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        慢性阻塞性肺疾病患者久坐行為改變阻礙因素的質性研究

        2021-12-10 00:29:15周丹丹鈕美娥韓燕霞楊富凱姜博
        護士進修雜志 2021年22期
        關鍵詞:受訪者活動研究

        周丹丹 鈕美娥 韓燕霞 楊富凱 姜博

        (1.蘇州大學醫(yī)學部護理學院,江蘇 蘇州 215006;2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院護理部,江蘇 蘇州 215006)

        久坐行為是指在清醒狀態(tài)下能量消耗≤1.5代謝當量(METs)的任何坐式或斜躺行為,包括看電視、閱讀、乘坐公交車等[1]。通常將每天各種久坐行為累計時間≥6 h定義為久坐[2]。慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種慢性進行性呼吸系統(tǒng)疾病,慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)[3]指出,無論疾病的嚴重程度如何,COPD患者都應盡可能地保持體力活動。然而研究[4-6]顯示,COPD患者久坐時間高達7.52~12.47 h/d。大量流行病學研究[6-7]證實,久坐是COPD病情進展的獨立危險因素,會增加患者合并糖尿病、心血管疾病的風險,增加死亡率。目前國外已開展COPD患者久坐體驗[8]及久坐行為影響因素的質性研究[9],而國內較多關注青少年、老年人及工作場所久坐行為,對糖尿病、冠心病等慢性病人群久坐行為現狀及影響因素也有所探索,但尚未見COPD領域久坐行為的相關報道。因此,本研究通過質性訪談深入探究我國COPD患者久坐行為改變的阻礙因素,為開展有針對性的干預提供參考。

        1 對象與方法

        1.1研究對象 采用目的抽樣,根據患者年齡、文化程度、疾病分級、久坐行為時間以最大差異策略選取2021年1-4月于蘇州大學附屬第一醫(yī)院就診的COPD患者作為研究對象。納入標準:(1)符合慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)診斷標準[10]。(2)采用國際體力活動問卷[11]測得久坐時間≥6 h/d。(3)意識清晰、能正確表達其想法。(4)知情同意,自愿參與研究。排除訪談的樣本量以信息達到飽和為止,當訪談得到的內容無法歸納出新的類別時視為信息達到飽和。最終訪談患者15例,其中男10例,女5例;年齡52~79歲,平均年齡69.1歲;文化程度:小學4例,初中及中專7例,高中及以上4例;在職3例,非在職12例;按肺功能分級(GOLD分級標準)分為輕度4例,中度8例,重度3例;病程2~39年,平均10.5年;久坐時長6~13 h,平均8.6 h。本研究已通過蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會的倫理審查,符合《赫爾辛基宣言》要求。

        1.2方法

        1.2.1確定訪談提綱 久坐行為屬于行為科學研究領域,能力、機會、動機-行為模型(Capacity、Opportunity、Motivation-behavior,COM-B)對其具有指導意義[12]。該模型指出行為改變由能力(實施行為的身體或心理能力)、機會(在物理或社會環(huán)境中執(zhí)行行為的機會)及動機(行為改變的意志和自發(fā)過程)三者相互作用。本研究以COM-B為框架初步制定訪談提綱。選取3名符合納入標準的COPD患者進行預訪談,結合專家意見對訪談提綱進行完善。訪談核心內容包括:(1)您知道日常生活中哪些屬于久坐行為嗎?(2)您在什么情況下會久坐?請談談您對久坐的看法(獲益或危害)?(3)您對久坐行為改變的自信程度如何?您會采取哪些措施改變現狀?(4)結合您自身情況,請談談身體或心理方面哪些因素阻礙您減少久坐行為?(5)家庭社會環(huán)境和物理環(huán)境方面哪些因素阻礙您減少久坐行為?

