周丹丹 鈕美娥 韓燕霞 楊富凱 姜博

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院護理部，江蘇 蘇州 215006)

久坐行為是指在清醒狀態(tài)下能量消耗≤1.5代謝當(dāng)量(METs)的任何坐式或斜躺行為，包括看電視、閱讀、乘坐公交車等[1]。通常將每天各種久坐行為累計時間≥6 h定義為久坐[2]。慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種慢性進行性呼吸系統(tǒng)疾病，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)[3]指出，無論疾病的嚴重程度如何，COPD患者都應(yīng)盡可能地保持體力活動。然而研究[4-6]顯示，COPD患者久坐時間高達7.52～12.47 h/d。大量流行病學(xué)研究[6-7]證實，久坐是COPD病情進展的獨立危險因素，會增加患者合并糖尿病、心血管疾病的風(fēng)險，增加死亡率。目前國外已開展COPD患者久坐體驗[8]及久坐行為影響因素的質(zhì)性研究[9]，而國內(nèi)較多關(guān)注青少年、老年人及工作場所久坐行為，對糖尿病、冠心病等慢性病人群久坐行為現(xiàn)狀及影響因素也有所探索，但尚未見COPD領(lǐng)域久坐行為的相關(guān)報道。因此，本研究通過質(zhì)性訪談深入探究我國COPD患者久坐行為改變的阻礙因素，為開展有針對性的干預(yù)提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣，根據(jù)患者年齡、文化程度、疾病分級、久坐行為時間以最大差異策略選取2021年1-4月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的COPD患者作為研究對象。納入標準：(1)符合慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)診斷標準[10]。(2)采用國際體力活動問卷[11]測得久坐時間≥6 h/d。(3)意識清晰、能正確表達其想法。(4)知情同意，自愿參與研究。排除訪談的樣本量以信息達到飽和為止，當(dāng)訪談得到的內(nèi)容無法歸納出新的類別時視為信息達到飽和。最終訪談患者15例，其中男10例，女5例；年齡52～79歲，平均年齡69.1歲；文化程度：小學(xué)4例，初中及中專7例，高中及以上4例；在職3例，非在職12例；按肺功能分級(GOLD分級標準)分為輕度4例，中度8例，重度3例；病程2～39年，平均10.5年；久坐時長6～13 h，平均8.6 h。本研究已通過蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會的倫理審查，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2方法

1.2.1確定訪談提綱 久坐行為屬于行為科學(xué)研究領(lǐng)域，能力、機會、動機-行為模型(Capacity、Opportunity、Motivation-behavior，COM-B)對其具有指導(dǎo)意義[12]。該模型指出行為改變由能力(實施行為的身體或心理能力)、機會(在物理或社會環(huán)境中執(zhí)行行為的機會)及動機(行為改變的意志和自發(fā)過程)三者相互作用。本研究以COM-B為框架初步制定訪談提綱。選取3名符合納入標準的COPD患者進行預(yù)訪談，結(jié)合專家意見對訪談提綱進行完善。訪談核心內(nèi)容包括：(1)您知道日常生活中哪些屬于久坐行為嗎？(2)您在什么情況下會久坐？請談?wù)勀鷮米目捶?獲益或危害)？(3)您對久坐行為改變的自信程度如何？您會采取哪些措施改變現(xiàn)狀？(4)結(jié)合您自身情況，請談?wù)勆眢w或心理方面哪些因素阻礙您減少久坐行為？(5)家庭社會環(huán)境和物理環(huán)境方面哪些因素阻礙您減少久坐行為？

1.2.2資料收集方法 采用半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)合觀察法收集資料。在患者就診的門診診室或醫(yī)院會議室進行訪談，訪談前向患者介紹研究的目的、意義，告知患者研究結(jié)果僅用于研究，患者姓名以N1～N15編號代替，取得受訪者同意后簽署知情同意書。訪談過程中保持中立態(tài)度，手機、錄音筆全程錄音，認真傾聽并對面部表情、肢體動作等非語言行為進行記錄。每次訪談時間20～40 min。

