賈曉潔，魏雅琪，洪珍蘭，趙 勇

20世紀90年代，美國建立了專業(yè)的護理服務機構，為病人提供臨床護理、家庭式康復護理、臨終關懷等服務，標志著“互聯(lián)網(wǎng)+”護理模式的形成，中國于2013年引進并逐步啟動了“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務模式[1]。2019年2月12日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》及試點方案[2]提出“對高齡或失能老年人、康復期病人和終末期病人等行動不便的人群提供慢性病管理、康復護理、專項護理、健康教育、安寧療護等方面的護理服務?！薄盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務”的護理項目需求量多為導尿管更換、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)維護和母嬰護理等西醫(yī)護理[3]，而中醫(yī)護理雖在老年病、慢性病管理、養(yǎng)生保健、未病防病、延續(xù)護理等方面可發(fā)揮重要作用，但仍因諸多問題未能廣泛開展。本文旨在通過對院外開展中醫(yī)護理技術進行SWOT分析(Strength Weakness Opportunity Threat,SWOT)，探索其在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下的優(yōu)勢、劣勢、機遇、挑戰(zhàn)，明確中醫(yī)護理技術借助互聯(lián)網(wǎng)在院外開展的相關問題。

1 SWOT分析

SWOT分析策略，即態(tài)勢分析法，由美國管理學教授海因茨·韋里克在其著作《SWOT矩陣》中提出，意在對組織的整體進行系統(tǒng)分析，把握組織的整體狀況，利于對組織的發(fā)展提出相應策略[4]。分析在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下院外開展中醫(yī)護理技術的優(yōu)勢(strengths，S)和劣勢(weaknesses，W)、機遇(opportunities，O)和挑戰(zhàn)(Threats，T)，明確問題，便于提出相應解決措施或改進方向，促進中醫(yī)護理技術順應“互聯(lián)網(wǎng)+”時代在院外廣泛開展。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”時代下院外開展中醫(yī)護理技術SWOT分析

2.1 優(yōu)勢分析(S)

2.1.1 中醫(yī)護理整體觀念和辨證施護更貼合現(xiàn)代個性化醫(yī)療需求 近年來，醫(yī)學提出了“個性化醫(yī)療”(personalized medicine) 的新概念，根據(jù)個體在分子學水平、生理狀態(tài)、所處環(huán)境、生活方式，甚至經(jīng)濟狀況等微妙獨特的特征，來為他們的疾病提供適合的醫(yī)療干預[5]。在個性化醫(yī)療服務中個性化護理是重要環(huán)節(jié)，強調以病人為中心，打破以往粗放的護理方式，實現(xiàn)個體化精準化護理[6]。中醫(yī)護理更符合個性化醫(yī)療服務的需求，它秉承著整體觀念和辨證施護的思維模式，重視人本身以及與自然、社會環(huán)境的和諧，并將其貫穿于護理實踐之中[7]。在治療與護理時把人看作一個整體，運用望、聞、問、切觀察病情，因人、因時、因地而異的制定有針對性的護理方案，實施相應的中醫(yī)護理技術，滿足病人的個性化健康需求。

2.1.2 中醫(yī)護理技術操作簡便、易于接受 中醫(yī)護理技術具有“簡”“便”“廉”“驗”的優(yōu)勢?！昂啞斌w現(xiàn)于其所用器具簡單常見，比如刮痧可以使用邊緣光滑的硬幣、小湯匙、牛角刮痧板等。同時，中醫(yī)護理操作用物也在不斷創(chuàng)新改進，比如抽氣罐可免于煙火，無煙艾灸盒可隨身佩戴且便利舒適。“便”表現(xiàn)在中醫(yī)護理技術操作方便，多屬于非侵入性操作，非中醫(yī)護理專業(yè)人員通過互聯(lián)網(wǎng)視頻教學也可熟練掌握中醫(yī)護理技術要領，而且如果借助互聯(lián)網(wǎng)平臺送醫(yī)上門，失能人員、慢性病病人和活動不便的老年人的就醫(yī)過程會更加便捷?！傲奔粗嗅t(yī)護理技術費用較低。國務院印發(fā)的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》[8]中提到投資社區(qū)衛(wèi)生服務，讓社區(qū)有足夠的治療經(jīng)費、人員配備以及儀器和設備更新經(jīng)費，為社區(qū)推廣中醫(yī)護理技術提供經(jīng)濟支持。“驗”即中醫(yī)護理技術療效顯著。中醫(yī)護理以預防為主和治療為輔，偏重“治未病”理念，自2003年實施中醫(yī)護理方案以來，中醫(yī)護理技術在全國范圍廣泛開展，逐漸成為緩解或改善病人不適癥狀的重要手段[9]，正確運用中醫(yī)護理技術可以影響疾病的轉變，甚至中止疾病的發(fā)展直至痊愈。

