袁康龍 楊慕 肖旭平

甲狀腺良惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，對于甲狀腺腫瘤的治療仍以手術(shù)為主[1]，隨著對疾病認(rèn)識的不斷加深及患者自身對手術(shù)外觀要求的增高，甲狀腺手術(shù)入路呈現(xiàn)多樣性[2]，包括：傳統(tǒng)經(jīng)頸入路甲狀腺切除術(shù)、經(jīng)胸壁乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)、經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)、超聲引導(dǎo)下甲狀腺微波消融術(shù)等。隨著手術(shù)器械改良、手術(shù)操作水平不斷提高，盡管甲狀腺腫瘤發(fā)病率逐年提高，但甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯增長。甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血、聲嘶、嗆咳、呼吸困難、缺鈣抽搐等[3]，一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，對患者日常生活均可帶來影響，甚至對患者生命造成威脅，尤其是長期的聲音嘶啞可嚴(yán)重影響患者的工作和生活，甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒[4]。為了減少甲狀腺手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷造成患者嗓音變化，及時對術(shù)后聲嘶患者制訂針對性干預(yù)措施，本文就甲狀腺開放手術(shù)后聲嘶的原因、預(yù)防和治療方法研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 甲狀腺術(shù)后聲嘶的原因

1.1神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷是甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥之一，單側(cè)喉返神經(jīng)受損可造聲音嘶啞、嗆咳等癥狀，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可能引起呼吸困難甚至窒息導(dǎo)致死亡。喉返神經(jīng)損傷的原因包括切割、結(jié)扎、熱輻射損傷、鉗夾及牽拉等，程度不一。陳世彩等[5]研究發(fā)現(xiàn)環(huán)甲關(guān)節(jié)下方喉返神經(jīng)入喉處是喉返神經(jīng)損傷的常見部位。還需注意非返性喉返神經(jīng)這一特殊類型，其大多出現(xiàn)在右側(cè)，左側(cè)極罕見，非返性喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中極易受損[6]。根據(jù)術(shù)后聲帶麻痹的持續(xù)時間，半年內(nèi)恢復(fù)者定義為暫時性喉返神經(jīng)損傷，術(shù)中證實喉返神經(jīng)離斷且半年后聲帶麻痹無改善者定義為永久性喉返神經(jīng)損傷[7]。高穎娜等[8]回顧性分析39例單側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成聲帶麻痹患者時發(fā)現(xiàn)，喉鏡下可見患側(cè)聲帶邊緣呈弓形，聲帶固定于旁正中位或中間位，粘膜波消失，發(fā)聲時聲門閉合不全，聲帶振動不規(guī)律、不對稱等。

喉上神經(jīng)的損傷造成術(shù)后發(fā)聲改變越來越受關(guān)注。喉上神經(jīng)起自迷走神經(jīng)下神經(jīng)結(jié)，其外支細(xì)小，呈襻狀，喉上神經(jīng)襻(superior laryngeal nerve loop)與甲狀腺上動脈(superio thyroid artery,STA)關(guān)系存在較多變異，Sun等[9]根據(jù)甲狀腺上極與喉上神經(jīng)襻最低點的距離分為三種類型，Ⅰ型：甲狀腺上極至喉上神經(jīng)襻最低點距離>1 cm；Ⅱ型：甲狀腺上極至喉上神經(jīng)襻最低點距離<1 cm；Ⅲ型：為喉上神經(jīng)襻最低點在甲狀腺上極以下。Lu等[10]對48具成人尸體進行解剖，對Ⅱ、Ⅲ型患者的甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)襻位置關(guān)系進行觀察總結(jié)并進一步分為四類：①甲狀腺上動脈的分支與喉上神經(jīng)襻的分支重疊；②甲狀腺上動脈的腺體支穿過喉上神經(jīng)襻；③甲狀腺上動脈的喉支和喉上神經(jīng)襻的環(huán)甲肌支被纖維鞘包裹，形成神經(jīng)血管束進入環(huán)甲??；④甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng)襻的分支交錯。喉上神經(jīng)襻穿行路徑復(fù)雜的特性，導(dǎo)致在甲狀腺手術(shù)中容易造成其損傷，引起環(huán)甲肌癱瘓，致患者聲音嘶啞、發(fā)聲疲勞及音調(diào)低頓[11]；但對于喉上神經(jīng)損傷所致環(huán)甲肌無力或癱瘓的發(fā)聲困難，目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用喉肌電圖(LEMG)判斷環(huán)甲肌功能被廣泛接受[12]。Roy[13]研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)高音過程中出現(xiàn)會厭柄的偏斜(偏向環(huán)甲肌無力側(cè))是一個潛在的有價值的診斷標(biāo)志。