1.2.3資料分析方法 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文字稿，反復(fù)聆聽、回憶訪談場景，分析、標注非語言動作。所有資料由2名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者采用定向內(nèi)容分析法[13]進行分析，以COM-B模型作為主題框架，逐句尋找、提煉和編碼與本研究有關(guān)的表述，標注資料中的重要思想和概念，將相似的編碼歸入相應(yīng)的類別形成主題和亞主題。然后，浸入原始資料，反復(fù)閱讀資料，并不斷與已有的主題框架進行比較和歸類，根據(jù)資料反映的實際情況修改、完善主題框架。

2 結(jié)果

2.1主題一：能力

2.1.1生理功能受限 COPD患者普遍存在持續(xù)氣流受限引發(fā)的低氧血癥，常出現(xiàn)因缺氧導(dǎo)致活動受限。3位受訪者表示由于明顯的呼吸困難、疲乏感而放棄身體活動，導(dǎo)致久坐。N4：“感覺四肢沒有力氣，身體軟綿綿的，在家一坐就是一天?！盢5:“一動就喘，每天吸氧都要七八個小時，現(xiàn)在不敢多活動?！贝送?，身體功能減退如關(guān)節(jié)退行性改變、視力下降等生理功能受限也增加了患者的久坐時間。N8:“走久了關(guān)節(jié)(髖關(guān)節(jié))就開始疼…最多走50步吧，坐的時間越來越長。”

2.1.2活動恐懼與回避 COPD反復(fù)急性加重會導(dǎo)致患者對于病情進展更為敏感，容易將活動時呼吸困難與“疾病加重”聯(lián)系在一起，導(dǎo)致患者活動恐懼，產(chǎn)生回避行為。N13:“以前我經(jīng)常去菜場溜達，買完菜再坐公交回來，現(xiàn)在最害怕去買菜了，感覺在公交上喘不過氣?！盢5:“自從上次出院，爬三層樓梯喘得厲害，到現(xiàn)在我都不敢爬樓梯?！盢12:“去年過年時住了院，兒子女兒圍著團團轉(zhuǎn)，我還是盡量能不動就不動，省得添麻煩。”

2.1.3負性情緒困擾 COPD遷延不愈呈慢性進展，與癌癥、糖尿病、心臟病等慢性病相比，COPD患者更易出現(xiàn)無用、孤立、沮喪、病恥感等負性情緒[14]，進而導(dǎo)致社會參與度降低，增加久坐時間。N12:“以前我是老年舞蹈團的，自從確診(慢阻肺)整天窩在家里，不跟人來往，老是住院、吸藥，經(jīng)濟上也吃不消(沮喪)！”N4:“你們(醫(yī)護人員)知道這個病不傳染，老百姓不知道啊，特別是新冠期間，看到你老是咳、喘，都避著你，還是在家待著吧 。”

2.2主題二：機會

2.2.1家庭支持不足或過度 家庭系統(tǒng)是COPD患者出院后最主要的社會支持來源，家庭支持不足或過度均會導(dǎo)致久坐時間增加。N1：“以前老太婆會拉著我出去到處走走，現(xiàn)在她不在了，兒女也不住一起，我一個人哪也不想去?！盋OPD患者年齡大，多病共存，來自家庭的過度保護可能使患者主動或被動放棄一些日?；顒?，不少患者表示即使自己有活動意愿，也不一定能實現(xiàn)。N3：“現(xiàn)在菜都是兒子送來，家務(wù)活也是阿姨做，(子女)處處為我考慮，鼓勵我坐著休息?！?/p>

2.2.2社會文化的負性影響 在現(xiàn)代社會文化背景和文化期待的影響之下，人們普遍認為“坐”是老年人(尤其是患病老年人)的主要生活方式，聚集性社交、朋輩的負性影響更是助長了久坐這一不良行為。N11：“平時沒什么社交，偶爾出去散散步，看大家坐著聊天，我就忍不住湊上去，一坐個把小時?！盢9：“我在老年大學(xué)學(xué)詩詞創(chuàng)作，朋友多，慢慢的跟他們養(yǎng)成了喝茶的習(xí)慣?！?/p>

2.2.3居住環(huán)境受限 COPD患者體力活動主要以步行為主[15]，活動場所可及性差和活動安全性無保障，常導(dǎo)致久坐時間增加。N7:“公園離我家遠，走過去得十多分鐘，其他也沒地方活動。”N4:“住在五樓，沒有電梯，爬上爬下吃不消，家里地方又小，走不了幾步就坐著了?！辈糠只颊弑硎救绻泄潭ǖ幕顒訄鏊芴岣咄獬龌顒拥男拍?。N1：“出去鍛煉子女擔(dān)心，如果社區(qū)有專門給我們活動的地方，心里也踏實，最好能集中供氧?！?/p>