2.1.3 中醫(yī)人文護理可滿足社區(qū)居民心理照護需求 中醫(yī)的“天人合一”“整體觀念”“辨證施護”“形神兼養(yǎng)”等理念無不體現(xiàn)著“以人為本”的人文精神，而中醫(yī)護理作為中醫(yī)藥的重要組成部分，同樣有深厚的人文精神。社區(qū)失能、空巢、喪偶、退休的老人極易產(chǎn)生或加重焦慮、抑郁等心理問題，會嚴重影響老年人的健康[10]?！端貑枴乎蝉氛摗分兴f：“精神不進，志意不治，故病不可愈”。中醫(yī)護理人員通過中醫(yī)情志護理引導居民抒發(fā)不良情緒，調暢心情，向社區(qū)居民進行養(yǎng)生食療的指導、保健功法的傳授、疾病防治相關知識的宣教，營造一個和諧溫馨的人文環(huán)境，滿足社區(qū)居民的心理照護需求。

2.1.4 中醫(yī)護理技術精準對接家庭、社區(qū)病人的需求 目前中醫(yī)護理服務領域正逐步向家庭、社區(qū)延伸，王佩佩[11]對社區(qū)老年居民對中醫(yī)護理技術的需求進行調查，發(fā)現(xiàn)需求最高為保健養(yǎng)生(100.00%)，而后依次為按摩(93.33%)、針灸拔罐(91.67%)、刮痧(85.00%)、膳食指導(75.00%)、情志調整(50.00%)、中藥外敷(45.83%)、中藥熏洗(37.5%)。中醫(yī)護理技術如刮痧、艾灸、拔火罐、穴位貼敷等都可調和氣血、扶正祛邪、護病防病，在老年病、慢性病管理、養(yǎng)生保健、未病防病、延續(xù)護理等方面都可發(fā)揮重要作用，比如運用中醫(yī)護理方案可以提升中風病人的生活自理能力和改善肌張力[12]，治療呼吸系統(tǒng)疾病，有效改善咳喘、氣短癥狀[13]，預防或控制高血壓、糖尿病。中醫(yī)護理深入社區(qū)可以提高病人健康知識掌握率、自我疾病管理能力、生活質量，降低患病率[14]。而“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺為中醫(yī)護理技術進入家庭、社區(qū)搭建了橋梁，惠及病人的同時也便于統(tǒng)計社區(qū)患病及中醫(yī)護理服務情況，以便制定更具針對性的中醫(yī)護理服務內容。

2.2 劣勢分析(W)

2.2.1 中醫(yī)護理自身發(fā)展不足 中醫(yī)護理的學科建設仍處于初級階段，其理論與中醫(yī)學近乎一致，不具備明顯的專業(yè)特色，沒有形成能夠反映學科屬性的理論體系，成為一門獨立學科。并且在實踐過程中，由于中醫(yī)醫(yī)療技術與中醫(yī)護理技術有交叉，造成醫(yī)護人員在職責分工上不明確[15]，進一步阻礙了中醫(yī)護理技術的開展。

2.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”時代對中醫(yī)護理人才要求更高但中醫(yī)護理教育體系仍不完善 信息技術的發(fā)展和各種醫(yī)療場所的增加使得廣大群眾可以獲得大量健康相關信息，這就要求護理人員具備信息檢索能力，不斷學習更新理論知識，能判斷真假錯雜的網(wǎng)絡信息[16]，向群眾提供正確而通俗易懂的健康知識。對于上門護士來說，主要針對人群為社區(qū)居民，要求護士不僅僅是照護者的角色，更多的是健康教育者，所以除了專業(yè)方面，對護士的溝通技巧和人文關懷能力也有一定要求。但高等院校中醫(yī)護理教育發(fā)展較晚，沒有形成獨特的教育模式，大多仿照西醫(yī)院校的模式，西化傾向嚴重[17]，缺乏對辨證施護、整體觀念等中醫(yī)護理思維方式的培養(yǎng)，在中醫(yī)人文教育方面也有所缺失。

