蔡婷婷 楊瑒,2 朱瑞 倪飛霞 黃青梅 夏浩志 袁長蓉

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

患者報告結(jié)局測量工具(Patient-reported outcome measures,PROMs)在慢性病患者的評估、干預(yù)及療效評價等方面發(fā)揮了重要作用[1-2]。與其他測量工具相比，PROMs從患者的角度直接反映了疾病和治療的影響，可便捷地評估患者的癥狀及功能變化，并促進(jìn)患者參與醫(yī)療決策。當(dāng)前PROMs已形成了一系列生理、心理及社會健康領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化測量工具[3]。隨著PROMs的研制及應(yīng)用研究的增加，如何準(zhǔn)確地評估測量工具的測量屬性，推動評估工具在臨床的有效應(yīng)用及推廣有待探討。基于共識的健康測量工具選擇標(biāo)準(zhǔn)(Consensus-based standards for the selection of health measurement instruments,COSMIN)旨在針對測量工具研制及檢驗過程的方法學(xué)質(zhì)量及測量指標(biāo)進(jìn)行評價，從而幫助研究者選擇最合適的健康測量工具[4]。目前，COSMIN在PROMs的測量性能評價中發(fā)揮了重要作用。本研究旨在綜述COSMIN在PROMs評價中的應(yīng)用進(jìn)展，以期為完善PROMs的發(fā)展及應(yīng)用提供借鑒。

1 COSMIN概述

健康測量工具選擇標(biāo)準(zhǔn)共識指導(dǎo)委員會于2010年對來自21個國家的心理測量學(xué)專家的德爾菲專家咨詢形成COSMIN指南，并于2018年對內(nèi)容進(jìn)行更新[5]。COSMIN指南旨在從方法學(xué)及測量指標(biāo)的優(yōu)劣性等方面對測量工具的測量屬性進(jìn)行評價，進(jìn)而篩選出符合研究目的的高質(zhì)量測量工具[6]。COSMIN指南已被較多應(yīng)用于形成PROMs的推薦意見。該指南指出PROMs的系統(tǒng)評價包括文獻(xiàn)檢索及納入、評價PROMs的測量屬性及選擇PROMs工具3個關(guān)鍵階段，可細(xì)化為10個步驟，其中步驟1～4包括準(zhǔn)備和進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、選擇相關(guān)研究；步驟5～8聚焦于對測量工具的質(zhì)量、測量屬性、可解釋性和可行性進(jìn)行評價；步驟9～10則涉及制定推薦建議和討論系統(tǒng)評價的結(jié)果[7]。其中，PROMs的測量屬性需對其內(nèi)容效度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其他測量屬性進(jìn)行評價。內(nèi)容效度包括PROMs的開發(fā)及內(nèi)容效度；內(nèi)部結(jié)構(gòu)包含結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)部一致性、跨文化效度/測量不變性；其他屬性則涵蓋信度、測量誤差、校標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度的假設(shè)檢驗及反應(yīng)性。每個框目采用5級評分，包括“非常好”“充分”“不確定”“不充分”“不適用”。研究者可綜合每個框目的評價內(nèi)容，使用COSMIN測量屬性標(biāo)準(zhǔn)對PROMs每種測量屬性的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價，形成“高”“中”“低”和“極低”的推薦意見[8]。此外，需進(jìn)一步評價PROMs的可解釋性和適用性，結(jié)合所研究領(lǐng)域制定PROMs的推薦等級，分別為A類(推薦使用)、B類(有應(yīng)用潛力，仍需進(jìn)一步評估)及C類(不推薦使用)。

