李 潔，駱 莉，張麗霞，朱曉林，李美芳

(邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056004)

食管癌是一種原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病率在全部惡性腫瘤中位于第六位，其病死率在惡性腫瘤中居于第四位[1]。食管癌主要與飲食和生活習(xí)慣、感染、遺傳、長(zhǎng)期進(jìn)食過(guò)燙食物等因素有關(guān)，其在早期一般無(wú)典型癥狀，但隨著疾病發(fā)展至中晚期時(shí)主要表現(xiàn)為吞咽困難、反流、疼痛等，長(zhǎng)期吞咽困難會(huì)影響患者對(duì)食物的消化和吸收，進(jìn)而引起營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致體重明顯下降，嚴(yán)重消瘦[2]。放療是臨床上治療食管癌的重要手段，但由于食管癌患者需要進(jìn)行長(zhǎng)期的放化療治療，會(huì)導(dǎo)致患者伴有恐懼、焦慮、擔(dān)憂等不良情緒，進(jìn)而影響治療及療效；此外放療還會(huì)進(jìn)一步加劇患者營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，使患者機(jī)體免疫功能降低，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量和生存率降低[3]。因此，在放療期間如何盡快有效地改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及患者情緒顯得極為重要。本研究觀察了個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合心理干預(yù)對(duì)食管癌放療患者心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月—2019年6月在邯鄲市第一醫(yī)院?jiǎn)渭兘邮芊派渲委煹氖彻馨┗颊?0例，年齡40～65歲；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；患者對(duì)研究知情，且簽署知情協(xié)議。排除消化道出血、嚴(yán)重感染、其他部位惡性腫瘤者；伴有先天性心臟病、腎臟疾病、心內(nèi)膜炎、免疫性疾病及肝功能受損等其他疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；癌細(xì)胞大面積轉(zhuǎn)移者；伴有精神疾病及認(rèn)知障礙者；拒絕配合檢查、隨訪及簽署知情同意書者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡42～65(57.9±2.4)歲；病理類型：鱗癌11例，腺癌9例，腺鱗癌10例；腫瘤部位：頸段7例，胸上段10例，胸中段8例，胸下段5例；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期17例；體質(zhì)指數(shù)(21.32±2.43)kg/m2。觀察組30例，男17例，女13例；年齡40～63(58.4±2.5)歲；病理類型：鱗癌12例，腺癌10例，腺鱗癌8例；腫瘤部位：頸段8例，胸上段11例，胸中段7例，胸下段4例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期19例；體質(zhì)指數(shù)(21.25±2.53)kg/m2。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)邯鄲市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(倫理第(520)號(hào))]。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 醫(yī)護(hù)人員基于患者實(shí)際情況，給予患者相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理等，并進(jìn)行健康知識(shí)宣教、心理輔導(dǎo)等，干預(yù)28 d。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合心理干預(yù)護(hù)理，干預(yù)28 d。

1.2.2.1營(yíng)養(yǎng)支持 醫(yī)護(hù)人員基于患者實(shí)際情況，給予個(gè)體化的飲食指導(dǎo)，包括忌食辛辣、規(guī)律飲食、進(jìn)食新鮮蔬菜(如胡蘿卜、菠菜、木耳、西紅柿)等。同時(shí)，注重健康知識(shí)宣教，宣傳經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)點(diǎn)，基于患者實(shí)際情況盡可能選擇經(jīng)口進(jìn)食。此外，若患者對(duì)牛奶不過(guò)敏可建議患者每日飲用牛奶，以助于食管黏膜損傷修復(fù)。另外在常規(guī)飲食基礎(chǔ)上，給予適當(dāng)?shù)乃幧湃缪a(bǔ)氣生血的黃芪山藥羹、清肺養(yǎng)胃的燕窩雪耳羹等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)額外補(bǔ)充。

1.2.2.2心理護(hù)理 加強(qiáng)對(duì)患者的心理支持，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。注重健康宣教，將食管癌的基本知識(shí)(病因、治療方法、預(yù)后等)明確告知患者，同時(shí)告知患者放療過(guò)程中的注意事項(xiàng)、放療過(guò)程中及放療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及早消除患者顧慮與悲觀心理，從而提高患者治療過(guò)程中的依從性。在患者治療的全程中，隨時(shí)注意患者情緒變化，加強(qiáng)與患者及家屬的日常溝通，及時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)，針對(duì)出現(xiàn)的消極情緒與焦慮狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)與精神支持。可以采用聽音樂(lè)、參加娛樂(lè)活動(dòng)等疏解患者的負(fù)面情緒，轉(zhuǎn)移患者注意力。注重家庭、醫(yī)院及社會(huì)間的密切合作，共同營(yíng)造輕松、和諧的環(huán)境氛圍，患者的家人、朋友應(yīng)多與患者進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)患者及時(shí)排解心中苦悶，同時(shí)給予理解與支持，共同促進(jìn)患者康復(fù)。

