徐瑞，李秋芳，郭菲菲，吳秋歌，米艷芝，趙毛妮

(1.鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450001；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052；3.河南省腫瘤醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450003；4河南省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

死亡焦慮指?jìng)€(gè)體因與死亡或臨終相關(guān)而感到不安、憂慮或害怕的狀態(tài)，肺癌患者的死亡焦慮檢出率高達(dá)56.5%[1]。死亡焦慮可降低患者生活質(zhì)量[2]，增加焦慮、抑郁、心理痛苦等發(fā)生率[3]。家庭在提供情感溝通、支持以及共同應(yīng)對(duì)壓力性生活事件等方面發(fā)揮著重要作用[4]。良好的家庭支持和家庭氛圍可緩解癌癥患者的死亡焦慮[5]。生命意義感是個(gè)體感到自己被有價(jià)值的目標(biāo)指引并感到生活有價(jià)值時(shí)的感受[6]。家庭支持是癌癥患者生命意義最重要來(lái)源，而生命意義可緩沖死亡焦慮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因此，本研究將探討家庭功能、生命意義對(duì)肺癌患者死亡焦慮的影響，并結(jié)合Steger等[9]提出的生命意義尋求會(huì)引起生命意義體驗(yàn)的概念模型，探討生命意義尋求和體驗(yàn)在肺癌患者家庭功能和死亡焦慮間的中介機(jī)制，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2019年6月至2020年11月，采用便利抽樣法選取鄭州市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科和腫瘤科的住院肺癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)痰液/胸水脫落細(xì)胞學(xué)、纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺病理學(xué)檢查確診；年齡≥18歲；具有一定理解力，能正常溝通者；知曉病情且同意接受調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心肺腦腎等疾病者。本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行中介效應(yīng)分析，模型所需樣本量應(yīng)取觀察變量數(shù)的10～15倍，本研究模型共納入11個(gè)變量(家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷5個(gè)條目、生命意義感量表2個(gè)維度，死亡焦慮量表4個(gè)維度)，取變量數(shù)的15倍，考慮20%的無(wú)效問(wèn)卷，計(jì)算樣本量至少為198例，最終納入343例。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(4101034908349)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查問(wèn)卷。由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)，包括人口學(xué)資料(年齡、文化程度等)和疾病資料(病程、疾病分期)兩部分。(2)家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷。該問(wèn)卷又稱家庭功能評(píng)估量表，用于反映個(gè)體對(duì)自身家庭功能主觀滿意程度。本研究采用呂繁等[10]漢化版本，包括家庭適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度和親密度等5個(gè)條目，采用3級(jí)評(píng)分，“幾乎從不、有時(shí)、經(jīng)?！狈謩e記0、l、2分,總分0～10分，得分越高表示個(gè)體的家庭功能狀況越好，量表的重測(cè)信度為0.80～0.83。(3)生命意義感量表。采用劉思斯等[11]漢化版本，包括生命意義尋求(4個(gè)條目)和生命意義體驗(yàn)(5個(gè)條目)兩個(gè)分量表，前者反映個(gè)體對(duì)生命意義的積極尋求程度，后者反映個(gè)體對(duì)其生活是否存在意義的感知水平。采用Likert 7級(jí)評(píng)分，總分9～63分，得分越高代表個(gè)體對(duì)生命意義的尋求或感知程度越高，總量表Cronbach’s α系數(shù)為0.71，分量表Cronbach’s α系數(shù)為0.72和0.81，該量表已在血液腫瘤[12]、乳腺癌[13]等多種癌癥患者中應(yīng)用，在癌癥患者中的適用性較好。(4)死亡焦慮量表：采用楊紅[14]漢化版本，包括情感(6個(gè)條目)、壓力與痛苦(4個(gè)條目)、時(shí)間意識(shí)(2個(gè)條目)和認(rèn)知(3個(gè)條目)等維度，采用是否標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分，總分0～15分，總分≥7分表示存在高死亡焦慮，量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.71，重測(cè)信度為0.831。該量表在肺癌[1]等癌癥患者中應(yīng)用較為廣泛[15]。