2 成人患者

2.1在腫瘤患者中的應(yīng)用 Bull等[9]對應(yīng)用于兒童期確診腦部腫瘤或其他獲得性腦損傷患者PROMs的測量屬性進(jìn)行了系統(tǒng)評價。該研究納入了8項研究，共4種PROMs：包括健康效用指數(shù)(Health utilities index,HUI)、兒童生活質(zhì)量核心模塊(PedsQL core modules)、兒童生活質(zhì)量腦部腫瘤模塊(PedsQL brain tumor modules)、兒童和家庭隨訪調(diào)查(Child and family follow-up survey,CFFS)。其中，只有CFFS具有內(nèi)部一致性、建構(gòu)效度和結(jié)構(gòu)效度的證據(jù)支持，而兒童生活質(zhì)量核心模塊及兒童生活質(zhì)量腦部腫瘤模塊的內(nèi)部一致性未達(dá)成一致結(jié)果。HUI和兒童生活質(zhì)量核心模塊所報告的重測信度結(jié)果不一致。HUI和CFFS的測量誤差得到證據(jù)支持，而其余2個測量工具則未報告相關(guān)結(jié)果。4個PROMs的結(jié)構(gòu)效度及假設(shè)檢驗均得到證據(jù)支持，但反應(yīng)度未報告結(jié)果。因此上述PROMs在內(nèi)部一致性、反應(yīng)度等方面的測量屬性需要得到進(jìn)一步評估。Dobbs等[10]評價了面部皮膚癌患者24項研究中的11種PROMs。其中，頭頸部手術(shù)患者結(jié)局(Patient outcome of surgery-head/neck,POS-H/N)、皮膚癌指數(shù)(Skin cancer index,SCI)、皮膚癌生活質(zhì)量工具(Skin cancer quality of life impact tool,SCQOLIT)與其他測量工具相比獲得了最充分的證據(jù)支持。但上述PROMs與皮膚癌面部重建患者得分的相關(guān)性有待提升。Gondivkar等[11]評價了7項口腔癌患者研究中的6種PROMs，包含1個疾病特異性PROMs和5個普適性PROMs。結(jié)果顯示，上述測量工具均未系統(tǒng)完成COSMIN要求的測量屬性內(nèi)容，而口腔癌生活質(zhì)量問卷(Oral cancer quality-of-life questionnaire,QOL-OC)在上述PROMs中表現(xiàn)出最佳的測量屬性。

2.2慢性病患者中的應(yīng)用

2.2.1呼吸系統(tǒng)疾病 Gagné等[12]系統(tǒng)評價了應(yīng)用于吸入維持藥物治療哮喘患者的PROMs的測量屬性。該研究納入了14種PROMs，評價其內(nèi)部一致性、信度、測量誤差、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、假設(shè)檢驗、跨文化效度、校標(biāo)效度和反應(yīng)度。但上述研究均未評估PROMs的測量誤差。結(jié)果表明，一些PROMs在內(nèi)在一致性、結(jié)構(gòu)效度方面表現(xiàn)良好，但部分PROMs未取得理想的結(jié)果：如依從性問卷(Adherence questionnaire)的假設(shè)檢驗、哮喘依從性報告量表(Medication adherence report scale for asthma)的信度和校標(biāo)效度、吸入器依從性測試(Test of the adherence to inhalers)的校標(biāo)效度有待獲得更多證據(jù)支持。Lloyd等[13]評價了應(yīng)用于社區(qū)獲得性肺炎患者的PROMs的測量屬性。該研究共納入42篇文章，評價了17種PROMs。其中5種為社區(qū)獲得性肺炎患者特異性的PROMs，6種為普適性的PROMs，6種是針對其他疾病的PROMs。健康調(diào)查簡表(MOS item short from health survey,SF-36)是最常使用的工具。結(jié)果顯示，大多數(shù)在該群體應(yīng)用的PROMs未達(dá)到COSMIN的測量屬性要求，有待改進(jìn)。