2.2.3 尚無完善的法律制度保障護患權益 互聯(lián)網(wǎng)平臺存在的安全風險較多，護士上門提供健康服務的醫(yī)療模式?jīng)Q定了病人的病情及其家庭情況都暴露在護理人員面前，需要護理人員更加注重保護病人的隱私。而且信息化平臺在開放共享的情況下，個人信息的保護更加困難[18]。其次，雖然醫(yī)療護理人員對互聯(lián)網(wǎng)服務模式持積極態(tài)度，但政策上，國務院頒布的《護士條例》[19]和《中華人民共和國護士管理辦法》[20]都明確規(guī)定了注冊護士在執(zhí)業(yè)地點范圍內執(zhí)業(yè)，所以護士上門服務屬不屬于“非法行醫(yī)”有待商討，亟待正式的法律條文以保障護理人員的權益，明確相關責權問題。而且這個群體主要是女性，人身安全問題成為主要阻礙因素，如何解決責權糾紛以及如何在糾紛中保護自身安全也是重點關注問題[21]，需完善人身安全相關的制度法規(guī)。同時各醫(yī)院需要根據(jù)自身情況制定緊急預案，探討具體的風險防控策略，能處理上門護理服務過程中出現(xiàn)的緊急情況，進一步保障病人和護士的人身財產(chǎn)安全。

2.3 機遇(O)

2.3.1 中醫(yī)護理技術借助中醫(yī)藥復興之風蓬勃發(fā)展 《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》[22]以及國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[23]中均提到發(fā)展中醫(yī)護理，明確指出要“發(fā)揮中醫(yī)護理特色和優(yōu)勢，注重中醫(yī)藥技術在護理工作中的應用”和“大力開展中醫(yī)護理人才培養(yǎng)，促進中醫(yī)護理技術創(chuàng)新和學科建設，推動中醫(yī)護理發(fā)展?！边@為中醫(yī)護理帶來了前所未有的機遇，各大醫(yī)院中醫(yī)科室積極響應，使中醫(yī)護理技術在疾病治療、慢性病管理、養(yǎng)生保健、康復促進、健康養(yǎng)老等方面都獲得群眾好評。

2.3.2 國家政策大力支持“互聯(lián)網(wǎng)+” 2015年7月4日，國務院發(fā)布的《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》[24]提出發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。2018年4月25日，國務院辦公廳發(fā)布《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[25]對“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的服務體系、支撐體系、行業(yè)監(jiān)管和安全保障三方面提出意見，加快了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展。2019年2月12日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》及《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》[2]，設立北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點省份，進一步落實“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”。浙江省衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《浙江省“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”工作實施方案(試行)》[26]，明確31項“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”項目中包括中醫(yī)護理服務，表明中醫(yī)護理技術是“互聯(lián)網(wǎng)+”的重要內容之一。在國家政策向好的情況下，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺大力宣傳中醫(yī)護理技術和正確引導社會輿論，為群眾提供高質量的中醫(yī)護理服務。

2.4 挑戰(zhàn)(T)

2.4.1 中醫(yī)護理學科需在現(xiàn)代護理的沖擊下加速發(fā)展 現(xiàn)代護理學已有系統(tǒng)的理論基礎和規(guī)范的實踐技能標準，完善的教育規(guī)模，較強的師資力量及科研水平，且已升級為一級學科[27]。所以現(xiàn)代護理學在醫(yī)療服務市場、教育、人才等方面已經(jīng)占據(jù)先機，對中醫(yī)護理的發(fā)展有所沖擊。一方面，如何在此沖擊下加快健全完善中醫(yī)護理學科理論體系，使其更具科學性、理論性、系統(tǒng)性仍是一大難題，比如中醫(yī)古典著作中涉及很多中醫(yī)護理理論及實踐技能的相關內容，但挖掘與整理工作相當繁重，而且如何結合時代創(chuàng)新發(fā)展仍需深入研究。另一方面，需盡快探討適合院校中醫(yī)護理人才培養(yǎng)的方案，注重整體護理和辨證施護思維方式的培養(yǎng)。臨床實踐階段需安排護理實習生在相關中醫(yī)科室學習，促進理論與實踐的結合，讓學生能夠學以致用。同時，需提高護士自身的職業(yè)素養(yǎng)和人文關懷能力，從而提高中醫(yī)護理質量。

2.4.2 中醫(yī)護理技術受傳統(tǒng)觀念影響及居家環(huán)境限制難推廣 傳統(tǒng)觀念認為中醫(yī)護理技術“見效慢”“療效不顯著”“療程長”，使大眾對中醫(yī)護理技術逐漸喪失信心，繼而推廣過程受阻。所以，需要利用互聯(lián)網(wǎng)大力宣傳，改變大眾對于中醫(yī)護理技術的看法。其次，會有一些中醫(yī)護理技術如灸法、拔火罐過程中需要用火，居家消防設備不全，網(wǎng)約護士操作不當，則可帶來燙傷、火災等風險，而且家中沒有排煙系統(tǒng)，煙霧對居家環(huán)境不利，也易造成病人嗆咳等不適，會降低病人對中醫(yī)護理技術的滿意度，不利于中醫(yī)護理技術的開展。