1.2.2 資料收集 采用一對(duì)一調(diào)查進(jìn)行面對(duì)面資料收集，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，根據(jù)問(wèn)卷?xiàng)l目?jī)?nèi)容向患者提問(wèn)或由患者獨(dú)自作答。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回并檢查，如發(fā)現(xiàn)漏填條目及時(shí)請(qǐng)患者補(bǔ)填。問(wèn)卷收回后由兩位研究人員核查，完成數(shù)據(jù)錄入。共發(fā)放問(wèn)卷361份，回收有效問(wèn)卷343份，問(wèn)卷的有效回收率為95.0%。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗(yàn) 采用Harman單因素檢驗(yàn)法將研究變量的全部條目納入探索性因子分析，結(jié)果共析出13個(gè)特征根大于1的因子，且第一個(gè)因子解釋的變異量為8.20%，小于40%[16]，推斷本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.2 研究對(duì)象的一般資料 343例患者年齡27～82歲，平均(60.41±9.65)歲；男227例、女116例；文化程度小學(xué)及以下134例、初中123例、高中或中專及以上86例；農(nóng)村172例、城鎮(zhèn)88例、城市83例；有配偶者292例、無(wú)配偶者51例；非小細(xì)胞肺癌276例、小細(xì)胞肺癌57例、其他類型10例。

2.3 肺癌患者家庭功能、生命意義尋求、生命意義體驗(yàn)及死亡焦慮得分 本組患者家庭功能總分、生命意義總分、生命意義尋求、生命意義體驗(yàn)及死亡焦慮得分為(6.90±1.56)分、(42.34±4.58)分、(19.83±2.25)分、(22.51±2.33)分、(7.13±2.12)分。

2.4 家庭功能、生命意義尋求、生命意義體驗(yàn)及死亡焦慮的相關(guān)性分析 肺癌患者家庭功能與生命意義尋求、生命意義體驗(yàn)呈正相關(guān)(P<0.01)，家庭功能、生命意義尋求、生命意義體驗(yàn)與死亡焦慮呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表1。

表1 家庭功能、生命意義追尋、生命意義體驗(yàn)與死亡焦慮的相關(guān)分析(r)

2.5 家庭功能與死亡焦慮的關(guān)系：生命意義尋求與體驗(yàn)的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)檢驗(yàn) 采用結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)生命意義尋求與生命意義體驗(yàn)在家庭功能與死亡焦慮之間的中介效應(yīng)，模型擬合指數(shù)良好，見表2。家庭功能可直接預(yù)測(cè)患者死亡焦慮水平(γ=-0.046,t=-2.882，P<0.01)；家庭功能可正向預(yù)測(cè)患者生命意義尋求水平(γ=0.485，t=6.622，P<0.01)；生命意義尋求水平可正向預(yù)測(cè)患者生命意義體驗(yàn)水平(γ=0.290，t=5.491，P<0.01)；生命意義體驗(yàn)水平可負(fù)向預(yù)測(cè)患者死亡焦慮水平(γ=-0.043，t=-3.693，P<0.01)，見圖1。

表2 假設(shè)模型擬合指數(shù)

圖1 鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ?/p>

采用Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，生命意義尋求在家庭功能與死亡焦慮之間的中介路徑系數(shù)為-0.017(P<0.01)，95%置信區(qū)間(95% confidence interval,95%CI)為(-0.035，-0.006)，生命意義尋求是家庭功能與死亡焦慮間的中介變量。生命意義體驗(yàn)在家庭功能與死亡焦慮間的中介路徑系數(shù)為-0.018(P<0.01)，95%CI為(-0.034，-0.009)，生命意義體驗(yàn)是家庭功能與死亡焦慮間的中介變量。生命意義尋求和生命意義體驗(yàn)在家庭功能與死亡焦慮間的中介路徑系數(shù)為-0.006(P<0.01)，95%CI為(-0.012，-0.003)，生命意義尋求和生命意義體驗(yàn)在家庭功能與死亡焦慮間發(fā)揮鏈?zhǔn)街薪樽饔谩Ｖ苯有?yīng)“家庭功能死亡焦慮”路徑系數(shù)為-0.05，中介效應(yīng)“家庭功能→生命意義尋求→死亡焦慮”、“家庭功能→生命意義體驗(yàn)→死亡焦慮”和“家庭功能→生命意義尋求→生命意義體驗(yàn)→死亡焦慮”的路徑系數(shù)和為-0.041，總效應(yīng)值為0.091，總中介效應(yīng)占總效應(yīng)比例為45.10%，見表3。

