李 欣,王艷青,孫彥杰,段瑞生

(1. 石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院， 河北 石家莊 050000；2. 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000；4. 河北省人民醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

隨著人們生活環(huán)境和工作環(huán)境的改變，飲食習(xí)慣、工作壓力也發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致腦血管病發(fā)病率逐年上升。在所有缺血性腦血管病中，腦梗死占比為60%～80%。頸動脈為顱腦重要供血動脈，頸動脈粥樣硬化常引起缺血性腦血管病的發(fā)生。近年來研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸(Hcy)血癥與腦梗死及頸動脈斑塊形成密切相關(guān)[1]，但其致病機制尚不明確，故對Hcy的研究備受關(guān)注。本研究通過研究Hcy與腦梗死及頸動脈斑塊形成的關(guān)系，驗證其是否是腦梗死危險因素及其與腦梗死患者頸動脈斑塊形成有無關(guān)系，為腦梗死及頸動脈斑塊形成的預(yù)防及治療尋求理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2014年12月—2018年12月神經(jīng)內(nèi)科收治的發(fā)病時間在48 h以內(nèi)的急性腦梗死患者120例為腦梗死組，男73例，女47例；年齡(64.2±6.9)歲；均經(jīng)嚴格的神經(jīng)系統(tǒng)查體和SIEMENS spirit螺旋CT及(或)NSM-P035 Superopen核磁共振確定有責(zé)任病灶，符合第六屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且除外心源性腦栓塞、腦動脈炎等所致腦梗死，無急性心肌梗死、重度感染、明顯肝腎功能損傷、慢性消化系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫疾病，發(fā)病前2周內(nèi)未曾服用葉酸拮抗劑、葉酸、維生素B12、維生素B6、避孕藥或抗癲癇藥物。選取同期在門診健康體檢健康者70例作為對照組，男43例，女27例；年齡(63.9±6.8)歲；發(fā)病前2周內(nèi)未曾服用對檢測指標(biāo)有影響的藥物。2組年齡構(gòu)成、性別比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2研究方法 腦梗死組患者入院當(dāng)天進行頸動脈彩超檢查，以1.0 mm≤頸動脈內(nèi)膜-中層厚度(IMT)≤1.2 mm判定為頸動脈內(nèi)膜增厚，IMT≥1.2 mm且局部內(nèi)膜向管腔突起定義為斑塊。按照超聲特征將強回聲斑塊診斷為穩(wěn)定性斑塊，將低回聲或不均質(zhì)回聲斑塊診斷為易損斑塊。根據(jù)頸動脈彩超檢查結(jié)果將腦梗死組患者分為腦梗死斑塊組(又分為穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組)及腦梗死無斑塊組,比較各組性別、年齡。記錄腦梗死組患者入院當(dāng)天、對照組體檢當(dāng)日3次收縮壓(SBP)的平均值,抽取腦梗死組患者于入院第2天清晨、對照組于體檢當(dāng)日晨起空腹靜脈血，測定Hcy、空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(TC)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、尿酸(SUA)水平。比較腦梗死組與對照組、腦梗死斑塊組與腦梗死無斑塊組上述各指標(biāo)的差異，同時比較穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組血清Hcy水平，分析各指標(biāo)與腦梗死及腦梗死頸動脈斑形成的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1腦梗死組與對照組各檢測指標(biāo)比較 腦梗死組SBP及Hcy、FPG、TG、TC、LDL-C、SUA水平均明顯高于對照組(P均<0.05)，HDL-C水平明顯低于對照組(P<0.05)，2組ApoA1、ApoB水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 腦梗死組與對照組各指標(biāo)比較

2.2腦梗死斑塊組與腦梗死無斑塊組性別、年齡及各檢測指標(biāo)比較 腦梗死斑塊組99例，男61例，女38例；年齡(64.1±6.6)歲。腦梗死無斑塊組21例，男13例，女8例；年齡(65.0±8.4)歲。 腦梗死斑塊組SBP及Hcy、FPG、TG、TC、LDL-C水平均明顯高于腦梗死無斑塊組(P均<0.05)，HDL-C水平明顯低于腦梗死無斑塊組(P<0.05)，2組性別、年齡及血清ApoA1、ApoB、SUA水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 腦梗死斑塊組與腦梗死無斑塊組各檢測指標(biāo)比較

2.3穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組性別、年齡及血清Hcy水平比較 腦梗死穩(wěn)定斑塊組39例，男24例，女15例；年齡(62.8±6.8)歲；血清Hcy水平(22.03±4.50)μmol/L。腦梗死易損斑塊組60例，男36例，女24例；年齡(64.9±6.3)歲；血清Hcy水平(27.37±11.62)μmol/L。易損斑塊組血清Hcy水平明顯高于穩(wěn)定斑塊組(P<0.05)，2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.4多因素Logistic回歸分析 將“有無腦梗死、腦梗死患者有無頸動脈斑塊”設(shè)為應(yīng)變量，將“SBP、Hcy、FPG、LDL-C、TC、TG、HDL-C、SUA、ApoA1、ApoB”設(shè)為自變量進行多因素Logistic回歸分析，調(diào)整其他影響因素后，顯示Hcy是腦梗死[OR=1.17，95%CI(1.11,1.25)，P<0.05)]和腦梗死患者頸動脈斑形成[(OR=4.67,95%CI(1.23,17.79)，P<0.05)]的影響因素。

