王 來(lái)，周慶明，呂亞欣，蘇自親

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊 050031)

隨著重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，危重病患者搶救成功率逐漸升高，但患者會(huì)出現(xiàn)ICU獲得性衰弱即神經(jīng)肌肉功能障礙，嚴(yán)重影響患者的后續(xù)生活質(zhì)量[1]。研究表明，ICU獲得性衰弱于患者入院的第1周迅速出現(xiàn)，會(huì)加重器官功能衰竭，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及增加住院患者的病死率[2]。ICU獲得性衰弱主要由長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)引起，早期給予一系列物理及心理等康復(fù)干預(yù)不但安全，而且可以提高患者的肌力及縮短住院時(shí)間，是預(yù)防ICU獲得性衰弱發(fā)生的重要措施[3-5]。早期康復(fù)的形式主要包括功能性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、物理電刺激、床上腳踏車(chē)訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練、心理康復(fù)訓(xùn)練等[6-7]，但干預(yù)措施的選擇、早期康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間在各研究中標(biāo)準(zhǔn)不一[8-9]。國(guó)內(nèi)ICU由于醫(yī)護(hù)與患者的比例普遍偏小，缺乏ICU康復(fù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)ICU患者的早期康復(fù)實(shí)施不夠重視，尤其是那些持續(xù)機(jī)械通氣及存在器官功能障礙的患者。本研究觀(guān)察了早期計(jì)劃康復(fù)措施對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)4 d的患者肌肉力量及預(yù)后的影響，探討實(shí)施早期計(jì)劃康復(fù)的可行性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣所需時(shí)間≥1周；②機(jī)體對(duì)刺激保持反應(yīng)；③50次/min<心率<130次/min，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)≤收縮壓(SBP)≤180 mmHg，65 mmHg≤平均動(dòng)脈壓(MAP)≤110 mmHg，無(wú)心肺復(fù)蘇(CPR)史；④5次/min<呼吸頻率(RR)<35次/min，脈搏氧飽和度>88%，吸入氧濃度(FiO2)≤60%或呼氣末正壓(PEEP)≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①不穩(wěn)定的心律失常且影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者；②使用血管活性藥物[去甲腎上腺素>0.1 μg/(min·kg)或多巴胺>5 μg/(min·kg)]者；③有活動(dòng)性出血、急性心肌梗死、腦出血、缺血性腦卒中、神經(jīng)肌肉接頭病變者；④存在骨盆及脊柱等不穩(wěn)定骨折者。

1.3一般資料 選擇2016年9月1日—2019年12月31日河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院ICU收治的危重癥患者78例，依據(jù)年齡(小于50歲和大于50歲)及SOFA評(píng)分(小于9分和大于9分)進(jìn)行分層，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組38例及康復(fù)組40例，2組性別、年齡、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、心肺基礎(chǔ)狀況及疾病的種類(lèi)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。 本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(2014306)，所有治療和檢查均獲得受檢者或家屬的知情同意。

表1 2組ICU機(jī)械通氣危重癥患者一般資料比較

1.4方法 所有患者均給予一般對(duì)癥及病因治療。

1.4.1對(duì)照組 住ICU期間給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)，主要包括定時(shí)翻身拍背，雙下肢的氣壓治療、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等。

1.4.2康復(fù)組 除給予常規(guī)康復(fù)干預(yù)外，在IUC行機(jī)械通氣的第5天，由管床醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員根據(jù)患者入院前的身體功能及運(yùn)動(dòng)能力、既往心理狀況及目前病情、臟器功能，擬定并實(shí)施早期加強(qiáng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，每周康復(fù)計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)至少調(diào)整1次。

1.4.2.1氣道廓清 根據(jù)患者肺部情況進(jìn)行叩背、體位引流及咳嗽訓(xùn)練，咳嗽訓(xùn)練每次進(jìn)行10 min，每天2次。

1.4.2.2呼吸功能訓(xùn)練 先評(píng)估患者是否能配合此訓(xùn)練，能配合者，在康復(fù)治療師用手按住患者腹部施加一定阻力條件下進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練,每次訓(xùn)練10～15 min, 2次/d；無(wú)法配合者先進(jìn)行鹽袋腹部施壓測(cè)試，如果腹部起伏良好則進(jìn)行腹部放置鹽袋訓(xùn)練，每次20～30 min,如果腹部無(wú)明顯起伏，則暫不進(jìn)行訓(xùn)練。