        1.2.2資料收集方法 采用半結構化訪談結合觀察法收集資料。在患者就診的門診診室或醫(yī)院會議室進行訪談,訪談前向患者介紹研究的目的、意義,告知患者研究結果僅用于研究,患者姓名以N1~N15編號代替,取得受訪者同意后簽署知情同意書。訪談過程中保持中立態(tài)度,手機、錄音筆全程錄音,認真傾聽并對面部表情、肢體動作等非語言行為進行記錄。每次訪談時間20~40 min。

        1.2.3資料分析方法 訪談結束后24 h內將錄音轉錄為文字稿,反復聆聽、回憶訪談場景,分析、標注非語言動作。所有資料由2名經過培訓的研究者采用定向內容分析法[13]進行分析,以COM-B模型作為主題框架,逐句尋找、提煉和編碼與本研究有關的表述,標注資料中的重要思想和概念,將相似的編碼歸入相應的類別形成主題和亞主題。然后,浸入原始資料,反復閱讀資料,并不斷與已有的主題框架進行比較和歸類,根據資料反映的實際情況修改、完善主題框架。

        2 結果

        2.1主題一:能力

        2.1.1生理功能受限 COPD患者普遍存在持續(xù)氣流受限引發(fā)的低氧血癥,常出現因缺氧導致活動受限。3位受訪者表示由于明顯的呼吸困難、疲乏感而放棄身體活動,導致久坐。N4:“感覺四肢沒有力氣,身體軟綿綿的,在家一坐就是一天。”N5:“一動就喘,每天吸氧都要七八個小時,現在不敢多活動。”此外,身體功能減退如關節(jié)退行性改變、視力下降等生理功能受限也增加了患者的久坐時間。N8:“走久了關節(jié)(髖關節(jié))就開始疼…最多走50步吧,坐的時間越來越長。”

        2.1.2活動恐懼與回避 COPD反復急性加重會導致患者對于病情進展更為敏感,容易將活動時呼吸困難與“疾病加重”聯系在一起,導致患者活動恐懼,產生回避行為。N13:“以前我經常去菜場溜達,買完菜再坐公交回來,現在最害怕去買菜了,感覺在公交上喘不過氣?!盢5:“自從上次出院,爬三層樓梯喘得厲害,到現在我都不敢爬樓梯?!盢12:“去年過年時住了院,兒子女兒圍著團團轉,我還是盡量能不動就不動,省得添麻煩?!?/p>

        2.1.3負性情緒困擾 COPD遷延不愈呈慢性進展,與癌癥、糖尿病、心臟病等慢性病相比,COPD患者更易出現無用、孤立、沮喪、病恥感等負性情緒[14],進而導致社會參與度降低,增加久坐時間。N12:“以前我是老年舞蹈團的,自從確診(慢阻肺)整天窩在家里,不跟人來往,老是住院、吸藥,經濟上也吃不消(沮喪)!”N4:“你們(醫(yī)護人員)知道這個病不傳染,老百姓不知道啊,特別是新冠期間,看到你老是咳、喘,都避著你,還是在家待著吧 。”

        2.2主題二:機會

        2.2.1家庭支持不足或過度 家庭系統(tǒng)是COPD患者出院后最主要的社會支持來源,家庭支持不足或過度均會導致久坐時間增加。N1:“以前老太婆會拉著我出去到處走走,現在她不在了,兒女也不住一起,我一個人哪也不想去。”COPD患者年齡大,多病共存,來自家庭的過度保護可能使患者主動或被動放棄一些日常活動,不少患者表示即使自己有活動意愿,也不一定能實現。N3:“現在菜都是兒子送來,家務活也是阿姨做,(子女)處處為我考慮,鼓勵我坐著休息?!?/p>

        2.2.2社會文化的負性影響 在現代社會文化背景和文化期待的影響之下,人們普遍認為“坐”是老年人(尤其是患病老年人)的主要生活方式,聚集性社交、朋輩的負性影響更是助長了久坐這一不良行為。N11:“平時沒什么社交,偶爾出去散散步,看大家坐著聊天,我就忍不住湊上去,一坐個把小時?!盢9:“我在老年大學學詩詞創(chuàng)作,朋友多,慢慢的跟他們養(yǎng)成了喝茶的習慣?!?/p>

