曹曉翼 王磊 李進(jìn) 魏申毅 龔姝

(四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

全球老齡化、慢病患者持續(xù)增長以及醫(yī)療新技術(shù)的不斷發(fā)展等導(dǎo)致護(hù)理復(fù)雜性逐漸增加[1-3]。作為健康照護(hù)的主要力量，護(hù)士勝任力不足將顯著影響患者結(jié)局[4]。作為入門級(jí)別的初階護(hù)士，新入職護(hù)士在由護(hù)生向護(hù)士職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變過程中面臨巨大挑戰(zhàn)，需克服學(xué)校教育與臨床實(shí)踐間的差異，迅速融入職業(yè)角色。研究顯示，僅23%的新入職護(hù)士具備入門的崗位勝任力與臨床實(shí)踐準(zhǔn)備[5]。另有研究[6]顯示，新入職護(hù)士在工作前3個(gè)月面臨著巨大壓力，此階段是離職關(guān)鍵階段，而知識(shí)與技能勝任力不足是其離職主要原因。國際護(hù)士協(xié)會(huì)報(bào)道，近30%～70%的新入職護(hù)士在工作1年內(nèi)離職[7]。美國新入職護(hù)士工作1年內(nèi)離職率約30%，2年內(nèi)離職率約57%[8]。新入職護(hù)士高離職率不但影響其職業(yè)發(fā)展，增加醫(yī)院人力成本，亦影響患者結(jié)局。因此，發(fā)展促進(jìn)新入職護(hù)士從學(xué)校畢業(yè)過渡至臨床實(shí)踐的培訓(xùn)項(xiàng)目有助于促其職業(yè)角色轉(zhuǎn)變，是加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)、護(hù)理人才培養(yǎng)及保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。近年來，基于崗位勝任力的新入職護(hù)士培訓(xùn)已得到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注并發(fā)展了系列培訓(xùn)項(xiàng)目。本文對(duì)國外新入職護(hù)士勝任力培訓(xùn)項(xiàng)目進(jìn)行介紹，以期為我國建立標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的新入職護(hù)士勝任力培訓(xùn)體系，為促進(jìn)培訓(xùn)同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化提供參考。

1 護(hù)士勝任力的定義

護(hù)士勝任力又稱為護(hù)理勝任力、臨床勝任力、專業(yè)勝任力等，其定義尚未統(tǒng)一。Hsu[9]將“護(hù)士勝任力”定義為“為護(hù)士提供安全、高質(zhì)量的臨床照護(hù)所需的知識(shí)、態(tài)度及行為”。新西蘭護(hù)理協(xié)會(huì)提出，護(hù)士勝任力是促進(jìn)護(hù)士保持有效行為所需的知識(shí)、技能、態(tài)度及價(jià)值總和[10]。世界衛(wèi)生組織將“護(hù)士勝任力”定義為“反映護(hù)士知識(shí)、態(tài)度及心理社會(huì)技能的整體框架”[11]。

2 新入職護(hù)士勝任力培訓(xùn)項(xiàng)目

目前國外應(yīng)用較為廣泛的、基于崗位勝任力的新入職護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目主要包括向臨床實(shí)踐過渡項(xiàng)目(Transition to Practice Program,TTP)、美國大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)聯(lián)盟/美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)住院護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目(University health system consortium,UHC/American association of colleges of nursing,AACN Residency Program)、蘇格蘭Flying Start NHS國家項(xiàng)目、英國新入職護(hù)士、助產(chǎn)士、輔助健康照護(hù)工作者臨床帶教框架(Preceptorship framework for newly registered nurses,Midwives and allied health Professionals)、加拿大護(hù)理畢業(yè)生保障(Nursing graduate guarantee,NGG)項(xiàng)目、新西蘭護(hù)理入門實(shí)踐(Nursing entry to practice,NETP)項(xiàng)目等。

