fù)雜，術(shù)后出血發(fā)生率為1%~8%，占術(shù)后死亡原因的11%~38%［1］。根據(jù)出血時間分為早期出血（24 h以內(nèi)）和遲發(fā)性出血（＞24 h）；根據(jù)出血部位分為消化道出血和腹腔內(nèi)出血。

雖然腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)后消化道出血發(fā)生概率較低，但卻是“致死性”并發(fā)癥［2］。常見的消化道出血原因包括應(yīng)激性潰瘍、吻合口潰瘍或破裂、動脈分支破裂、胰腺斷端出血等［3，4］，其中胰腸吻合口處出血占消化道出血部位的40%［2，5］。其他少見原因的出血還包括膽道出血。

本例患者第一次出血經(jīng)DSA檢查證實為動脈分支破裂所致，但第二次出血與上述常見原因無關(guān)，其原因是術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)除胰管支撐管末梢壓迫處空腸黏膜活動性出血外，無其他出血部位，且各吻合口及消化道黏膜正常。由于本例患者胰管明顯擴張，因此術(shù)中置入直徑12 mm的小兒胃管作為胰管支撐管，這種直徑的胃管質(zhì)地硬，并且橋袢空腸段過長、位置不順暢且隨腸道蠕動產(chǎn)生不易改變的彎折，長時間的壓迫及局部胰酶激活后刺激致空腸黏膜產(chǎn)生潰瘍并活動性出血。這一并發(fā)癥的出現(xiàn)提示我們在判斷術(shù)后消化道出血原因中除考慮常見因素外，還需重視胰管支撐管因素產(chǎn)生出血的可能。本中心曾報道一例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后胰管支撐管完全落入胰管內(nèi)導(dǎo)致胰腺炎的病例［6］，這提示我們需關(guān)注胰管支撐管產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥的問題，盡管這一因素少見。對于胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合處是否放置胰管支撐管的問題，陳金水等認(rèn)為由于胰管對空腸黏膜吻合是一種可靠的技術(shù)，應(yīng)該根據(jù)胰管大小決定支撐管放置與否，胰管直徑＞6 mm，不放置支撐管；胰管直徑＜6 mm，放置支撐管并固定［7］。然而周玉坤等認(rèn)為應(yīng)該常規(guī)放置支撐管引流，盡可能將支撐管深插入胰管內(nèi)，使其盡可能長期留置，這對于預(yù)防胰管口狹窄及胰腺炎發(fā)作至關(guān)重要［8］。筆者認(rèn)為，盡管放置胰管支撐管會產(chǎn)生諸如空腸黏膜潰瘍出血、完全落入胰管產(chǎn)生胰腺炎、胰腸吻合口處狹窄等并發(fā)癥的可能，但畢竟發(fā)生率較低。然而不放置胰管支撐管，術(shù)后胰液引流不暢，胰酶激活可產(chǎn)生對各吻合口的侵蝕作用，胰酶可刺激腸壁產(chǎn)生炎癥因子，增加吻合口處破裂出血的風(fēng)險。兩相比較，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置胰管支撐管，并盡量置入直徑細、質(zhì)地較軟的胰管支撐管，并予以妥善固定，術(shù)后需重視胰管支撐管產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥的可能。

在發(fā)生消化道出血時，排除腹腔內(nèi)出血是首要的［3］。在處理方式的選擇上，曹利平等認(rèn)為早期出血首選外科治療，晚期出血首選內(nèi)科保守治療［3］。莊巖等認(rèn)為：血管造影具有較胃鏡，同位素等更為微創(chuàng)，迅速，確切的優(yōu)勢如為動脈出血，診斷陽性率可達到95%，且可相對準(zhǔn)確地予以定位、栓塞以替代二次開腹術(shù)止血［2］。在此例患者的出血處理中，介入治療是常規(guī)首選，但由于患者出血量大，病情變化快，并且考慮介入治療對腸黏膜潰瘍出血效果欠佳，遂行剖腹探查。

綜上所述，針對此病例中由于胰腺支撐管壓迫空腸黏膜引起潰瘍活動性出血的預(yù)測及處理中，術(shù)中可考慮根據(jù)斷端胰管大小選擇合適直徑及質(zhì)地較軟的胰管支撐管，控制胰腸吻合口處空腸內(nèi)胰管支撐管長度，防止胰管支撐管末端壓迫空腸壁。