2.2.2泌尿系統(tǒng)疾病 Aiyegbusi等[14]分析了66篇應(yīng)用于慢性腎臟病患者的PROMs。其中，腎臟疾病生活質(zhì)量量表-36(Kidney disease quality of life-36,KDQOL-36)在應(yīng)用于透析前患者時其內(nèi)部一致性獲得高質(zhì)量證據(jù)支持，結(jié)構(gòu)效度獲得中等質(zhì)量證據(jù)支持。在透析患者的應(yīng)用中，KDQOL-36的內(nèi)部一致性、重測信度和結(jié)構(gòu)效度證據(jù)均為中等，KDQOL簡表(KDQOL-short form,KDQOL-SF)的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度獲得高質(zhì)量證據(jù)支持，其重測信度和結(jié)構(gòu)效度獲得中等質(zhì)量證據(jù)支持。在腎臟移植患者的應(yīng)用中，終末期腎臟疾病癥狀清單移植模塊(End stage renal disease-symptom checklist transplantation module,ESRD-SCLTM)的內(nèi)部一致性、重測信度和結(jié)構(gòu)效度獲得中等質(zhì)量證據(jù)支持。

Sullivan等[15]評估應(yīng)用于尿道下裂患者群體生活質(zhì)量測量的PROMs的測量屬性。該系統(tǒng)評價共納入32項研究，共5種PROMs：尿道下裂客觀評分(Hypospadias objective scoring evaluation,HOSE)、兒童陰莖感受評分(Pediatric penile perception score,PPPS)、陰莖感受評分(Penile perception score,PPS)、成人生殖器感受量表(Genital perception scale for adults)和兒童/青少年生殖器感受量表(Genital perception scale for children/adolescents)。大多數(shù)PROMs關(guān)注術(shù)后美容滿意度，僅一個測量工具測評泌尿功能，而未有PROMs評估性功能、心理及社會方面的影響。

Gabes等[16]評估了應(yīng)用于測評絕經(jīng)后女性泌尿生殖系統(tǒng)癥狀的PROMs的測量屬性，共納入9篇文章的4種PROMs。其中，陰道癥狀問卷(Vulvovaginal symptoms questionnaire)和陰道萎縮問卷(Vaginal aging questionnaire)為推薦使用的PROMs。這2種PROMs均顯示了中到高質(zhì)量的證據(jù)，具有良好的建構(gòu)效度、內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度。泌尿生殖道萎縮患者生活質(zhì)量(Urogenital atrophy quality of life,UGAQoL)和泌尿生殖癥狀量表(Urogenital symptom scale)則不推薦在該群體中使用。

2.2.3內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 Janssen等[17]納入了27個在糖尿病患者中應(yīng)用的研究，涉及13種PROMs。研究顯示，糖尿病自我管理量表(Diabetes self-management instrument)具有最佳的內(nèi)容效度，并在相關(guān)性、全面性和可理解性方面有中等質(zhì)量證據(jù)支持。糖尿病自我管理量表在結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)部一致性方面有中等質(zhì)量證據(jù)支持，在假設(shè)檢驗的聚合效度方面有高質(zhì)量證據(jù)支持，但在信度方面證據(jù)質(zhì)量較低。修訂后的糖尿病自我護(hù)理行為量表(Summary of diabetes self-care activities-revised)是最簡短且最常用的工具，有高質(zhì)量證據(jù)支持其結(jié)構(gòu)效度及內(nèi)部一致性。該量表具有應(yīng)用潛力，但需進(jìn)一步評估，須考慮相對低的內(nèi)容效度，并進(jìn)一步評估該測量工具的測量誤差及反應(yīng)度。Janssen等[17]的系統(tǒng)評價還評估了應(yīng)用于痛風(fēng)患者的PROMs的信度、反應(yīng)度、結(jié)構(gòu)效度、天花板效應(yīng)及地板效應(yīng)。該研究納入了13種PROMs，其中3種PROMs是痛風(fēng)患者的特異性測量工具。結(jié)果顯示：大多數(shù)PROMs具有良好的內(nèi)容效度，但結(jié)構(gòu)效度及信度的證據(jù)較少。評估疼痛的PROMs在反應(yīng)度、天花板效應(yīng)及地板效應(yīng)上具有良好性能，但在痛風(fēng)群體中的信度信息有待進(jìn)一步驗證。此外，健康調(diào)查簡表(MOS item short from health survey,SF-36)的生理功能分量表是唯一滿足所有測量屬性的測量工具。因此，該研究提出，許多在痛風(fēng)患者群體中常用的PROMs尚未獲得良好的證據(jù)支持，有待在急性和慢性痛風(fēng)人群中進(jìn)行更深入的研究，以獲得準(zhǔn)確的測量屬性信息。