2.1TPP 該項(xiàng)目由美國護(hù)理局聯(lián)合委員會(huì)開發(fā)，以提升新入職護(hù)士崗位勝任力為目標(biāo)，鼓勵(lì)反思、促其評(píng)判性思維的發(fā)展。臨床帶教老師反饋、新入職護(hù)士反思與臨床推理貫穿于培訓(xùn)全過程[12]。該項(xiàng)目培訓(xùn)課程涵蓋溝通與團(tuán)隊(duì)合作、以患者和家庭為中心的護(hù)理、循證實(shí)踐、質(zhì)量改進(jìn)及信息學(xué)5個(gè)模塊，每一課程模塊含4節(jié)課程。新入職護(hù)士需每月完成一門課程(每節(jié)課程不超過1 h/周),并加上臨床帶教互動(dòng)(30 min)。TTP臨床實(shí)踐持續(xù)時(shí)間1年，與臨床帶教老師的反饋互動(dòng)及新入職護(hù)士的反思持續(xù)至項(xiàng)目結(jié)束。除培訓(xùn)新入職護(hù)士外，TPP專門增設(shè)針對(duì)臨床帶教老師的培訓(xùn)課程，使臨床帶教老師能夠接受標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，具體包括項(xiàng)目介紹、臨床帶教老師的角色與責(zé)任、臨床推理教學(xué)、成人教育學(xué)習(xí)理論、與新入職護(hù)士的溝通并提供反饋、勝任力評(píng)估、安全文化促進(jìn)、根因分析模擬演練。TPP目前已經(jīng)作為國家項(xiàng)目在美國廣泛應(yīng)用，可提高新入職護(hù)士勝任力與工作滿意度，降低工作壓力、減少離職傾向并降低護(hù)理安全事件[13]。

2.2UHC/AACN Residency Program 該項(xiàng)目是基于AACN 專業(yè)護(hù)理實(shí)踐本科教育核心框架所設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化的、基于循證的培訓(xùn)項(xiàng)目，旨在提高新入職護(hù)士照護(hù)患者的領(lǐng)導(dǎo)力、加強(qiáng)專業(yè)實(shí)踐、改善患者結(jié)局。該項(xiàng)目包括3個(gè)核心領(lǐng)域：領(lǐng)導(dǎo)力(管理患者照護(hù)資源及多學(xué)科協(xié)作)、患者安全與結(jié)局(加強(qiáng)質(zhì)量、安全、護(hù)理敏感指標(biāo)的知識(shí)、患者病情管理)、專業(yè)角色(專業(yè)實(shí)踐問題、專業(yè)倫理、臨終照護(hù)、循證護(hù)理實(shí)踐)，培訓(xùn)形式主要為每月面對(duì)面開展1次4 h的沙龍會(huì)議，包括講授、小組協(xié)作、模擬訓(xùn)練、同伴討論、臨床與個(gè)案研究討論等，旨在促進(jìn)新入職護(hù)士對(duì)護(hù)理專業(yè)的反思。每次沙龍會(huì)議納入1名項(xiàng)目協(xié)調(diào)者促進(jìn)新入職護(hù)士與經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)護(hù)士間溝通。該項(xiàng)目新入職護(hù)士臨床實(shí)踐時(shí)間持續(xù)1年，但該項(xiàng)目不包括崗前培訓(xùn)和專科理論培訓(xùn)。項(xiàng)目實(shí)施1年后，新入職護(hù)士勝任力提高、工作壓力降低；持續(xù)追蹤結(jié)果表明，項(xiàng)目實(shí)施10年后，新入職護(hù)士留職率由88%增長至94.6%[14]。

2.3Flying Start NHS 該項(xiàng)目由蘇格蘭衛(wèi)生部2006年針對(duì)工作第1年的新員工(護(hù)士、助產(chǎn)士、其他輔助健康照護(hù)工作者)所研發(fā)，并于2017年全面修訂，旨在幫助工作第1年的新員工從學(xué)生逐漸成長為自信、有能力的注冊(cè)健康專業(yè)人員。該項(xiàng)目臨床實(shí)踐時(shí)間為1年，在臨床實(shí)踐過程中圍繞臨床實(shí)踐、促進(jìn)學(xué)習(xí)、領(lǐng)導(dǎo)力、循證、研究與發(fā)展4類勝任力開展培訓(xùn)，新員工可在相關(guān)網(wǎng)站獲取所需的在線學(xué)習(xí)資源。該項(xiàng)目是以學(xué)習(xí)者為導(dǎo)向并基于臨床工作情景的學(xué)習(xí)(70%學(xué)習(xí)來自實(shí)時(shí)工作經(jīng)歷與問題解決過程；20%來自反饋、觀察；10%來自常規(guī)培訓(xùn))，強(qiáng)調(diào)新員工與臨床帶教老師間的有效互動(dòng)，每個(gè)勝任力模塊學(xué)習(xí)結(jié)束后，新員工需與臨床帶教老師討論，臨床帶教老師查看學(xué)習(xí)完成情況、確認(rèn)學(xué)習(xí)效果、定期提供建設(shè)性反饋、促進(jìn)新員工反思。該項(xiàng)目主要通過提供案例性學(xué)習(xí)達(dá)到學(xué)習(xí)效果，但學(xué)習(xí)方式非常靈活，新員工可采用不同方法實(shí)現(xiàn)相同學(xué)習(xí)效果，如可選擇對(duì)自身發(fā)展有利的學(xué)習(xí)活動(dòng)、選擇與臨床實(shí)踐領(lǐng)域相關(guān)的學(xué)習(xí)活動(dòng)、選擇最適合自己的學(xué)習(xí)方式等[15]。