1.2頸部肌肉損傷及切口組織粘連 甲狀腺解剖位置偏上方的患者，術(shù)中還可能需要對環(huán)甲肌等喉部肌肉進行解剖，環(huán)甲肌是一對運動環(huán)甲關(guān)節(jié)、調(diào)節(jié)聲帶張弛的喉內(nèi)肌，發(fā)聲時,可見環(huán)狀軟骨弓隨發(fā)聲而上移，說明環(huán)甲肌收縮牽引環(huán)狀軟骨弓上提，環(huán)狀軟骨板帶動杓狀軟骨后仰，杓甲間距增大，使聲帶緊張[11]，環(huán)甲肌的直接損傷及頸前帶狀肌解剖后暫時性功能障礙均可導(dǎo)致術(shù)后聲帶張力受影響而聲嘶。

甲狀腺術(shù)后切口粘連的發(fā)生率高達22%[14]，傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)入路由頸前正中橫切口，常規(guī)切開皮膚皮下組織，切斷頸前帶狀肌，手術(shù)中所涉及的頸前肌群主要由胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌及甲狀舌骨肌組成，術(shù)后切口易發(fā)生粘連，形成瘢痕，導(dǎo)致切口皮下組織牽拉引起不適感，影響喉體活動，從而出現(xiàn)發(fā)聲障礙[15]。

1.3麻醉氣管插管導(dǎo)致咽喉部損傷 在全身麻醉氣管插管下行甲狀腺手術(shù)，氣管插管球囊長時間壓迫導(dǎo)致聲帶水腫及張力下降等可能導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)聲嘶啞[16]。張睿銳等[17]對201例氣管插管術(shù)后咽痛、聲嘶的發(fā)生率調(diào)查顯示，全麻插管術(shù)后24～30小時聲嘶發(fā)生率為57.2%，大部分患者可觀察到咽喉部充血和水腫。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位(arytenoid dislocation)也是全身麻醉氣管插管后引起聲嘶的重要原因之一，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位是指杓狀軟骨離開正常的解剖位置，與環(huán)狀軟骨關(guān)節(jié)面部分或完全分離，造成聲帶運動障礙[18]，其導(dǎo)致的聲嘶通常在術(shù)后立刻出現(xiàn)。羅愛林等[19]研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為0.062 5%。甲狀腺手術(shù)患者出現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位多與氣管插管有關(guān)，氣管插管過程中顯露聲門時，過度上提喉鏡，使咽會厭皺襞及杓會厭皺襞張力增大; 或頸部過度后伸，氣管及其周圍組織受到牽拉導(dǎo)致彈性下降，此時氣管導(dǎo)管凸面可對杓狀軟骨造成直接損傷；另外，拔除氣管導(dǎo)管時，氣囊未完全放氣而強行退出聲門，也可損傷環(huán)杓關(guān)節(jié)[20]。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者電子喉鏡檢查可見杓狀軟骨區(qū)粘膜充血、腫脹，雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)不對稱; 后脫位表現(xiàn)為杓狀軟骨聲帶突和聲帶向后外側(cè)移位，聲帶拉長，患側(cè)聲帶水平略高于健側(cè); 前脫位表現(xiàn)為杓狀軟骨聲帶突和聲帶向前內(nèi)側(cè)移位，聲帶變短，呈弓形，患側(cè)聲帶水平略低于健側(cè)[21]。CT可見雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)不對稱，患側(cè)杓狀軟骨移位、環(huán)杓間隙增大，患側(cè)梨狀隱窩和喉室腔增大等征象[22]。由于多數(shù)操作者采取右手插管，故氣管插管導(dǎo)致的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位以左前脫位為多見。