1.3觀察指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：采用全自動(dòng)生化分析儀(日本，日立公司)檢測(cè)2組患者晨起空腹靜脈血中血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。②心理狀態(tài)：分別采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分評(píng)估患者心理狀態(tài)，SAS和SDS均由20個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目根據(jù)最近一周的感覺(jué)分1～4級(jí)評(píng)定?？偡?～80分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮和抑郁情況越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)分簡(jiǎn)表評(píng)定患者生活質(zhì)量，該簡(jiǎn)表由生理、獨(dú)立、心理、社會(huì)、環(huán)境、精神世界/宗教/個(gè)人信仰6個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均為0～20分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前，2組患者ALB、PA、Hb、TRF水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與干預(yù)前相比，干預(yù)后2組患者ALB、PA、Hb、TRF水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組食管癌患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.22組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者的SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；與干預(yù)前相比，干預(yù)后2組患者SAS、SDS評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組食管癌患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較分)

2.32組患者干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與干預(yù)前相比，干預(yù)后2組患者WHOQOL-BREF各項(xiàng)評(píng)分均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組食管癌患者干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較分)

3 討 論

食管癌具有發(fā)病隱匿、病程發(fā)展快的特點(diǎn)，早期不易發(fā)現(xiàn)，故容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)大多已發(fā)展到晚期，此時(shí)常規(guī)手術(shù)治療已無(wú)法取得較好效果。放療是一種采用射線殺死癌細(xì)胞的治療方法。由于食管癌主要是鱗癌，對(duì)放療較敏感，因此臨床上常將放療作為食管癌綜合治療的重要組成部分，尤其適用于上段食管癌及有手術(shù)禁忌證者，也可用于術(shù)前或術(shù)后放療。一方面其可作為術(shù)前輔助性治療，有利于減少腫瘤大??；另一方面作為晚期腫瘤患者的主要治療方法則可顯著提高腫瘤患者生存率[4]。雖然在食管癌患者治療過(guò)程中放療作用效果顯著，但放療也會(huì)引起諸如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能降低等一系列并發(fā)癥；此外由于疾病發(fā)展，導(dǎo)致患者病痛加劇、吞咽困難以及長(zhǎng)期放療的痛苦會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，食管癌等惡性腫瘤患者常伴隨有較嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良情況，且惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)與疾病階段和治療方案密切相關(guān)[6]。50%～90%的患者經(jīng)放射治療后存在體重減輕并伴隨營(yíng)養(yǎng)不良以及不良心理情緒的狀況，并進(jìn)一步增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，使放療難以完成[7-8]。研究表明約20%的腫瘤患者死于營(yíng)養(yǎng)不良和相關(guān)并發(fā)癥，而不是惡性腫瘤本身[9]。

食物是食管癌患者康復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，保證合理而充足的營(yíng)養(yǎng)支持是增強(qiáng)食管癌患者抵抗力，提高食管癌患者對(duì)放療的耐受力，保證治療計(jì)劃順利完成，促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵[10]。相關(guān)研究表明，給予一定的營(yíng)養(yǎng)支持如營(yíng)養(yǎng)咨詢、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、腸外營(yíng)養(yǎng)支持有利于患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善，加快機(jī)體的恢復(fù)[11]。食管癌的日常生活護(hù)理對(duì)于患者的生存及預(yù)后也十分重要，食管癌患者常伴有恐懼、焦慮、擔(dān)憂等不良情緒，會(huì)影響治療進(jìn)展及療效，因此醫(yī)護(hù)人員給予適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，有利于食管癌患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療[12]。

血清蛋白ALB、PA、Hb、TRF水平是臨床反映客觀營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者血清ALB、PA、Hb、TRF水平均顯著高于對(duì)照組，表明個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合心理干預(yù)對(duì)食管癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善效果更為顯著。焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表均是臨床上簡(jiǎn)單有效、認(rèn)可度高的焦慮自我評(píng)估工具和抑郁自評(píng)工具，均由20個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目根據(jù)最近一周的感覺(jué)分1～4級(jí)評(píng)定，可有效評(píng)估自身焦慮、抑郁狀態(tài)輕重程度及其在治療過(guò)程中變化情況[13]。世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表是用來(lái)評(píng)價(jià)個(gè)體與健康有關(guān)的生活質(zhì)量的量表，具有可信度高、效度高、反應(yīng)度高等諸多優(yōu)點(diǎn)，是臨床上應(yīng)用范圍廣認(rèn)可度高的心理測(cè)量工具[14]。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，WHOQOL-BREF評(píng)分顯著高于對(duì)照組，表明個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合心理干預(yù)可顯著改善食管癌放療患者焦慮與抑郁等不良情緒，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)食管癌放療患者進(jìn)行個(gè)體化系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合心理干預(yù)，能夠有效改善食管癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀況和焦慮、抑郁等不良情緒，提高患者生活質(zhì)量，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。