2.4英國新入職護(hù)士、助產(chǎn)士、輔助健康照護(hù)工作者臨床帶教框架 該項(xiàng)目是英國衛(wèi)生部2009年基于蘇格蘭Flying Start NHS國家項(xiàng)目改編，并在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的所屬機(jī)構(gòu)開展，旨在保障新員工(護(hù)士、助產(chǎn)士、輔助健康照護(hù)工作者)在工作第1年獲得高質(zhì)量的臨床帶教老師支持，提高新員工的自信與勝任力，促其由新手到專家的職業(yè)生涯發(fā)展并保持終身學(xué)習(xí)，最終為患者提供安全、高質(zhì)量的健康照護(hù)服務(wù)。該項(xiàng)目要求新員工臨床實(shí)踐時(shí)間為1年，介紹了英國臨床帶教框架的定義、構(gòu)成、優(yōu)勢、標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施方法，并提出較好的臨床帶教項(xiàng)目應(yīng)，包括4～6 d的理論課程學(xué)習(xí)與共計(jì)18 h左右的臨床督導(dǎo)/引導(dǎo)性反思；通過在技能實(shí)驗(yàn)室開展模擬實(shí)踐訓(xùn)練，促進(jìn)新員工職業(yè)價(jià)值、態(tài)度與行為發(fā)展[16]。項(xiàng)目實(shí)施后，新員工認(rèn)為參與該項(xiàng)目有助于提高自信[17]。

2.5NGG 該項(xiàng)目是2011年加拿大政府倡議與支持的擴(kuò)展崗前培訓(xùn)及臨床督導(dǎo)/職業(yè)指導(dǎo)項(xiàng)目，旨在促進(jìn)新入職護(hù)士向臨床實(shí)踐的順利過渡。根據(jù)加拿大政府指南，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向新入職護(hù)士提供至少12周的崗前培訓(xùn)，包括3～6 d的常規(guī)崗前培訓(xùn)(如新入職護(hù)士與臨床督導(dǎo)的角色定義、確保新入職護(hù)士和臨床督導(dǎo)按照項(xiàng)目計(jì)劃開 展培訓(xùn)等)、深度臨床督導(dǎo)、職業(yè)發(fā)展指導(dǎo)。其中臨床督導(dǎo)采用的是新入職護(hù)士與臨床帶教老師一對(duì)一的配對(duì)形式[18]。質(zhì)性研究結(jié)果顯示，該項(xiàng)目有利于發(fā)展新入職護(hù)士的獨(dú)立實(shí)踐能力、增強(qiáng)自信、提高臨床決策能力[19]。該項(xiàng)目未詳述新入職護(hù)士的臨床實(shí)踐時(shí)間。

2.6NETP 該項(xiàng)目是由新西蘭衛(wèi)生部2004年開發(fā)，旨在幫助新西蘭護(hù)理畢業(yè)生順利開始護(hù)理職業(yè)生涯，在臨床工作的第1年獲得良好支持，熟練掌握護(hù)理技能并對(duì)臨床工作充滿信心。該項(xiàng)目并未重復(fù)學(xué)校教育的學(xué)習(xí)內(nèi)容，而是在臨床實(shí)踐情景下加強(qiáng)對(duì)學(xué)校所學(xué)知識(shí)的臨床臨用。該項(xiàng)目要求臨床實(shí)踐時(shí)間原則上為1年，若滿足所有培訓(xùn)需求，臨床實(shí)踐時(shí)間可縮減為10個(gè)月。該項(xiàng)目包括臨床輪轉(zhuǎn)、臨床督導(dǎo)與課堂培訓(xùn)3個(gè)部分：(1)臨床輪轉(zhuǎn)：最多2輪，臨床帶教老師與新入職護(hù)士在臨床輪轉(zhuǎn)期間負(fù)責(zé)共同照護(hù)患者6周。(2)臨床帶教小組：在新入職護(hù)士臨床輪轉(zhuǎn)過程中全程支持，臨床帶教小組包括護(hù)士長、總帶教老師等，總帶教老師負(fù)責(zé)新入職護(hù)士的學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)并提供反饋。(3)課堂培訓(xùn)：包括12 d共計(jì)96 h，具體涵蓋崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)病區(qū)的一般臨床知識(shí)培訓(xùn)、NETP培訓(xùn)項(xiàng)目框架知識(shí)講解等[20]。新入職護(hù)士成功完成NETP項(xiàng)目后須達(dá)到新西蘭專業(yè)護(hù)理和認(rèn)可計(jì)劃框架中的“崗位勝任力水平2級(jí)”。