2 甲狀腺術(shù)后聲嘶的預(yù)防

2.1手術(shù)中神經(jīng)的保護 甲狀腺手術(shù)術(shù)中要加強喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)保護，提高術(shù)中精細(xì)操作，盡量避免神經(jīng)及肌肉醫(yī)源性損傷[23]。張海東等[24]總結(jié)手術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖標(biāo)志，肉眼觀察喉返神經(jīng)呈白色、發(fā)亮的束狀，平均直徑2 mm，表面可見細(xì)小的滋養(yǎng)血管。其走行有如下特點：①喉返神經(jīng)與 Zuckerkandl 結(jié)節(jié)(Zuckerkandl tubercle,ZT):多數(shù)走行于 ZT的深面和氣管外側(cè)邊緣的淺面,也可走行于ZT 內(nèi)側(cè)或外側(cè)， 其中走行在 ZT 外側(cè)者更易受損；②喉返神經(jīng)與Berry韌帶:通常喉返神經(jīng)位于 Berry 韌帶外側(cè)不超過3 mm, 極少數(shù)包埋在Berry韌帶之間；③喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈(inferior thyroid artery,ITA):最常見為喉返神經(jīng)走行于甲狀腺下動脈分支的后方,也可走行于 ITA 的深面、表面及終末分支之間； ④喉返神經(jīng)與氣管食管溝:多數(shù)沿氣管食管溝走行,也可沿氣管食管溝上方走行，或沿氣管食管溝后方的食管旁線上行。王占龍等[25]對喉上神經(jīng)外支的解剖研究報告，喉上神經(jīng)外支入咽下縮肌位置均位于胸骨甲狀肌深面斜線下方，甲狀腺傳統(tǒng)手術(shù)方式中，從環(huán)甲間隙入路多數(shù)情況下可以顯露并保護喉上神經(jīng)外支。肉眼觀察仍是甲狀腺手術(shù)中識別神經(jīng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[26]，但持續(xù)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(continuous intraoperative neural monitoring，C-IONM)可以更好地幫助判斷神經(jīng)的功能。需要注意的是由于喉上神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，探測前應(yīng)用2 mA刺激電流直接探測環(huán)甲肌，以區(qū)別探及神經(jīng)時肌肉的反應(yīng)，再探測咽下縮肌與環(huán)甲肌連接處，可提示喉上神經(jīng)外側(cè)支距離咽下縮肌的深度，是定位喉上神經(jīng)外側(cè)支最好的標(biāo)志[27]。探測時如果未出現(xiàn)環(huán)甲肌收縮，可排除喉上神經(jīng)外側(cè)支存在，再進行離斷，可提高術(shù)中安全性。喉上神經(jīng)外支支配環(huán)甲肌并繼續(xù)走行進入喉內(nèi)支配前1/3聲帶，有研究報道聯(lián)合使用氣管插管式電極能更好觀察聲帶肌肉電刺激情況，可提高神經(jīng)監(jiān)測的有效率[28～30]。

2.2手術(shù)方式的選擇 不離斷頸前肌群的甲狀腺手術(shù)日益被推廣，但頸部有手術(shù)史或放療史、甲狀腺腫塊大于5 cm、甲狀腺炎、頸短、有病理性肥胖等禁忌癥者則不考慮該方式[31]。雷睿文等[32]對603例甲狀腺術(shù)后患者隨訪，總結(jié)以下五點避免術(shù)后瘢痕粘連的方法：①精細(xì)操作, 徹底止血；②改進手術(shù)方法, 術(shù)中盡量保留術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)勿受損傷, 在保障手術(shù)安全的前提下，盡量保證頸前肌的完整；③防止異物殘留；④盡量不要放置引流物, 如果確需引流，也要盡早拔管，術(shù)畢切口內(nèi)灌注適量生理鹽水, 減輕術(shù)后瘢痕粘連；有明顯瘢痕體質(zhì)的患者可噴灑激素于創(chuàng)面,減少術(shù)后瘢痕增生；⑤術(shù)后一般情況穩(wěn)定后即可適度地進行頸部活動, 可有效預(yù)防傷口周圍組織粘連。Woods等[33]研究顯示甲狀腺術(shù)后引流不會減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且有增加傷口感染的風(fēng)險。新型防粘連生物材料的運用、保留殘留腺體被膜完整性及分層縫合也有助于減少術(shù)后組織粘連的發(fā)生[34]。