        2.2.3居住環(huán)境受限 COPD患者體力活動主要以步行為主[15],活動場所可及性差和活動安全性無保障,常導致久坐時間增加。N7:“公園離我家遠,走過去得十多分鐘,其他也沒地方活動?!盢4:“住在五樓,沒有電梯,爬上爬下吃不消,家里地方又小,走不了幾步就坐著了?!辈糠只颊弑硎救绻泄潭ǖ幕顒訄鏊?,能提高外出活動的信念。N1:“出去鍛煉子女擔心,如果社區(qū)有專門給我們活動的地方,心里也踏實,最好能集中供氧?!?/p>

        2.3主題三:動機

        2.3.1認知誤區(qū) 受訪者對久坐概念存在理解誤區(qū),將其描述為“閑坐”或“無所事事”。因此部分受訪者自我認知的久坐時間較少,認為久坐行為僅為坐姿,斜靠/躺等姿勢不屬于此類。N1:“我坐一會兒腰就吃不消了,就去沙發(fā)上躺著,這不算久坐吧?”此外,幾乎所有患者對久坐時間界定尚不清晰。N2:“不是一直坐著,不知道一天下來坐多久,自己也從來沒算過。”部分受訪者認為“坐”對病情有“益處”,認為是合理的行為。N8:“坐著就不喘了,跟正常人一樣,而且年紀大了就該靜養(yǎng)?!盢2:“根本沒想過這回事,長時間坐著沒什么不好,這和抽煙喝酒又不一樣?!盢10:“你們(醫(yī)護人員)教我的抿(縮)唇呼吸就是坐著練的,沒跟我說坐著有什么不好。”

        2.3.2活動信念受損 正性的身體反饋能提高COPD患者活動的積極性,然而身體的獲益是長期堅持鍛煉的結果,部分患者因短期內無直接、顯著效果而放棄活動,選擇久坐。N5:“出院時醫(yī)生叮囑我回家做操鍛煉,但感覺沒有什么用,就想起來做一做?!盢13:“我心臟放過支架,心內科醫(yī)生讓我靜養(yǎng),呼吸科醫(yī)生說要適當活動,誰知道什么叫適當,頂多走走路,但是感覺對我來說弊大于利?!辈糠质茉L者不認同減少久坐時間能給身體帶來益處。N6:“我的病心里有數,是煙抽多了導致的肺功能差,不坐著對肺功能也沒有什么幫助,還是要靠用藥(治療)?!?/p>

        2.3.3固有習慣及偏好 隨著靜態(tài)娛樂設備(如電視、手機)的普及,久坐行為已逐漸滲透人們的日常生活。3位受訪者表示久坐的原因主要是減輕氣喘癥狀、享受靜坐帶來的舒適感及滿足習慣偏好。N15:“坐著不喘也不累,每天躺在按摩椅上刷視頻,喝喝茶,不知不覺一下午就過去了?!盢6:“每天都坐在那兒打麻將,打麻將還能防止老年癡呆,坐在那兒看人家打也是一種樂趣?!盢14:“我個人天生喜靜不喜動,每天練字、看書就是我最大的愛好,這樣挺好?!?/p>

        3 討論

        3.1多學科協(xié)作,提高“避免久坐”能力 生理、心理方面因素均會導致COPD患者久坐。本研究中生理功能受限較重者常以“不能動,一動就喘,什么事都不能做”等類似描述自身狀態(tài)。韓燕霞等[16]研究發(fā)現COPD患者自我效能水平處于中低水平, 應對呼吸困難癥狀的信心不足,絕大多數患者自覺呼吸困難癥狀是其經歷的最恐怖的體驗。針對該類患者,應鼓勵其積極參與肺康復,促進身體活動,改善呼吸困難癥狀及疲勞感,提高活動能力[17]。部分生理功能受限較輕的患者由于缺乏對疾病狀態(tài)下身體活動的正確認識,對活動存在恐懼、回避心理,加之COPD患者疾病感知控制整體水平較低易引發(fā)沮喪、抑郁、病恥感等消極懈怠情緒[18],致其主動減少活動強度及時間,增加久坐行為。研究[19]顯示,相較于中、高強度體力活動,低強度體力活動對COPD患者而言更易堅持,且對再入院率的改善作用更為顯著。由此可見,消除患者的不良心理十分必要。因此,應建立由呼吸??漆t(yī)護人員、心理醫(yī)生、康復專家等組成的多學科團隊,評估患者當前狀況所允許的身體活動水平,引導患者參與肺康復計劃,為不同分級分期的患者設計運動處方代替久坐行為。同時,教會患者緩解活動時呼吸困難的技巧,指導患者放松訓練并提供心理支持,以改善患者不良情緒對活動的影響,從而克服生理、心理障礙因素。