2.3主題三：動機

2.3.1認知誤區(qū) 受訪者對久坐概念存在理解誤區(qū)，將其描述為“閑坐”或“無所事事”。因此部分受訪者自我認知的久坐時間較少，認為久坐行為僅為坐姿，斜靠/躺等姿勢不屬于此類。N1:“我坐一會兒腰就吃不消了，就去沙發(fā)上躺著，這不算久坐吧？”此外，幾乎所有患者對久坐時間界定尚不清晰。N2：“不是一直坐著，不知道一天下來坐多久，自己也從來沒算過?！辈糠质茉L者認為“坐”對病情有“益處”，認為是合理的行為。N8:“坐著就不喘了，跟正常人一樣，而且年紀大了就該靜養(yǎng)?！盢2:“根本沒想過這回事，長時間坐著沒什么不好，這和抽煙喝酒又不一樣?！盢10:“你們(醫(yī)護人員)教我的抿(縮)唇呼吸就是坐著練的，沒跟我說坐著有什么不好?！?/p>

2.3.2活動信念受損 正性的身體反饋能提高COPD患者活動的積極性，然而身體的獲益是長期堅持鍛煉的結(jié)果，部分患者因短期內(nèi)無直接、顯著效果而放棄活動，選擇久坐。N5：“出院時醫(yī)生叮囑我回家做操鍛煉，但感覺沒有什么用，就想起來做一做。”N13：“我心臟放過支架，心內(nèi)科醫(yī)生讓我靜養(yǎng)，呼吸科醫(yī)生說要適當(dāng)活動，誰知道什么叫適當(dāng)，頂多走走路，但是感覺對我來說弊大于利?！辈糠质茉L者不認同減少久坐時間能給身體帶來益處。N6:“我的病心里有數(shù)，是煙抽多了導(dǎo)致的肺功能差，不坐著對肺功能也沒有什么幫助，還是要靠用藥(治療)。”

2.3.3固有習(xí)慣及偏好 隨著靜態(tài)娛樂設(shè)備(如電視、手機)的普及，久坐行為已逐漸滲透人們的日常生活。3位受訪者表示久坐的原因主要是減輕氣喘癥狀、享受靜坐帶來的舒適感及滿足習(xí)慣偏好。N15:“坐著不喘也不累，每天躺在按摩椅上刷視頻，喝喝茶，不知不覺一下午就過去了?！盢6:“每天都坐在那兒打麻將，打麻將還能防止老年癡呆，坐在那兒看人家打也是一種樂趣?！盢14:“我個人天生喜靜不喜動，每天練字、看書就是我最大的愛好，這樣挺好?！?/p>

3 討論

3.1多學(xué)科協(xié)作，提高“避免久坐”能力 生理、心理方面因素均會導(dǎo)致COPD患者久坐。本研究中生理功能受限較重者常以“不能動，一動就喘，什么事都不能做”等類似描述自身狀態(tài)。韓燕霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者自我效能水平處于中低水平, 應(yīng)對呼吸困難癥狀的信心不足，絕大多數(shù)患者自覺呼吸困難癥狀是其經(jīng)歷的最恐怖的體驗。針對該類患者，應(yīng)鼓勵其積極參與肺康復(fù)，促進身體活動，改善呼吸困難癥狀及疲勞感，提高活動能力[17]。部分生理功能受限較輕的患者由于缺乏對疾病狀態(tài)下身體活動的正確認識，對活動存在恐懼、回避心理，加之COPD患者疾病感知控制整體水平較低易引發(fā)沮喪、抑郁、病恥感等消極懈怠情緒[18]，致其主動減少活動強度及時間，增加久坐行為。研究[19]顯示，相較于中、高強度體力活動，低強度體力活動對COPD患者而言更易堅持，且對再入院率的改善作用更為顯著。由此可見，消除患者的不良心理十分必要。因此，應(yīng)建立由呼吸?？漆t(yī)護人員、心理醫(yī)生、康復(fù)專家等組成的多學(xué)科團隊，評估患者當(dāng)前狀況所允許的身體活動水平，引導(dǎo)患者參與肺康復(fù)計劃，為不同分級分期的患者設(shè)計運動處方代替久坐行為。同時，教會患者緩解活動時呼吸困難的技巧，指導(dǎo)患者放松訓(xùn)練并提供心理支持，以改善患者不良情緒對活動的影響，從而克服生理、心理障礙因素。