表3 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 肺癌患者家庭功能、生命意義和死亡焦慮的現(xiàn)狀 肺癌患者家庭功能得分處于中等水平，低于欒琳琳等[17]調(diào)查結(jié)果，中國(guó)傳統(tǒng)文化中推崇和諧互睦的家庭觀，家庭能為患者提供主要的支持和幫助，肺癌患者家庭功能得分不高可能是因?yàn)榛颊呒凹覍賹?duì)癌癥應(yīng)對(duì)缺乏足夠信心，存在一定消極心理，提示護(hù)士要關(guān)注患者家屬的身心狀態(tài)，指導(dǎo)家屬應(yīng)對(duì)壓力、增強(qiáng)信心。肺癌患者生命意義總分、生命意義尋求和生命意義體驗(yàn)維度得分高于路莉靜等[18]的調(diào)查結(jié)果，原因可能是本研究中多為老年人，與中青年人相比，其人生閱歷和經(jīng)驗(yàn)較為豐富，對(duì)疾病接受度、人生滿足感都相對(duì)較高，對(duì)自身生活感知有意義的可能性就越高。肺癌患者死亡焦慮得分及高死亡焦慮者占比接近陳淑娟等[1]的調(diào)查結(jié)果，這可能與肺癌預(yù)后較差、生存率低有關(guān)。此外，化療對(duì)患者生理和心理狀態(tài)會(huì)造成不同程度的負(fù)面影響，這也會(huì)逐漸消耗其對(duì)疾病治療的信心，提示護(hù)士要關(guān)注肺癌患者，并實(shí)施心理支持療法緩解其死亡焦慮。

3.2 家庭功能對(duì)肺癌患者死亡焦慮的影響

3.2.1 家庭功能直接影響肺癌患者的死亡焦慮水平 家庭功能既可對(duì)患者死亡焦慮產(chǎn)生直接作用，又可通過(guò)生命意義尋求和生命意義體驗(yàn)間接影響死亡焦慮。它直接反映了家庭為個(gè)體分擔(dān)問(wèn)題、滿足其需求的能力，與個(gè)體的心理精神健康及治療預(yù)后密切相關(guān)[19]。家庭功能良好的患者擁有穩(wěn)定的家庭支持力，從而能保持平和的心態(tài)面對(duì)生活；而家庭功能障礙的患者因家庭成員間缺乏有效溝通，患者易產(chǎn)生不被理解和重視的感覺(jué)，更易陷入自我封閉，采取回避應(yīng)對(duì)[20]，使得患者在平衡軀體功能下降、接近死亡和保持平靜、享受生活雙重意識(shí)時(shí)易產(chǎn)生情緒困擾，最終導(dǎo)致死亡焦慮。但本研究結(jié)果也顯示家庭功能影響死亡焦慮的總效應(yīng)值僅為9.10%，提示家庭功能、生命意義尋求和生命意義體驗(yàn)對(duì)緩解肺癌患者死亡焦慮的作用可能是有限的，分析原因可能是肺癌患者死亡焦慮狀況較為嚴(yán)重，家庭提供的支持力以及對(duì)自身生命意義的感知難以減輕其面對(duì)死亡時(shí)的焦慮與惶恐，這也提示我們既要促進(jìn)肺癌患者的家庭支持功能、啟示其感知生命意義，也要積極嘗試尋找緩解其死亡焦慮的新途徑。

