伍志婷 溫夢圓 舒怡

摘要：目的：分析和評價贛州市城市公立醫(yī)院綜合改革過程中取得的成效，提出城市公立醫(yī)院綜合改革的對策建議。方法：基于目前贛州市城市公立醫(yī)院綜合改革的實施現(xiàn)狀，并結(jié)合贛州市某三甲公立醫(yī)院改革前后的樣本數(shù)據(jù)，綜合評價贛州市城市公立醫(yī)院綜合改革取得的效果。結(jié)果與結(jié)論：贛州市公立醫(yī)院運行平穩(wěn)，建立了新的運行機制，收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，患者就醫(yī)負擔總體下降。進一步完善和推進城市公立醫(yī)院綜合改革，要強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、合理制定衛(wèi)生人力資源規(guī)劃、健全醫(yī)保制度和藥品耗材供應(yīng)保障制度、加強衛(wèi)生信息化建設(shè)。

關(guān)鍵詞：城市公立醫(yī)院;綜合改革;效果評價;贛州

一、研究背景

2015年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號），指出公立醫(yī)院改革還存在一些比較突出的矛盾和問題，迫切需要通過體制機制改革，進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點和立足點，著力解決群眾看病就醫(yī)問題。2017年4月，《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號）正式發(fā)布，要求在2017年9月30日前，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）[1]。

為貫徹落實國家、省醫(yī)改政策，贛州市政府印發(fā)了《贛州市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》的通知（贛市府辦發(fā)

〔2017〕44號），贛州市15所城市公立醫(yī)院于2017年8月31日24時啟動綜合改革，標志著持續(xù)半個多世紀的“以藥補醫(yī)”政策在贛州徹底終結(jié)，建立全新的公立醫(yī)院運行機制。通過分析評價贛州市城市公立醫(yī)院綜合改革過程中取得的成效，為進一步探索公立醫(yī)院改革的方向提供理論依據(jù)。

二、資料來源與方法

文章從贛州市衛(wèi)健委、政府信息公開等網(wǎng)站，獲取贛州市城市公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)政策文件、主要進展及成效等相關(guān)信息，同時以贛州市某家三甲公立醫(yī)院作為樣本研究對象，采取描述統(tǒng)計的方法分析改革前后的變化情況。

三、贛州市城市公立醫(yī)院改革實施效果及存在的問題

（一）城市公立醫(yī)院改革后總體運行情況

1.建立了公立醫(yī)院運行新機制

城市公立醫(yī)院綜合改革的全面鋪開，取消了藥品加成、掛號費，增設(shè)便民門診診查費，醫(yī)院補償由原來的服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。一方面，通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，改變公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，降低藥品和衛(wèi)生耗材收入比重，提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目收入，保證公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展。另一方面，贛州市加大財政對公立醫(yī)院的補助力度。贛州市財政2017年和2018年分別統(tǒng)籌安排市屬公立醫(yī)院改革發(fā)展資金1.3億元、1.48億元，有力的支持了7家市屬公立醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施項目、醫(yī)療設(shè)備購置、重點人才培養(yǎng)、醫(yī)院學科建設(shè)、人員經(jīng)費補助等方面的投入建設(shè)。

2.公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化

根據(jù)官方發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，贛州市15家實施綜合改革的城市公立醫(yī)院，實施改革一年后的藥品占醫(yī)療收入的比重（藥占比，不含中藥飲片）由37.49%下降到30.45%，下降幅度達到了18.78%;百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗的衛(wèi)生材料由27.88元下降至26.46元，下降了5.09%;醫(yī)療服務(wù)性收入占比由19.07%上升到30.8%，同比增長了61.15%。醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平得到了提升，人均工資性收入由10.33萬元增加到11.07萬元，醫(yī)院在崗職工的工資性支出同比增長了15.6%。2018年，贛州市屬公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平達到了全市事業(yè)單位平均水平的2.7倍;相比2017年，醫(yī)務(wù)人員的人均年收入水平提高了22.6%。實施城市公立醫(yī)院綜合改革后，贛州市公立醫(yī)院的收入、支出結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員的待遇水平進一步提高。因取消藥品加成減少的收入，除了通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府補助來補償，也倒逼公立醫(yī)院通過加強精細化管理，提升醫(yī)療服務(wù)能力，嚴控預算和開支，注重成本管控，做到“增收節(jié)流”。

3.患者就醫(yī)負擔總體下降

贛州市城市公立醫(yī)院綜合改革實施后一年內(nèi)，15家改革醫(yī)院因藥品加成取消減少的收入共計2.67億元，門急診患者和住院患者人均減少藥費支出14.35元、438.74元，CT、核磁共振等大型檢查價格的下調(diào)，約節(jié)省患者支出1200萬元。住院者基本醫(yī)保、民政救助、大病保險等各項政策落到實處，醫(yī)療保險保障的范圍覆蓋到廣大城鄉(xiāng)居民，居民住院實際報銷比例由2016年的65.25%提高到2020年的71.8%。2018年1月全市開始實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報銷門診統(tǒng)籌制度，并于當年12月取消了公立醫(yī)院醫(yī)用耗材加成，推行“先診療、后付費”就醫(yī)模式，這些改革措施極大地減輕了群眾醫(yī)療費用負擔。