1.4.2.3早期康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練 符合以下條件者均可行早期康復(fù)活動(dòng)：①FiO2≤60%，PEEP≤10 cmH2O和(或)準(zhǔn)備撤機(jī)者；②應(yīng)用血管活性藥物劑量小或無(wú)直立性低血壓。早期康復(fù)活動(dòng)主要包括主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、床上鍛煉、床上坐立、床邊坐立、床邊站立、床邊椅子坐立和步行。對(duì)于存在意識(shí)障礙或RASS評(píng)分<-2分者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，且每日進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于停用鎮(zhèn)靜藥物24 h后且RASS評(píng)分>-4分或是實(shí)施每日喚醒后可配合活動(dòng)者，實(shí)施主動(dòng)活動(dòng)。第一階段：床上坐立，每次1～2 h，3次/d，評(píng)估患者床上坐立的平衡能力，床上坐立能夠耐受者實(shí)施下一步床邊坐立，無(wú)法完成床邊坐立者，扶著患者坐在椅子上，每次1 h，3次/d；對(duì)于意識(shí)較差、體位性低血壓患者，或是無(wú)法耐受床上坐立患者，可應(yīng)用傾斜床逐漸增加傾斜的角度，每次1 h，2次/d。第二階段：能夠獨(dú)立坐到床邊且平衡能力較好者，每天練習(xí)坐2次，每次1～2 h。第三階段：能夠站立者，練習(xí)站立、步行，每天2次，1～2 h/次；能夠獨(dú)立站立者，練習(xí)步行；不能夠獨(dú)立站立者，每日繼續(xù)坐到床邊或椅子上增加軀干的穩(wěn)定性和肌肉力量，輔助適當(dāng)站立，并反復(fù)評(píng)估患者的情況，直至進(jìn)行下一步站立或步行。如出現(xiàn)以下情況，需暫?；顒?dòng)訓(xùn)練：① 心率大于靶心率或<50次/min，呼吸頻率>40次/min或<10次/min，脈搏血氧飽和度<88%，且持續(xù)3 min以上者；②出現(xiàn)心律失常、懷疑心肌缺血者；③SBP>180 mmHg、MAP<65 mmHg或>110 mmHg且持續(xù)3 min以上者；④躁動(dòng)明顯、不能耐受者；⑤需要血管升壓藥劑量增加者。

1.5觀(guān)察指標(biāo) 記錄2組患者ICU病死率、總病死率，完成康復(fù)治療的總次數(shù)、每日康復(fù)時(shí)間、第1次康復(fù)時(shí)SOFA評(píng)分、轉(zhuǎn)出ICU時(shí)MMS評(píng)分，機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間、住ICU時(shí)間、普通病房住院時(shí)間、總住院時(shí)間；采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)肌力評(píng)定法(Medical Research Council,MRC)評(píng)分、Barthel評(píng)分評(píng)估2組患者出ICU及出院時(shí)的肌力情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比進(jìn)行描述，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者死亡情況比較 對(duì)照組中ICU死亡2例，轉(zhuǎn)普通病房死亡3例，好轉(zhuǎn)出院33例；康復(fù)組中ICU死亡3例，轉(zhuǎn)普通病房死亡2例，好轉(zhuǎn)出院35例。2組ICU病死率、普通病房病死率、總病死率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組ICU機(jī)械通氣危重癥患者死亡情況比較 例(%)

2.22組患者在ICU期間康復(fù)活動(dòng)情況比較 2組完成康復(fù)的總次數(shù)、每日康復(fù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，康復(fù)組第1次康復(fù)時(shí)SOFA評(píng)分及轉(zhuǎn)出ICU時(shí)MMS評(píng)分均明顯高對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組ICU機(jī)械通氣危重癥患者在ICU期間康復(fù)活動(dòng)情況比較

2.32組患者機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間、住ICU時(shí)間、普通病房住院時(shí)間、總的住院時(shí)間比較 康復(fù)組機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間、住ICU時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，2組普通病房住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組ICU機(jī)械通氣危重癥患者機(jī)械通氣時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間、住ICU時(shí)間、普通病房住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較

2.42組患者出ICU時(shí)和出院時(shí)肌力比較 出ICU時(shí)，康復(fù)組MRC評(píng)分、Barthel評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)；出院時(shí)，2組MRC評(píng)分、Barthel評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表5及表6。

表5 2組ICU機(jī)械通氣危重癥患者出ICU時(shí)Barthel評(píng)分和MRC評(píng)分比較分)