        3.2建立支持系統(tǒng),增加“避免久坐”機會 本研究顯示,家庭支持不足尤其是缺乏配偶的督促,降低了COPD患者活動的積極性。但也有部分受訪者表示,來自家庭無微不至的照料使自身家庭角色承擔減少,降低了自主能動性,從而增加久坐時間。因此,在家庭層面,應幫助患者建立良好的支持系統(tǒng),教育家屬避免過度保護,讓患者適當承擔家務有助于打斷長時間久坐[20],從而產生健康效益。同時鼓勵家屬多關心患者心理狀況及真實需求,共同參與患者的運動訓練計劃中,做好監(jiān)督者、幫扶者角色。近年來美國、澳大利亞、英國、加拿大等國家已先后出臺一系列減少久坐、中斷久坐時間的政策[21],我國政府及衛(wèi)生部門也應盡快制定相關指南,建立政策環(huán)境,形成“避免久坐”的社會氛圍。此外,本研究受訪者也指出居住環(huán)境是影響久坐的重要因素。建議政府部門可以通過建設小型多樣的社會活動場所,增加集中供養(yǎng)設備,護理工作者參與社區(qū)活動場所輪值,開展同伴支持項目,創(chuàng)造舒適、安全的活動環(huán)境,以滿足慢病患者的不同需求。

        3.3強化知識信念,激發(fā)“避免久坐”動機 健康信念模式指出,感知到的益處和威脅的經驗是行為改變的先決條件。本研究發(fā)現,大多受訪者表示曾被告知運動鍛煉的益處,但醫(yī)護人員宣教較少涉及久坐相關知識。一項Meta分析[22]指出,即使每天達到推薦的運動量,仍避免不了久坐產生的危害。然而COPD患者不了解生活中久坐的范疇,未充分認識久坐危害,缺乏活動信念,進而無法激發(fā)“避免久坐”的動機。動機是激發(fā)和維持個體特定活動的內在心理過程或內部動力,是個體改變久坐行為的必要條件[23]。已有學者[9]建議可將久坐行為添加到肺康復知識宣教中,采用基于行為學理論[12]、動機性訪談[24]等宣教方式,喚醒COPD患者對久坐危害和減少久坐行為益處的認知。因此,建議醫(yī)護人員知識宣教時應增加久坐模塊內容,通過糾正錯誤認知及不良活動信念,最大限度調動其減少久坐的動機。此外,為糾正患者不良習慣及偏好,醫(yī)護人員可為患者提供室內可行的身體活動方案,或鼓勵其改變生活方式:如采用提示因素(設定鬧鐘每坐1 h活動2 min、電視廣告期間站立)來中斷久坐行為;采用反向調節(jié)(打電話時站立而非坐著、走樓梯而非坐電梯、使用小水杯增加喝水頻率等)減少久坐行為[2]。

        綜上所述,久坐行為與COPD發(fā)生發(fā)展密切相關。本研究圍繞COM-B理論框架,探究COPD患者久坐行為改變的阻礙因素,提煉出能力-機會-動機3方面的主題為后期干預性研究提供依據。然而本研究仍存在以下不足:首先,本研究納入的訪談對象多為三甲醫(yī)院的中、重度COPD患者,無法代表所有嚴重程度級別的COPD患者的觀點,限制結論的外推性。其次,由于時間和經費限制,本研究僅采用問卷法評估久坐以篩選研究對象,可能存在一定的回憶偏倚,未來可采用加速度計等客觀測量工具增加準確性。

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