4.全力推進建立了分級診療制度

贛州市建立分級診療制度，是深入推進公立醫(yī)院綜合改革、優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源配置、滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。通過全面建設(shè)醫(yī)聯(lián)體、家庭簽約醫(yī)生、完善分診醫(yī)保政策、加強信息化建設(shè)等方面，在提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的同時，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉;同時促進市級大型公立醫(yī)院向高精尖醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，提高醫(yī)療技術(shù)水平和影響力，推動贛州市整個區(qū)域醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)發(fā)展[2]。

5.穩(wěn)步推進了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建設(shè)

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，是新形勢下公立醫(yī)院實現(xiàn)治理體系和管理能力現(xiàn)代化的需要，也是深化醫(yī)療體系改革、提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平的內(nèi)在要求。贛州市實施城市公立醫(yī)院綜合改革，建立了醫(yī)院決策監(jiān)管新體制，不斷完善醫(yī)院管理制度、健全醫(yī)院治理體系，加強醫(yī)院黨的建設(shè)，穩(wěn)步推進了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的不斷建設(shè)。

（二）樣本醫(yī)院改革前后的對比分析

文章選取贛州市城市公立醫(yī)院綜合改革的一家三甲醫(yī)院作為樣本研究對象，對其2014年1月至2021年4月相關(guān)指標數(shù)據(jù)的月平均值進行對比，以2017年9月作為執(zhí)行城市公立醫(yī)院綜合改革的分界點，分析改革前后的醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)、償債能力、資源配置、社會效益等四個維度的情況[3]。

從收支結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)來看，樣本醫(yī)院在實施改革前藥品收入占醫(yī)療收入的平均值是40.38%，改革后藥品占比下降至31.32%，下降幅度為9.07%，說明改革后醫(yī)院的藥品收入占比下降幅度明顯，群眾藥費支出負擔減輕。人員經(jīng)費支出比率平均值從改革前的26.99%上升至改革后的31.69%，公立醫(yī)院提升了對人員經(jīng)費支出比例，說明醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇水平在逐漸提高。城市公立醫(yī)院綜合改革政策實施前，樣本醫(yī)院的資產(chǎn)負債率均值為30.04%，執(zhí)行后均值為33.58%，相比上升了3.55%。流動比率改革前均值3.95，改革后為3.02。整體來看，改革前后的資產(chǎn)負債率和流動比率指標較為理想，改革政策的實施對償債能力的影響不大。

從資源配置來看，改革后樣本醫(yī)院在平均開放床位數(shù)的均值為2926.40，是改革前均值的1.78倍;總資產(chǎn)增長率改革后的均值相比改革前下降了8.74%，總資產(chǎn)的增長速度在放緩。在社會效益方面，門急診人次均值由改革前的72827上升至改革后的128715;出院人數(shù)均值也同樣增長顯著，翻了1.71倍。出院者平均住院天數(shù)改革前平均值為9.7，改革后下降至8.51，住院服務(wù)能力在不斷提升。床位使用率改革前均值103.50%，床位超負荷運轉(zhuǎn);改革后床位使用率均值為85.62%，說明床位資源配置更加科學合理化，緩解了改革前床位資源相對緊缺的狀況。

四、討論及建議

從贛州市實施城市公立醫(yī)院綜合改革的整體情況來看，醫(yī)院綜合改革取得的效果初步顯現(xiàn)。公立醫(yī)院運行新機制已形成并穩(wěn)定運行，收支結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，在建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度方面取得了較好的進展。同時，人民群眾的就醫(yī)負擔總體下降，醫(yī)保支付方式的改革極大減輕了患者醫(yī)藥費用負擔;分級診療制度促進了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。結(jié)合參與改革的樣本醫(yī)院的運行情況，公立醫(yī)院綜合改革實施后，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)更加合理，醫(yī)務(wù)人員的待遇得到了提升;加大了床位、設(shè)備等資源方面的投入，工作服務(wù)能力提升，醫(yī)院業(yè)務(wù)量明顯增長;床位資源的配置更加科學合理。

在推進改革的過程中，同時也存在公立醫(yī)院運行效率不夠優(yōu)化、控費效果不夠理想、醫(yī)療服務(wù)能力不夠強、基層醫(yī)療機構(gòu)診療量占比偏低、住院患者滿意度不夠高等問題。因此需要加強以下幾個方面的工作：一是要強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。繼續(xù)推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、分級診療制度、基層醫(yī)療服務(wù)體系的深化建設(shè)，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革和推進農(nóng)村衛(wèi)生所的建設(shè)發(fā)展，協(xié)調(diào)區(qū)域衛(wèi)生資源的配置。二是合理制定衛(wèi)生人力資源規(guī)劃。建立彈性高效的人才培養(yǎng)和激勵機制，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，并加強后備衛(wèi)生人才的梯隊建設(shè)。三是健全醫(yī)保制度和藥品耗材供應(yīng)保障制度。不斷深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保報銷政策，繼續(xù)推進藥品和耗材集中采購制度改革。四是加強衛(wèi)生信息化建設(shè)。通過信息化手段對公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)保支付、轉(zhuǎn)診報銷等信息資源的整合，打通各縣市之間的衛(wèi)生資源信息共享渠道，推進信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)[4]。

參考文獻：

[1]陸憶娟，馬愛霞，唐文熙.城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革述評[J].中國醫(yī)院管理，2018，38（04）：8-11+24.

[2]曾韶英，陳濤.贛州市建設(shè)分級診療制度的影響因素及對策建議[J].青年時代，2019（9）：91-92，95.

[3]王星麗.南京市城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革效果分析[J].價格月刊，2018 （06）：38-42.

[4]江欣禪，徐偉，吳玉霞，李孟林.城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革的影響分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017（11）：45-47.