3 對(duì)我國開展新入職護(hù)士勝任力培訓(xùn)的啟示

3.1構(gòu)建適合我國國情與醫(yī)療衛(wèi)生體制的新入職護(hù)士勝任力框架 目前國內(nèi)護(hù)士勝任力框架研究以中國注冊(cè)護(hù)士能力架構(gòu)為主[21]，但新入職護(hù)士作為入門級(jí)別的初階護(hù)士，其勝任力要求可能與資深護(hù)士間存在差異，且伴隨工作經(jīng)歷不斷增長，新入職護(hù)士勝任力水平亦會(huì)不斷變化。我國有學(xué)者探討新入職護(hù)士勝任力的特征研究及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，如張巧玲等[22]提出操作技能、心理承受能力、溝通能力、觀察能力與職業(yè)道德是新入職護(hù)士共有特征；徐海紅等[23]認(rèn)為新入職護(hù)士勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括職業(yè)態(tài)度、職業(yè)職責(zé)、職業(yè)知識(shí)、職業(yè)技能、職業(yè)規(guī)范、職業(yè)適應(yīng)、職業(yè)教育。國外新入職護(hù)士勝任力架構(gòu)多將護(hù)理質(zhì)量與患者安全、循證實(shí)踐、領(lǐng)導(dǎo)力納入勝任力范疇，但基于國情、醫(yī)療衛(wèi)生體制及文化差異，國外研究是否適合我國尚需進(jìn)一步探討。因此，借鑒發(fā)達(dá)國家成熟的新入職護(hù)士勝任力架構(gòu)，并基于我國國情、醫(yī)療衛(wèi)生體制，結(jié)合我國新入職護(hù)士勝任力的發(fā)展變化趨勢，開發(fā)新入職護(hù)士勝任力架構(gòu)非常有必要。

3.2建立統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的新入職護(hù)士勝任力培訓(xùn)體系 我國近幾年開始重視新入職護(hù)士培訓(xùn)研究。《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)的通知》提出，2020年我國護(hù)士隊(duì)伍的數(shù)量、素質(zhì)、能力基本能夠適應(yīng)衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展和人民群眾健康需求，新入職護(hù)士培訓(xùn)制度基本建立[24]。2016年國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)了《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》，明確新入職護(hù)士培訓(xùn)需涵蓋2周至1個(gè)月的基礎(chǔ)培訓(xùn)(基本理論知識(shí)及常見臨床護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn))與24個(gè)月的專科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，并明確具體培訓(xùn)方式、考核方式及內(nèi)容等。但目前我國新入職護(hù)士培訓(xùn)仍缺乏同質(zhì)化，培訓(xùn)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行開發(fā)項(xiàng)目為主，培訓(xùn)項(xiàng)目開發(fā)缺少理論基礎(chǔ)及新入職護(hù)士勝任力框架指導(dǎo)，導(dǎo)致培訓(xùn)缺乏理論支撐與循證依據(jù)，使培訓(xùn)趨于經(jīng)驗(yàn)化、多樣化。同時(shí)，培訓(xùn)主要涵蓋崗前培訓(xùn)與臨床輪轉(zhuǎn)兩個(gè)階段，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、強(qiáng)度與頻率、持續(xù)時(shí)間等方面存在較大差異。因此，借鑒發(fā)達(dá)國家新入職護(hù)士勝任力培訓(xùn)項(xiàng)目的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、基于循證證據(jù)的新入職護(hù)士勝任力培訓(xùn)體系迫在眉睫，研究成果將對(duì)促進(jìn)新入職護(hù)士從護(hù)生向?qū)I(yè)護(hù)士角色的順利轉(zhuǎn)變、提高勝任力、降低護(hù)理負(fù)性事件、保障患者安全具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義和應(yīng)用推廣價(jià)值。