2.2.4風(fēng)濕系統(tǒng)疾病 Ingegnoli等[18]納入了系統(tǒng)性硬化病患者的23項研究，對7種系統(tǒng)性硬化病特異性PROMs的測量屬性進(jìn)行評價，包括疾病負(fù)擔(dān)指數(shù)(Symptom burden index)、硬化病評估問卷(Scleroderma assessment questionnaire)、硬化病功能評分(Scleroderma functional score)、雷諾現(xiàn)象評分(Raynaud’s condition score)、系統(tǒng)性硬化病口腔障礙(Mouth handicap in systemicsclerosis)、加州大學(xué)洛杉磯分校硬皮病臨床試驗聯(lián)盟胃腸道問卷(University of California LosAngeles-scleroderma clinical trial consortium gastrointestinal tract)、皮膚癥狀(Skin self-assessment)。結(jié)果提示：上述PROMs均尚未達(dá)到或部分達(dá)到COSMIN指南的測量屬性要求。

2.2.5骨關(guān)節(jié)病系統(tǒng) Gagnier等[19]對應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的PROMs的測量學(xué)特性進(jìn)行系統(tǒng)評價。該研究納入了32種PROMs工具，結(jié)果顯示，美國西部Ontario和McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Oxford knee score and the Western Ontario and McMaster Universities arthritis index,WOMAC)在4種及以上測量屬性上表現(xiàn)最佳。McKeown等[20]納入了6項踝關(guān)節(jié)骨折患者研究中的3種PROMs，包括踝關(guān)節(jié)骨折康復(fù)結(jié)局量表(Ankle fracture outcome of rehabilitation measure,A-FORM)，Olerud 和Molander 關(guān)節(jié)骨折療效評分系統(tǒng)(Olerud-Molander ankle score,OMAS)和AAOS足部和踝關(guān)節(jié)結(jié)果問卷(Foot and ankle outcome questionnaire,AAOS)。其中，A-FORM在患者人體中的開發(fā)過程較為嚴(yán)謹(jǐn)，但在形成正式調(diào)查工具后的檢驗信息較少。OMAS具有信度、內(nèi)在一致性及結(jié)構(gòu)效度的高質(zhì)量證據(jù)支持，而AAOS在結(jié)構(gòu)效度方面存在局限性。

Abram等[21]評價了11項半月板撕裂患者研究中的PROMs的測量屬性。結(jié)果顯示，對于癥狀和功能狀態(tài)的測量，只有有限的證據(jù)支持選擇Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(Lysholm knee scale international knee documentation committee subjective knee form)及荷蘭版膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評分(the Dutch version of the Knee injury and osteoarthritis outcome score)。在測量健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究中，只有有限的證據(jù)支持選擇安大略西部半月板評估工具(Western ontario meniscal evaluation tool,WOMET)。在所有被評估的PROMs中，WOMET的內(nèi)容效度最佳。Gagnier等[22]納入了41項應(yīng)用于前交叉韌帶損傷患者研究中的24種PROMs的測量屬性。研究顯示，IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評估系統(tǒng)(International knee documentation committee form)及骨關(guān)節(jié)炎結(jié)局評分(Osteoarthritis outcome score,KOOS)是最常用的評估工具。ACL-受傷后恢復(fù)運動量表(ACL-return to sport after injury scale,ACLRSI)在6項測量指標(biāo)上得到高質(zhì)量證據(jù)支持，是測量屬性最佳的測量工具。