3 討 論

Hcy是體內(nèi)蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，其主要通過再甲基化及轉(zhuǎn)硫化兩種途徑代謝產(chǎn)生，肝腎為其主要代謝場所[1]。血Hcy水平升高受多種因素影響，藥物、疾病、飲食異常、環(huán)境及遺傳均為其影響因素，其中葉酸、維生素B12、維生素B6等在Hcy代謝過程中起重要作用，缺乏維生素可影響Hcy代謝，導(dǎo)致高Hcy血癥，約有2/3的高Hcy血癥患者以此為病因[12]。成人空腹血Hcy水平正常范圍為5～15 μmol/L，大于15 μmol/L即為高Hcy血癥，其中16～30 μmol/L為輕度升高，31～100 μmol/L為中度升高，>100 μmol/L為重度升高，輕中度升高者占多數(shù)[3]。越來越多的臨床及流行病學(xué)研究顯示，血Hcy水平與腦梗死及頸動脈斑塊形成之間存在關(guān)聯(lián)。

腦梗死目前已成為常見病、多發(fā)病，輕則致殘，重則致命，其初發(fā)年齡越來越年輕，復(fù)發(fā)率非常高，所以有效預(yù)防此病非常重要。目前大量研究表明Hcy水平增高可導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，其作用機制主要有以下幾種[4-6]： ①導(dǎo)致血小板的活性增加，促進部分凝血因子合成，降低血栓調(diào)節(jié)素活性，使機體凝血和纖溶功能紊亂，容易形成血栓；②可促進氧化低密度脂蛋白生成，加速血管平滑肌細胞增殖，加速動脈硬化，減弱高密度脂蛋白的保護作用；③抑制血管內(nèi)皮一氧化氮生成，促進氧自由基產(chǎn)生，破壞血管內(nèi)皮細胞形態(tài)，影響血管舒張功能。但也有少數(shù)研究認為Hcy水平增高是腦梗死的伴隨癥狀或繼發(fā)表現(xiàn)，需深入研究。Eikelboom等[7]研究表明，血Hcy水平每增高5 μmmol/L，腦梗死的發(fā)病風(fēng)險會提升2.7倍。謝旭芳等[8]研究表明青年卒中患者頸動脈粥樣硬化與高Hcy血癥明顯相關(guān)。Baliarsingh等[9]研究發(fā)現(xiàn),腦卒中患者血清Hcy水平明顯升高,排除高血壓、高血脂癥、糖尿病等影響因素后,提示高Hcy血癥與腦卒中發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,腦梗死患者血清Hcy水平顯著高于健康人，Logistic回歸分析證實Hcy是腦梗死形成的獨立影響因素，該結(jié)果與國內(nèi)外眾多研究結(jié)論一致。

頸動脈是重要的顱腦供血動脈，IMT增厚可直接反映頸動脈粥樣硬化情況，臨床常用此指標(biāo)來間接了解全身動脈粥樣硬化情況。自1969年McCully病理研究發(fā)現(xiàn)Hcy水平增高導(dǎo)致患者早期出現(xiàn)動脈粥樣硬化后，越來越多的研究提示高Hcy血癥是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素[10]。高Hcy血癥導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機制尚不明確，國內(nèi)外學(xué)者意見尚不統(tǒng)一，目前有以下幾種觀點[11-13]：①Hcy水平增高可促進低密度脂蛋白合成，斑塊重要成分泡沫細胞形成增加，動脈粥樣硬化加速；②促進自由基和過氧化氫產(chǎn)生，損傷血管內(nèi)皮，引起動脈粥樣硬化；③纖維蛋白原生成及血小板活性受到影響，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生；④細胞內(nèi)谷胱甘肽含量下降，減弱了整合解毒作用和抗氧化作用，加速動脈粥樣硬發(fā)生、發(fā)展。戴朝博等[14]研究證實頸動脈斑塊的面積與Hcy水平呈正相關(guān)，血Hcy水平越高，頸動脈斑塊的面積也越大，越容易出現(xiàn)頸動脈狹窄。也有研究提出輕度高Hcy血癥是頸動脈粥樣硬化的一個獨立影響因素,而中度高Hcy血癥與腦動脈粥樣硬化、血管狹窄相關(guān)[15-16]。王宏利等[17]研究顯示血Hcy水平可影響頸動脈粥樣硬化程度、斑塊形成及斑塊性質(zhì)，且呈顯著正相關(guān)性。趙文新等[18]研究提示老年腦梗死患者頸動脈狹窄與Hcy水平升高相關(guān)，但不是頸動脈狹窄的獨立危險因素。本研究中對120例腦梗死患者行雙側(cè)頸動脈彩超檢查，根據(jù)結(jié)果分為腦梗死斑塊組(包括穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組)及腦梗死無斑塊組，顯示腦梗死無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組、易損斑塊組血Hcy水平依次升高，調(diào)整其他影響因素后，Logistic回歸分析提示Hcy仍是腦梗死患者頸動脈斑塊形成的影響因素，該結(jié)果與多數(shù)既往研究結(jié)論相符。

綜上所述，高Hcy血癥是腦梗死及頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，且Hcy水平增高可間接反映頸動脈斑塊性質(zhì)，其水平越高頸動脈斑塊穩(wěn)定性越差。但臨床中腦梗死TOAST分型有5型，Hcy水平與各亞型之間關(guān)系、進展性腦梗死與Hcy水平相關(guān)性等，國內(nèi)外學(xué)者觀點不一，本研究因樣本量較少，腦梗死類型比例偏倚，未進行上述方面研究，有待后續(xù)收集樣本進行探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。