葛勝男 尹敏敏 萬勤 黃昭鳴

腦卒中是一組由于腦部血管突發(fā)破裂或阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的急性腦血管疾病[1]，近年來腦卒中成為導(dǎo)致殘疾、死亡的主要原因之一[2～4]，具有高患病率、高發(fā)病率及高死亡率的特點(diǎn)。有學(xué)者曾對(duì)中國31個(gè)省總計(jì)480 687例20歲以上的成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示一年內(nèi)腦卒中的患病率、發(fā)病率和死亡率達(dá)到1 114.8/10萬、246.8/10萬和114.8/10萬[5]。Brady[6]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的障礙問題不僅局限于軀體障礙，其言語問題也使患者的社會(huì)交流和生存質(zhì)量遭到嚴(yán)重影響。腦卒中后言語障礙是其常見功能障礙，約占30%～40%[7]。腦卒中幾乎可以導(dǎo)致任何一種類型的言語障礙，常見于混合型、痙攣型、單側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型及運(yùn)動(dòng)失調(diào)型[8]。目前的康復(fù)治療方法包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、針對(duì)性訓(xùn)練，涵蓋“呼吸、發(fā)聲、共鳴、構(gòu)音、韻律”等方面[8～11]，并聯(lián)合其他康復(fù)治療措施，如：針灸、心理治療等，以幫助患者盡早回歸生活，提高生存質(zhì)量。本文就腦卒中后言語障礙的康復(fù)治療進(jìn)展綜述如下。

1 基礎(chǔ)訓(xùn)練

腦卒中患者的言語障礙主要體現(xiàn)在構(gòu)音及韻律方面，而“呼吸、發(fā)聲、共鳴”三大系統(tǒng)的正常運(yùn)行為有效恢復(fù)構(gòu)音及韻律能力打下基礎(chǔ)[12]，故在康復(fù)治療時(shí)應(yīng)以“呼吸、發(fā)聲、共鳴”為基礎(chǔ)訓(xùn)練。

1.1呼吸訓(xùn)練 言語過程中需要瞬間吸入大量的氣體,以維持言語時(shí)自然的發(fā)聲、共鳴等；若呼吸能力存在異常，則會(huì)對(duì)言語功能產(chǎn)生影響。腦卒中患者常表現(xiàn)為呼吸方式異常、呼吸支持下降等。針對(duì)呼吸能力異?；颊?，應(yīng)采取呼吸訓(xùn)練，包括：①腹式呼吸訓(xùn)練，在不同的體位下給予腹部壓力，幫助患者掌握正確的腹式呼吸方式。賴日英[13]探討了腹式呼吸訓(xùn)練對(duì)于弛緩型言語障礙患者的有效性，訓(xùn)練后實(shí)驗(yàn)組達(dá)到句子水平的比例顯著高于對(duì)照組,且清晰度顯著提高。②最長(zhǎng)聲時(shí)[14]或逐字增加句長(zhǎng)訓(xùn)練[15]：囑一口氣內(nèi)盡可能發(fā)連續(xù)、平穩(wěn)的長(zhǎng)音或連貫地朗讀詞句。③呼吸肌力量訓(xùn)練[16]：幫助患者獲得足夠的聲門壓力從而維持最大呼氣/吸氣壓力。Darling-White[17]對(duì)運(yùn)動(dòng)不及型言語障礙患者實(shí)施呼吸肌力量訓(xùn)練后，患者最大呼氣壓力增加，言語呼吸功能顯著提升。

1.2發(fā)聲訓(xùn)練 通過控制聲門，在各種音調(diào)和響度范圍內(nèi)產(chǎn)生規(guī)律的振動(dòng)，從而發(fā)出不同音質(zhì)的聲音[18]。根據(jù)患者的言語障礙表現(xiàn)，選擇合適的發(fā)聲訓(xùn)練方法，包括音調(diào)訓(xùn)練、響度訓(xùn)練、音質(zhì)訓(xùn)練，從而改善發(fā)聲肌群的肌張力，逐漸恢復(fù)正常發(fā)聲。