2.4.3 處于初始階段的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”面對多方考驗 基于醫(yī)療服務的傳統(tǒng)性和獨特性，互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療領域的應用尚不充分，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”也處于試行階段，缺乏群眾基礎和存在諸多問題，屬于摸著石頭過河，在宣傳推廣、安全監(jiān)管、區(qū)域整合等方面亟待完善。具體表現(xiàn)：①官方正規(guī)平臺宣傳不到位，多為回頭客或是口碑式以人傳人，而且互聯(lián)網(wǎng)護理服務開展時間較短，尚不成熟，如果有相關問題解決不及時或不合適，容易損失第一批用戶并對大眾留下不良印象。同時，由于傳統(tǒng)醫(yī)療根深蒂固，病人尚不習慣“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”新模式的應用，仍持觀望的態(tài)度。②安全監(jiān)管方面難以進行，一是病人需向平臺提供身份信息、病例信息等資料，這就要求平臺監(jiān)管運行方具備相關技術支撐，而目前病人隱私保護設置較為困難。護理人員雖簽訂病人信息保密協(xié)議，但其言語行為并沒有人員監(jiān)管，還是寄希望于護理人員個人的職業(yè)道德素養(yǎng)。二是護士的人身安全問題，護理人員定位追蹤、護理服務全程在線監(jiān)控、緊急報警等功能的有效實施需要醫(yī)院、公安部門、平臺管理者等多方協(xié)作，涉及部門機構眾多，目前還沒有完整的規(guī)章流程。③目前在運營中的服務平臺數(shù)量多但分散，無法覆蓋全部區(qū)域，且只有極少數(shù)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)平臺依托具有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的實體醫(yī)療機構，其執(zhí)業(yè)資質的合法性和規(guī)范性有待審查[28]，病人因無法辨別魚龍混雜的互聯(lián)網(wǎng)平臺，對其服務質量抱有懷疑，所以望而卻步。各平臺或醫(yī)療機構出于對自身利益的維護，相互間缺乏交流合作，局域間信息難以互通共享，沒有統(tǒng)一規(guī)范的服務流程、服務范圍、服務項目、運行模式等內容。

2.4.4 開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”后對醫(yī)院管理培訓的探索 中醫(yī)護理人員走出醫(yī)院，這對于醫(yī)院管理制度方面也有一定挑戰(zhàn)，管理體制牽涉各方利益，在決策和利益分配時顧慮頗多，效率較低[29]。如何管理“互聯(lián)網(wǎng)護理服務”成員，且在不影響院內正常的護理工作的情況下，合理調配護士資源。同時，提高目前網(wǎng)約護士的準入門檻，強化中醫(yī)護理理論、中醫(yī)護理技術、執(zhí)業(yè)安全等方面的培訓和考核，制定相應的準入和資質認定。

3 小結

正規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生機構受場所限制，床位緊張，病人易聚集，排隊等待時間長，就醫(yī)過程耗時費心，而“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”很大程度上減少了這些問題。即便在疫情防控期間，只要護理人員做好防護，進行上門服務并沒有問題，不僅減少病人就醫(yī)的不便，還能減少群眾聚集，降低因就診而交叉感染的風險，減輕醫(yī)療機構的防控負擔[30]。醫(yī)院也可以優(yōu)化配置護士資源，給其更多的發(fā)展平臺，更好地體現(xiàn)中醫(yī)護理人員的社會價值，這使病人、護理人員、社會等多方受益，同時給了中醫(yī)護理學科一個很好的發(fā)展機會。全面開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”模式是一種未來趨勢，從開始到成熟需要長期探索，這離不開政策和信息技術的大力支持，而要想中醫(yī)護理技術進入家家戶戶，中醫(yī)護理人才必不可少。醫(yī)院組建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療團隊，提供中醫(yī)護理理論與技術、緊急預案處理、職業(yè)安全防護、網(wǎng)絡信息平臺應用示范等相關培訓，使護理人員具備辨證施護的能力和安全防護意識。調查本地居民對中醫(yī)護理技術的接受度和需求，考察中醫(yī)護理技術居家實施的安全性和可行性，從而制定中醫(yī)護理服務項目，參考試點省份及醫(yī)院規(guī)章制定服務流程，依據(jù)本地醫(yī)療消費水平制定服務費用。以醫(yī)院為中心在規(guī)定服務區(qū)域內試行，成熟后由點及面，各醫(yī)院加強交流溝通，共同劃分區(qū)域，逐步涵蓋全部區(qū)域，實現(xiàn)中西醫(yī)護理并重，滿足病人多樣化的健康需求。但如何充分發(fā)揮中醫(yī)護理技術在院外開展的優(yōu)勢、完善互聯(lián)網(wǎng)平臺運營以及醫(yī)院管理制度的不足、保障護理服務安全等還需要集思廣益、因地制宜。