2.3麻醉氣管插管損傷的預(yù)防 全麻插管手術(shù)前可適當(dāng)予以糖皮質(zhì)激素霧化治療，糖皮質(zhì)激素可抑制促炎因子的合成，減輕炎癥反應(yīng)，具有抗炎、消腫的作用；其中地塞米松、甲潑尼龍和布地奈德是最常用的預(yù)防及減少術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的類固醇激素[35]。麻醉師予以氣管插管時動作輕柔，術(shù)中導(dǎo)管套囊的壓力控制好也對避免術(shù)后聲嘶起到關(guān)鍵作用，套囊壓力為25～30 cmH2O是既能保證氣管密閉性、防止反流誤吸，又能最大程度減少氣管粘膜損害的最適壓力[36]。

3 甲狀腺術(shù)后聲嘶的治療

3.1神經(jīng)損傷的治療 陳世彩等[37]通過研究發(fā)現(xiàn)外傷后4個月內(nèi)行喉返神經(jīng)探查， 如果為縫線結(jié)扎、瘢痕粘連壓迫, 給予減壓手術(shù)能恢復(fù)正常的聲帶運動功能；而病程超過4個月探查發(fā)現(xiàn)，雖去除結(jié)扎縫線使神經(jīng)減壓后聲帶能內(nèi)移且發(fā)聲好轉(zhuǎn)，但并未觀察到正常的聲帶運動；故喉返神經(jīng)探查減壓手術(shù)越早實施效果越好, 應(yīng)盡可能在確診后4個月內(nèi)進行。對于喉返神經(jīng)離斷損傷的患者，可術(shù)中同時或術(shù)后2～4周行離斷喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)[38]，也可于手術(shù)后6個月根據(jù)不同情況酌情選擇治療術(shù)式，如頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)肌蒂手術(shù)及神經(jīng)植入術(shù)、神經(jīng)修復(fù)及聲帶內(nèi)移術(shù)、游離神經(jīng)移植術(shù)、鄰近神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)等[37,39]。

3.2環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的治療 環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位后48小時即開始發(fā)生關(guān)節(jié)間錯位組織的纖維化，確診后需盡早行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動復(fù)位術(shù)，一般不遲于1個月[40]。環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)首選在局部麻醉電子喉鏡下進行，若局部麻醉下反復(fù)復(fù)位效果不佳，可采取靜脈復(fù)合麻醉加表面麻醉支撐喉鏡下復(fù)位，若復(fù)位效果欠佳，應(yīng)間隔2～3天后再次復(fù)位[41]。杓狀軟骨復(fù)位術(shù)后聲音嘶啞即刻改善，則提示杓狀軟骨復(fù)位成功。

3.3藥物及嗓音訓(xùn)練 暫時性喉返神經(jīng)損傷患者中位恢復(fù)時間為術(shù)后8周[42]。對于喉神經(jīng)解剖完整但術(shù)后出現(xiàn)發(fā)聲功能障礙的患者，術(shù)后即可進行營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，有研究指出應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、尼莫地平可縮短暫時性聲帶麻痹的恢復(fù)時間[43]，其結(jié)果尚無大樣本報道。嗓音訓(xùn)練是聲門閉合不全的一種很好的治療方法，能較好的改善患者的聲門閉合及嗓音質(zhì)量[44]；嗓音訓(xùn)練已越來越成為治療功能性喉病的主要手段之一[45]。嗓音訓(xùn)練是為了使患者建立或重新建立與發(fā)聲有關(guān)的所有器官之間的生理平衡, 通過對嗓音的音調(diào)、音強、音色、發(fā)聲呼吸方法以及對共鳴、構(gòu)音器官位置的調(diào)節(jié), 達到促進嗓音康復(fù)的作用[46]；該治療方法用于甲狀腺術(shù)后發(fā)聲障礙患者的具體療效還需進一步研究。

綜上所述，開放甲狀腺手術(shù)術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞的原因有喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)(襻)損傷、頸部肌肉及喉部肌肉損傷、全麻插管致咽喉部水腫或環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、手術(shù)切口組織粘連導(dǎo)致喉體運動障礙等；術(shù)前對患者嗓音進行充分評估并結(jié)合個體情況設(shè)計最優(yōu)手術(shù)方案，術(shù)中探查明確重點解剖結(jié)構(gòu)，輔以神經(jīng)監(jiān)測儀器對重要神經(jīng)進行術(shù)中監(jiān)測及保護，有望減少甲狀腺術(shù)后患者聲嘶的發(fā)生；術(shù)后針對病因及時予以相應(yīng)治療，對患者術(shù)后嗓音的恢復(fù)及情緒的改善起重要作用。