1.2.1音調(diào)訓(xùn)練 聲帶周圍肌肉肌力、肌張力異常易導(dǎo)致音調(diào)異常，如：痙攣型言語障礙的腦卒中患者常出現(xiàn)低音調(diào)[11]。音調(diào)訓(xùn)練根據(jù)患者年齡選擇對(duì)應(yīng)的訓(xùn)練音階，按音階的提高或下降讓患者重復(fù)發(fā)音，過渡至在連續(xù)語音中以正常音調(diào)發(fā)聲[19]。Vogel等[20]通過實(shí)驗(yàn)證明在家庭治療中采用言語強(qiáng)化的訓(xùn)練形式能夠顯著提高患者對(duì)音調(diào)的控制能力。Soo等[21]對(duì)6例腦卒中后言語障礙患者治療時(shí)增加音樂元素訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的音調(diào)能力和言語運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性明顯改善。表明將音樂元素與音調(diào)訓(xùn)練相結(jié)合，能激活運(yùn)動(dòng)性語言中樞，幫助患者恢復(fù)正常音調(diào)。

1.2.2響度訓(xùn)練 響度即聲帶振動(dòng)的幅度，目前國內(nèi)外常用的響度訓(xùn)練方法為勵(lì)-協(xié)夫曼響度治療(Lee Silverman voice treatment，LSVT)，著重于增強(qiáng)發(fā)聲源，提高響度，幫助患者恢復(fù)良好音質(zhì)的發(fā)聲響度，保持適度的聲帶張力和聲門閉合能力。同時(shí)能提高其他言語功能[22]，如：發(fā)聲功能、語速功能、言語清晰度等。LSVT最初針對(duì)帕金森病(運(yùn)動(dòng)不及型言語障礙)設(shè)計(jì)，后又發(fā)現(xiàn)LSVT同樣適用于其他類型言語障礙的治療[23]，如：腦卒中、腦癱、進(jìn)行性核上神經(jīng)麻痹等。LSVT強(qiáng)調(diào)高強(qiáng)度的訓(xùn)練，且需要患者盡最大努力完成訓(xùn)練，促進(jìn)對(duì)發(fā)聲相關(guān)的感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的恢復(fù)。治療流程建議為每天1小時(shí)，每周4次訓(xùn)練，維持4周，訓(xùn)練內(nèi)容包括增大發(fā)聲運(yùn)動(dòng)的力度和幅度，并逐漸將訓(xùn)練效果泛化至日常生活中。Park等[24]對(duì)8例言語障礙患者采用LSVT法治療后，患者言語的響度及清晰度均顯著提高。Wenke等[25]對(duì)10例腦卒中及腦外傷患者實(shí)施為期4周的LSVT治療后，患者言語的響度、頻率范圍、單詞和句子清晰度均顯著增加，且半年后治療效果仍較大程度維持。

1.2.3音質(zhì)訓(xùn)練 腦卒中后患者音質(zhì)異常多見，常表現(xiàn)為嘶啞聲、氣息聲等[26]。音質(zhì)訓(xùn)練方法：①對(duì)嘶啞聲者可采用打嘟法[27]進(jìn)行訓(xùn)練，患者在呼氣的同時(shí)利用雙唇振動(dòng)帶動(dòng)聲帶振動(dòng)，進(jìn)行平穩(wěn)的發(fā)聲打嘟，以維持聲帶連續(xù)及穩(wěn)定的振動(dòng)頻率。②對(duì)氣息聲者可采用硬起音訓(xùn)練，患者借助健側(cè)用力運(yùn)動(dòng)的同時(shí)用力發(fā)聲，以減少氣息聲的出現(xiàn)。③對(duì)于肌張力過高的患者可選擇喉部按摩法[28，29]進(jìn)行訓(xùn)練，治療師通過按摩患者的喉部肌群，幫助患者緩解喉外部肌群的肌張力以減少發(fā)聲時(shí)的緊張程度。黃前進(jìn)等[28]、李曦光等[29]均通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明音質(zhì)訓(xùn)練能顯著改善發(fā)聲功能。