表6 2組ICU機(jī)械通氣危重癥患者出院時(shí)Barthel評(píng)分和MRC評(píng)分比較分)

3 討 論

ICU獲得性肌無(wú)力是指ICU重癥患者除危重疾病外,無(wú)明確原因而繼發(fā)出現(xiàn)的肌無(wú)力,主要與患者長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。一方面長(zhǎng)時(shí)間臥床引起肌肉蛋白合成減少，從而使肌肉含量減少；另一方面臥床可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致活性氧自由基的產(chǎn)生增加，提高蛋白水解酶的活性，增加肌肉蛋白的分解[11]。上述作用導(dǎo)致肌肉萎縮，因此早期活動(dòng)是預(yù)防ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生的重要措施。

相關(guān)研究表明，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸肌廢用性萎縮等并發(fā)癥，其中在機(jī)械通氣超過(guò)7 d的患者中，有超過(guò)25%的患者存在ICU獲得性肌無(wú)力[12]，可致患者撤機(jī)困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)，且患者的肌力多不能完全恢復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)機(jī)械通氣患者早期康復(fù)日益受到重視，多項(xiàng)研究表明機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)是安全可行性的[11-12]。國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)，對(duì)重癥機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)干預(yù)可明顯縮短住院期間譫妄持續(xù)時(shí)間，且可提高患者生活自理能力[13]。朱春艷等[14]通過(guò)超聲檢測(cè)手段發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)理療能有效改善危重癥患者肌肉質(zhì)量、功能和肌力，縮短ICU 住院時(shí)間。然而B(niǎo)urtin等[15]研究證實(shí)早期康復(fù)活動(dòng)不能使ICU患者的肌力增加，可能與患者在ICU住院時(shí)間較短未出現(xiàn)明顯的ICU-AW、肌肉力量檢測(cè)方法的局限性、受試對(duì)象的臨床基本特征存在差異等有關(guān)。

本試驗(yàn)對(duì)于機(jī)械通氣超過(guò)4 d的患者開(kāi)始早期計(jì)劃康復(fù)功能鍛煉，康復(fù)活動(dòng)的實(shí)施由康復(fù)團(tuán)隊(duì)(主管醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師)完成?？祻?fù)組的患者康復(fù)治療較早，并且第一次康復(fù)功能鍛煉時(shí)SOFA評(píng)分較高，提示在患者疾病的急性期就開(kāi)始康復(fù)活動(dòng)了。本研究2組的基本臨床特征無(wú)明顯差異，完善康復(fù)活動(dòng)的總次數(shù)、每天康復(fù)活動(dòng)的平均時(shí)間無(wú)明顯差異?？祻?fù)組在康復(fù)目標(biāo)設(shè)定、康復(fù)目標(biāo)的更新及康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行率方面優(yōu)于對(duì)照組，轉(zhuǎn)出ICU時(shí)的MRC及Barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且轉(zhuǎn)出ICU時(shí)達(dá)到了較高水平的活動(dòng)能力，提示早期個(gè)體化計(jì)劃性康復(fù)治療能夠減少I(mǎi)CU獲得性衰竭的發(fā)生，促進(jìn)患者肌肉力量的恢復(fù)。然而在出院時(shí)2組MRC及Barthel評(píng)分無(wú)明顯差別，可能與患者轉(zhuǎn)到普通病房未繼續(xù)有效康復(fù)鍛煉，或是重癥患者身體較虛弱，需要更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)及病情變化等有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)組機(jī)械通氣的時(shí)間、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用時(shí)間及ICU住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，表明早期康復(fù)不但可以避免肌肉萎縮，而且可改善患者住ICU 期間的功能狀態(tài)，一定程度上縮短在ICU滯留時(shí)間，但總住院時(shí)間及ICU總病死率無(wú)明顯差異，說(shuō)明在早期康復(fù)中增加鍛煉的頻率及強(qiáng)度不能改變患者的短期預(yù)后。遺憾的是筆者沒(méi)有對(duì)出院后的患者進(jìn)行回訪(fǎng)，遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)法評(píng)估。本研究患者轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)未繼續(xù)康復(fù)功能鍛煉，早期對(duì)患者的心理康復(fù)治療不到位，這可能影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上，對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期個(gè)體化康復(fù)是安全可行的，可以改善患者的肌肉力量，促進(jìn)身體功能的恢復(fù)，減少I(mǎi)CU停留時(shí)間，但不能改變患者的短期預(yù)后，對(duì)患者的遠(yuǎn)期價(jià)值還需進(jìn)一步探討研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。