3.2建立支持系統(tǒng)，增加“避免久坐”機會 本研究顯示，家庭支持不足尤其是缺乏配偶的督促，降低了COPD患者活動的積極性。但也有部分受訪者表示，來自家庭無微不至的照料使自身家庭角色承擔(dān)減少，降低了自主能動性，從而增加久坐時間。因此，在家庭層面，應(yīng)幫助患者建立良好的支持系統(tǒng)，教育家屬避免過度保護，讓患者適當(dāng)承擔(dān)家務(wù)有助于打斷長時間久坐[20]，從而產(chǎn)生健康效益。同時鼓勵家屬多關(guān)心患者心理狀況及真實需求，共同參與患者的運動訓(xùn)練計劃中，做好監(jiān)督者、幫扶者角色。近年來美國、澳大利亞、英國、加拿大等國家已先后出臺一系列減少久坐、中斷久坐時間的政策[21]，我國政府及衛(wèi)生部門也應(yīng)盡快制定相關(guān)指南，建立政策環(huán)境，形成“避免久坐”的社會氛圍。此外，本研究受訪者也指出居住環(huán)境是影響久坐的重要因素。建議政府部門可以通過建設(shè)小型多樣的社會活動場所，增加集中供養(yǎng)設(shè)備，護理工作者參與社區(qū)活動場所輪值，開展同伴支持項目，創(chuàng)造舒適、安全的活動環(huán)境，以滿足慢病患者的不同需求。

3.3強化知識信念，激發(fā)“避免久坐”動機 健康信念模式指出，感知到的益處和威脅的經(jīng)驗是行為改變的先決條件。本研究發(fā)現(xiàn)，大多受訪者表示曾被告知運動鍛煉的益處，但醫(yī)護人員宣教較少涉及久坐相關(guān)知識。一項Meta分析[22]指出，即使每天達到推薦的運動量，仍避免不了久坐產(chǎn)生的危害。然而COPD患者不了解生活中久坐的范疇，未充分認識久坐危害，缺乏活動信念，進而無法激發(fā)“避免久坐”的動機。動機是激發(fā)和維持個體特定活動的內(nèi)在心理過程或內(nèi)部動力，是個體改變久坐行為的必要條件[23]。已有學(xué)者[9]建議可將久坐行為添加到肺康復(fù)知識宣教中，采用基于行為學(xué)理論[12]、動機性訪談[24]等宣教方式，喚醒COPD患者對久坐危害和減少久坐行為益處的認知。因此，建議醫(yī)護人員知識宣教時應(yīng)增加久坐模塊內(nèi)容，通過糾正錯誤認知及不良活動信念，最大限度調(diào)動其減少久坐的動機。此外，為糾正患者不良習(xí)慣及偏好，醫(yī)護人員可為患者提供室內(nèi)可行的身體活動方案，或鼓勵其改變生活方式：如采用提示因素(設(shè)定鬧鐘每坐1 h活動2 min、電視廣告期間站立)來中斷久坐行為；采用反向調(diào)節(jié)(打電話時站立而非坐著、走樓梯而非坐電梯、使用小水杯增加喝水頻率等)減少久坐行為[2]。

綜上所述，久坐行為與COPD發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。本研究圍繞COM-B理論框架，探究COPD患者久坐行為改變的阻礙因素，提煉出能力-機會-動機3方面的主題為后期干預(yù)性研究提供依據(jù)。然而本研究仍存在以下不足：首先，本研究納入的訪談對象多為三甲醫(yī)院的中、重度COPD患者，無法代表所有嚴重程度級別的COPD患者的觀點，限制結(jié)論的外推性。其次，由于時間和經(jīng)費限制，本研究僅采用問卷法評估久坐以篩選研究對象，可能存在一定的回憶偏倚，未來可采用加速度計等客觀測量工具增加準確性。