1.3共鳴訓(xùn)練 腦卒中后言語障礙，尤其是遲緩型、痙攣型言語障礙患者多伴有鼻音過重[9]，表現(xiàn)為在發(fā)非鼻音時(shí)出現(xiàn)過多的鼻腔共鳴；訓(xùn)練目標(biāo)為減少鼻腔共鳴、增加口腔共鳴。龐子健[30]針對(duì)腦損傷患者采用“推撐”、“引導(dǎo)氣流”等康復(fù)治療，經(jīng)過30天以上的康復(fù)治療后患者的共鳴功能及整體言語功能顯著提升。“推撐”要點(diǎn)為在雙手用力推物體的同時(shí)發(fā)舌后部音，促進(jìn)軟腭運(yùn)動(dòng)；針對(duì)有鼻漏氣的患者使用引導(dǎo)氣流法，通過吹氣球等引導(dǎo)氣流通過口腔，減少鼻漏氣。此外，鼻音過重的患者也可通過持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)進(jìn)行被動(dòng)治療，改善軟腭上抬、咽后壁及咽側(cè)壁的收縮運(yùn)動(dòng)。Cahill等[31]曾對(duì)腦外傷后鼻音過重的患者采用CPAP治療，4周后鼻腔共鳴顯著減少。

2 針對(duì)性構(gòu)音、韻律訓(xùn)練

腦卒中患者的言語障礙主要體現(xiàn)在構(gòu)音、韻律方面，表現(xiàn)為聲母構(gòu)音不準(zhǔn)確、韻母歪曲、語速偏慢、重音過度、語調(diào)單一等[11]，康復(fù)治療的主要目標(biāo)是幫助患者達(dá)到清晰、流暢的語音，故在康復(fù)治療時(shí)應(yīng)以“構(gòu)音、韻律”訓(xùn)練為針對(duì)性訓(xùn)練。

2.1構(gòu)音訓(xùn)練 構(gòu)音清晰度下降是腦卒中后言語障礙的主要表現(xiàn)之一，降低了言語可懂度[32]，可通過口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、構(gòu)音音位訓(xùn)練提高構(gòu)音能力。

2.1.1口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 口部運(yùn)動(dòng)即構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)，是言語構(gòu)音的基礎(chǔ)?？诓窟\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(oral motor exercises，OMEs)已廣泛應(yīng)用于國外言語障礙患者的干預(yù)，利用本體覺和觸覺刺激技術(shù)，改善下頜、唇、舌和上腭等構(gòu)音器官的感知覺，幫助減少患者異常的口運(yùn)動(dòng)模式，建立正常口部運(yùn)動(dòng)模式[33]，利于準(zhǔn)確構(gòu)音。Rumbach等[34]調(diào)查了口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在澳大利亞言語康復(fù)行業(yè)中的使用情況，結(jié)果表明其為成人言語康復(fù)治療的基礎(chǔ)形式，根據(jù)患者特定構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)或功能異常，選擇合適的訓(xùn)練內(nèi)容?？诓窟\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括改善構(gòu)音器官的感知覺、夸大構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)的范圍、提高某一構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性、增加構(gòu)音器官間的靈活協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力等。舌是最精細(xì)的構(gòu)音器官，目前口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要對(duì)象為舌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其次為唇。Kent[35]的研究表明口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適用于多種類型障礙患者，如：發(fā)育性言語語言障礙、運(yùn)動(dòng)性言語障礙、吞咽障礙等。周靜[36]、張茜[37]等對(duì)腦卒中后言語障礙患者進(jìn)行了口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)效果的研究，治療內(nèi)容包括感覺刺激、提高口部肌力、構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，均發(fā)現(xiàn)口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能顯著改善言語功能。

