費(fèi)香勇，張祥芳，何建華

(1. 淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223100；2. 泰州市姜堰中醫(yī)院，江蘇 泰州 215300)

糖尿病患者由于長(zhǎng)期糖代謝功能障礙，刺激心肌細(xì)胞水腫變性，引起心肌間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致糖尿病心肌病的發(fā)生[1]。糖尿病心肌病的早期體征為左心室舒縮功能下降，隨著病情的進(jìn)展，可造成心功能下降和左室肥厚，最終導(dǎo)致心臟功能不全、心力衰竭或死亡[2]。他汀類(lèi)藥物不僅具有顯著的降脂作用，還可抗炎、抗血栓、穩(wěn)定硬化斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮功能，可顯著降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其用于治療糖尿病心肌病可改善心臟的舒張功能[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病心肌病的基本病機(jī)為消渴日久，耗氣傷陰，久病入絡(luò)，心絡(luò)瘀阻，引起胸痹、心悸、心痛等，主要病位在心，繼發(fā)于消渴病，其根本病機(jī)為氣陰兩虛[5]。生脈散是中醫(yī)經(jīng)典方劑，廣泛用于氣陰兩虛引起的心血管病變，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)其對(duì)糖尿病心肌病具有心臟保護(hù)作用[6]。本研究觀(guān)察了生脈散加味聯(lián)合瑞舒伐他汀治療糖尿病心肌病患者的療效及對(duì)心肌重構(gòu)的影響，探討二者聯(lián)用的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿(mǎn)足2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②滿(mǎn)足糖尿病心臟病中糖尿病心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，心功能NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③近1個(gè)月內(nèi)血糖控制在正常范圍內(nèi)；④滿(mǎn)足《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括神疲乏力、少氣懶言、五心煩熱、自汗盜汗、面色晦暗、唇甲青紫，舌淡有瘀斑，脈細(xì)澀；⑤患者簽訂知情同意書(shū)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①冠心病、高血壓等原因所致心肌病者；②嚴(yán)重肺、肝、腦、腎等器質(zhì)性病變者；③伴自身免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病變者；④伴高血脂癥、心律失常、其他糖尿病并發(fā)癥者；⑤近1個(gè)月內(nèi)血糖控制不佳者；⑥精神異常，無(wú)法配合完成此研究者；⑦對(duì)本研究選用的藥物過(guò)敏者；⑧近30 d內(nèi)進(jìn)行心肌病的相關(guān)治療者；⑨參加其他試驗(yàn)研究者。

1.3脫落標(biāo)準(zhǔn) ①自己改變治療方案者；②治療期間出現(xiàn)其他糖尿病并發(fā)癥，需改變治療方案者；③血糖控制較差者；④失訪(fǎng)及主動(dòng)退出者。

1.4一般資料 選取2019年8月—2021年1月淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院收治的糖尿病心肌病患者87例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將全部患者分為2組：對(duì)照組中44例，脫落1例，剩余43例，其中男31例，女13例；年齡44～83(60.4±7.1)歲；糖尿病病程5～18(9.73±2.14)年；心肌病病程0.6～4(2.70±0.81)年；空腹血糖(6.53±1.16)mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)(6.49±0.32)%；心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)15例。治療組43例，無(wú)脫落，其中男28例，女15例；年齡42～81(60.1±7.8)歲；糖尿病病程5～19(9.20±2.31)年；心肌病病程0.5～4(2.45±0.89)年；空腹血糖(6.48±1.17)mmol/L， HbA1c(6.47±0.35)%；心功能NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)16例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法 2組均維持血糖在正常范圍，給予心肌病常規(guī)干預(yù)。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予瑞舒伐他汀鈣片(南京正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080670，規(guī)格：10 mg/片)晚睡前口服，每次10 mg。治療組瑞舒伐他汀鈣片用法同對(duì)照組，同時(shí)給予生脈散加味治療，組方：黃芪30 g、人參6 g、五味子6 g、麥門(mén)冬10 g、丹參30 g、葛根15 g、炒白術(shù)12 g、茯苓20 g、木香6 g、牡丹皮12 g、甘草6 g；隨癥加減，口渴者加知母10 g、天花粉10 g；心悸者加牡蠣10 g、龍骨6 g；濕熱者加苦參10 g、蒲公英15 g。每日1劑，由中藥房統(tǒng)一煎制，每袋取汁150 mL，早晚各服1袋，連服2個(gè)月。

1.6觀(guān)察指標(biāo)

1.6.1治療效果 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中癥狀量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)氣陰兩虛證各癥狀進(jìn)行評(píng)分，各癥狀按照輕中重3級(jí)分別記為1，2，3分，計(jì)算各癥狀評(píng)分總和為證候積分。顯效：癥狀基本消失，證候積分降低≥70%；有效：癥狀顯著減輕，證候積分降低≥30%～70%；無(wú)效：癥狀無(wú)改變，證候積分降低不足30%。

1.6.2心肌重構(gòu)指標(biāo) 治療前后抽取患者清晨空腹時(shí)的外周靜脈血，在酶標(biāo)儀(美國(guó)伯樂(lè)bio-rad iMark型)上采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清中基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平。