3.2.2 生命意義尋求、生命意義體驗(yàn)在肺癌患者家庭功能與死亡焦慮間起部分中介作用 家庭功能通過(guò)促進(jìn)患者積極追尋生命意義，降低死亡焦慮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。生命意義尋求是指?jìng)€(gè)體努力理解生命的含義和目標(biāo)[21]。家庭功能良好的患者擁有親密穩(wěn)定的互動(dòng)關(guān)系，能體會(huì)到足夠的安全感，增加了患者面對(duì)疾病及不良結(jié)局的心理能量；而生命意義尋求水平低的患者易弱化自身建立希望的動(dòng)力思維，進(jìn)而加劇自我調(diào)整對(duì)絕望感的心理沖突。本研究還顯示家庭功能通過(guò)影響患者生命意義體驗(yàn)，緩解死亡焦慮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在三條中介路徑中發(fā)揮最大中介作用。生命意義體驗(yàn)是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己存在是否有意義的認(rèn)知評(píng)價(jià)[21]。已有研究[8,22]證實(shí)，家庭支持是癌癥患者生命意義體驗(yàn)最主要的來(lái)源，家庭功能健全的患者會(huì)更強(qiáng)烈地感受到生命意義的存在，產(chǎn)生更多的希望水平；而擁有較高生命意義體驗(yàn)水平的患者在面對(duì)死亡時(shí)，能保持或較快恢復(fù)正常的心理機(jī)能，增強(qiáng)自我調(diào)整對(duì)絕望感等不良心境的抑制作用。

3.2.3 生命意義尋求和生命意義體驗(yàn)在肺癌患者家庭功能和死亡焦慮之間發(fā)揮鏈?zhǔn)街薪樽饔?根據(jù)Beavers的家庭系統(tǒng)論[23]的觀點(diǎn)，癌癥不僅對(duì)患者生理和心理造成威脅，也造成家庭功能水平下降，進(jìn)而反作用于患者，患者易出現(xiàn)自我失敗等負(fù)性思維和退避、自責(zé)等消極行為，導(dǎo)致其內(nèi)化性自我評(píng)價(jià)降低及生命意義尋求水平下降等。生命意義尋求水平較高的患者具有較高的心理動(dòng)力，意義尋求的動(dòng)機(jī)推動(dòng)個(gè)體覺(jué)察并利用自身內(nèi)外資源來(lái)滿足自身生理調(diào)適、自我實(shí)現(xiàn)等需要，幫助個(gè)體確定自我存在的重要性和價(jià)值感，獲得生命意義。對(duì)生命意義存在的認(rèn)知體驗(yàn)使個(gè)體增加了對(duì)自己以及自己與周圍關(guān)系的理解，在面對(duì)疾病、死亡問(wèn)題時(shí)能夠解決自我完善與絕望之間的沖突，最終緩解死亡焦慮。因此，較高的家庭功能水平能激發(fā)患者生命意義尋求動(dòng)機(jī)，提高患者生命意義的認(rèn)知體驗(yàn)，降低死亡焦慮水平。

4 小結(jié)

家庭功能不僅對(duì)緩解肺癌患者的死亡焦慮有直接效果，還可通過(guò)生命意義尋求和體驗(yàn)的鏈?zhǔn)街薪樽饔瞄g接影響死亡焦慮。因此，可考慮通過(guò)多種干預(yù)路徑來(lái)緩解肺癌患者的死亡焦慮，幫助改善其精神心理困擾現(xiàn)狀、促進(jìn)其轉(zhuǎn)變死亡觀念。本研究為橫斷面研究，未來(lái)可考慮進(jìn)行縱向研究設(shè)計(jì)，以全面了解死亡焦慮的變化特點(diǎn)；此外，本研究調(diào)查對(duì)象以中老年患者為主，涵蓋青年肺癌患者不足，不同年齡肺癌患者死亡焦慮的影響因素是否相同，尚需擴(kuò)大樣本量納入其他影響因素進(jìn)一步明確。