Lundgren-Nilsson等[23]評價了78種應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎患者中的PROMs的測量屬性。結(jié)果顯示，最常用的PROMs為西安大略麥克馬斯特骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario McMaster Osteoarthritis index)、健康調(diào)查簡表(MOS item short from health survey,SF-36)、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分(Knee disability and osteoarthritis outcome score)，且大多數(shù)測量領(lǐng)域至少有一個高質(zhì)量證據(jù)支持其測量屬性。但在一些重要的領(lǐng)域，如自我效能感領(lǐng)域，PROMs的測量屬性有待提升。Png等[24]納入了應(yīng)用于脊柱關(guān)節(jié)炎患者的PROMs，從125項研究中確定了60種PROMs的測量屬性。其中，41.7%的研究對象是強直性脊柱炎患者，23.3%的研究對象是銀屑病性關(guān)節(jié)炎。強直性脊柱炎生活質(zhì)量(Ankylosing spondylitis quality of life,ASQoL)和巴斯強直性脊柱炎功能指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis functional index,BASF)在強直性脊柱炎中應(yīng)用廣泛，而銀屑病關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量問卷(Psoriatic arthritis quality of life questionnaire)在銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用廣泛。上述納入的研究驗證了PROMs結(jié)構(gòu)效度的假設(shè)檢驗(82.4%)及內(nèi)在一致性(60.0%)。在對PROMs的假設(shè)檢驗評價的研究中，有77.7%的研究具有中等質(zhì)量證據(jù)支持。該研究提出未來應(yīng)在更多的脊柱關(guān)節(jié)炎群體中檢驗PROMs，并提高其測量屬性。

3 兒童患者

Crudgington等[25]評估了應(yīng)用于兒童癲癇患者健康相關(guān)生活質(zhì)量測量的PROMs的測量屬性。該研究確定了27項研究，共11種PROMs。結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)效度、重測信度和內(nèi)部一致性在上述PROMs的評價中較常見。兒童癲癇生活質(zhì)量問卷(Quality of life in childhood epilepsy,QoLCE)的家長報告版本較其他測量工具使用次數(shù)更多。QoLCE在結(jié)構(gòu)效度、建構(gòu)效度以及內(nèi)部一致性方面具有高質(zhì)量的證據(jù)支持。兒童癲癇患者健康相關(guān)生活質(zhì)量測量(Health-related quality of life measure for children with epilepsy,CHEQoL)的兒童和家長報告版本的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和建構(gòu)效度均有高質(zhì)量證據(jù)支持，推薦兒童癲癇患者使用。

4 小結(jié)

通過COSMIN指南對PROMs在不同疾病中的測量屬性進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)PROMs研發(fā)及檢驗中存在的問題，篩選出高質(zhì)量的測量工具，對PROMs的研制、檢驗及應(yīng)用具有重要的指導(dǎo)意義。較多研究關(guān)注應(yīng)用于腫瘤患者、慢性病患者及兒童患者的PROMs的測量屬性評價。PROMs在一些疾病群體中的應(yīng)用尚未取得滿意的效果，且測量屬性評價內(nèi)容存在較大差異，常見的指標(biāo)如內(nèi)在一致性、結(jié)構(gòu)效度雖已較多得到檢驗，而重測信度、校標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度的假設(shè)檢驗、測量誤差、反應(yīng)度等測量內(nèi)容的檢驗則較為缺乏。研究者可明確PROMs目前存在哪些測量屬性，針對研究目的靈活選擇對應(yīng)的框目。此外，目前少見基于COSMIN指南的兒童患者PROMs的相關(guān)評價研究，有待完善。今后PROMs的研制及測量學(xué)檢驗應(yīng)更重視COSMIN指南的指導(dǎo)作用以減少偏倚，關(guān)注PROMs的重測信度、校標(biāo)效度、結(jié)構(gòu)效度的假設(shè)檢驗、測量誤差、反應(yīng)度等測量屬性，并擴大檢驗群體，以形成具有良好測量屬性的PROMs，更準(zhǔn)確地評估患者的癥狀及功能變化。