1.6.3血脂指標(biāo) 治療前后抽取患者清晨空腹時(shí)的外周靜脈血，運(yùn)用血脂檢測(cè)儀(韓國(guó)進(jìn)口民康MYCURA型)測(cè)定患者三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.6.4心功能指標(biāo) 治療前后運(yùn)用彩色多普勒超聲儀(武漢凱進(jìn)KAI-X10型)檢測(cè)2組患者心功能，記錄左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末徑(LVEDD)、二尖瓣口舒張?jiān)缙?晚期血流充盈速度(E/A)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 24.0軟件處理。組間計(jì)數(shù)資料比較行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)分布且方差齊，運(yùn)用表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療效果比較 治療2個(gè)月后，治療組的總有效率為95.4%(41/43)，對(duì)照組為81.4%(35/43)，治療組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組糖尿病心肌病患者治療2個(gè)月后療效比較 例(%)

2.22組心肌重構(gòu)指標(biāo)比較 2組治療后血清MMP-2、TGF-β1、VEGF水平均顯著降低(P均<0.05)，且治療組各指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組糖尿病心肌病患者治療前后血清MMP-2、TGF-β1、VEGF水平比較

2.32組血脂指標(biāo)比較 2組治療后TG、TC、LDL-C水平均顯著降低(P均<0.05)，且治療組各指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組糖尿病心肌病患者治療前后血脂指標(biāo)比較

2.42組心功能指標(biāo)比較 治療后2組LVEDD均顯著降低(P均<0.05)，LVEF、E/A均顯著升高(P均<0.05)，且治療組的LVEDD顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，LVEF、E/A顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組糖尿病心肌病患者治療前后LVEF、LVEDD、E/A比較

3 討 論

糖尿病是繼心血管疾病、腫瘤后的第三大慢性?xún)?nèi)分泌病變，心肌病是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生可能與炎癥反應(yīng)、糖脂代謝紊亂、心肌纖維化等因素有關(guān)[10-11]。心肌重構(gòu)是糖尿病心肌病的重要病理進(jìn)程，臨床表現(xiàn)為心肌肥大，LVEF、E/A降低，LVEDD增大等[12]。TGF-β1可促使成纖維細(xì)胞增殖、分化和遷移，加劇心肌纖維化進(jìn)程，增加局部炎癥因子的分泌，加重心肌缺血癥狀和心功能惡化[13]。VEGF是強(qiáng)效促血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子，能誘導(dǎo)多種炎癥因子活化，促進(jìn)心肌纖維化形成，加快心肌重構(gòu)[14]。MMP-2能降解多種膠原蛋白，促使成纖維細(xì)胞活化和增殖，加快心肌纖維化進(jìn)程[15]。故本研究通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)以評(píng)估心肌重構(gòu)和心功能情況。

瑞舒伐他汀是新型他汀類(lèi)藥物，不僅具有強(qiáng)效的調(diào)脂作用，還能抑制淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞的增殖和浸潤(rùn)，抑制炎癥反應(yīng)。姜曉莉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀可改善糖尿病心肌病大鼠的心功能，抑制心肌重構(gòu)；周磊等[17]報(bào)道，瑞舒伐他汀可降低糖尿病心肌病患者的腦鈉肽(BNP)和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，有抗炎及保護(hù)心功能作用。

中醫(yī)中無(wú)糖尿病心肌病的明確病名描述，根據(jù)其病癥特點(diǎn)屬于“消渴病”與“胸痹”的合癥，其病機(jī)為消渴日久，耗氣傷陰，病程遷延，氣陰虧損，久病導(dǎo)致心脈失養(yǎng)，血?dú)獠粫常慕j(luò)瘀阻，氣陰兩虛，氣機(jī)運(yùn)行不暢，則胸中憋悶，心絡(luò)瘀阻則氣血阻塞，病情進(jìn)一步加重，心氣虛衰，血液運(yùn)行不力，津運(yùn)失常，水濕內(nèi)聚，發(fā)為水腫，中醫(yī)當(dāng)以養(yǎng)陰益氣、祛瘀通絡(luò)為主要原則[18]。本研究選取生脈散加味治療，黃芪、人參為君藥，黃芪健脾益氣，營(yíng)衛(wèi)固表，升陽(yáng)舉陷；人參生津止渴，健脾補(bǔ)肺，大補(bǔ)元?dú)?。葛根、丹參、麥門(mén)冬為臣藥，葛根能養(yǎng)陰生津，丹參能活血祛瘀、通經(jīng)止痛，麥門(mén)冬清心除煩、養(yǎng)陰生津。炒白術(shù)、五味子、牡丹皮、茯苓、木香、甘草為佐使藥，五味子滋腎斂肺、生津止汗，牡丹皮清熱涼血、活血祛瘀，炒白術(shù)健脾燥濕、止汗祛痰，茯苓健脾燥濕、寧心利水，木香行氣鎮(zhèn)痛，甘草補(bǔ)中益氣、緩急止痛?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪能保護(hù)心肌細(xì)胞，還能調(diào)節(jié)血壓、強(qiáng)心[19]；人參能增強(qiáng)心肌細(xì)胞鈉離子水平，促進(jìn)鈉鈣交換，發(fā)揮腎上腺素樣強(qiáng)心作用，還能擴(kuò)張血管，抗心肌缺血，改善血液循環(huán)[20]；葛根能降低心率和心肌耗氧量，增加冠脈血液灌注，保護(hù)心肌超微結(jié)構(gòu)，抗心律失常、心肌缺血[21]；丹參能舒張血管，抗心肌缺血，抑制血小板聚集，保護(hù)心功能[22]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率高于對(duì)照組，治療后血脂水平及血清MMP-2、TGF-β1、VEGF水平和LVEDD低于對(duì)照組，LVEF、E/A高于對(duì)照組。提示生脈散加味聯(lián)合瑞舒伐他汀治療糖尿病心肌病療效確切，可有效降低血脂水平，延緩心肌重構(gòu)進(jìn)程，改善患者的心功能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。