2.1.2構(gòu)音音位訓(xùn)練 在漢語普通話體系下，構(gòu)音器官之間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)形成具體的聲韻組合，構(gòu)成字、詞、句。構(gòu)音訓(xùn)練則有助于改善構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力，提高患者的構(gòu)音清晰度。漢語普通話的每個(gè)聲母都具備特定的發(fā)音特征，患者易將存在唯一發(fā)音特征區(qū)別的兩個(gè)音位相混淆，臨床上將具有以上特征的兩個(gè)音位進(jìn)行對(duì)比訓(xùn)練，稱為音位對(duì)比訓(xùn)練[38]。Dodd等[39]研究證明音位對(duì)比訓(xùn)練能有效提高音聲障礙兒童的言語功能；賀花蘭[40]以“聽覺識(shí)別”和“聽說對(duì)比”為主要訓(xùn)練形式，發(fā)現(xiàn)通過最小音位對(duì)比訓(xùn)練后患者聲母及韻母正確率分別提高46.67%和42.36%，構(gòu)音能力顯著改善。由于音聲障礙兒童在構(gòu)音方面也主要表現(xiàn)為聲母和韻母構(gòu)音不準(zhǔn)確，所以盡管目前尚無針對(duì)腦卒中的音位對(duì)比訓(xùn)練研究報(bào)告，但音位對(duì)比訓(xùn)練也可適用于腦卒中后言語障礙患者，此有待進(jìn)一步研究。

2.2韻律訓(xùn)練 腦卒中后言語障礙患者常表現(xiàn)為韻律特征變化不規(guī)律，在患者自發(fā)表達(dá)時(shí)尤其明顯，直接影響患者的溝通能力及人際交往能力[41]。患者可同時(shí)存在產(chǎn)生性韻律異常和接受性韻律異常[42]，即同時(shí)對(duì)自發(fā)言語的韻律和所聽到的語音韻律認(rèn)識(shí)不清。韻律訓(xùn)練按照其特征分為語速訓(xùn)練、語調(diào)訓(xùn)練、重音訓(xùn)練等，依賴于聽覺反饋、視覺反饋、視聽聯(lián)合反饋，著重于改善超音段音位特征，提高言語可懂度及自然度。

2.2.1語速訓(xùn)練 言語過程中發(fā)音時(shí)間或停頓時(shí)間異常均可導(dǎo)致語速異常，腦卒中后言語障礙患者常表現(xiàn)為語速過慢或語速不規(guī)律[11]。Duffy[8]提出任何類型的言語障礙均可通過降低語速來提高對(duì)語速的控制能力，最終提高言語可懂度。Van Nuffelen等[43]通過實(shí)驗(yàn)證明降低語速可顯著提高言語障礙患者的言語可懂度，并且他還強(qiáng)調(diào)，自主控制語速、手打節(jié)拍、字母板、延遲聽覺反饋(delayed auditory feedback，DAB)等方法均能降低語速，其中手打節(jié)拍和字母板是最有效的訓(xùn)練形式。

2.2.2語調(diào)訓(xùn)練 腦卒中后言語障礙患者常表現(xiàn)為語調(diào)單一，在表達(dá)情感時(shí)語調(diào)特征減少。有研究證明，患者通常對(duì)不同句類的語調(diào)感知正確率不同，疑問句正確率顯著低于陳述句[44]。Martens等[45]提出“SPRINT”(speech rate and intonation therapy)治療，每次治療的前半小時(shí)實(shí)施降低語速訓(xùn)練，后半小時(shí)采用陳述句和疑問句實(shí)施語調(diào)訓(xùn)練，治療過程中，患者被要求交替朗讀陳述句與疑問句，并且時(shí)刻注意朗讀陳述句時(shí)句尾語調(diào)下沉，朗讀疑問句時(shí)句尾語調(diào)上升，以提高患者區(qū)分兩種句類的能力，治療后患者的語速和語調(diào)控制能力均顯著提高。

2.2.3重音訓(xùn)練 漢語普通話中的重音在句中所處位置不同，表達(dá)重點(diǎn)則不同。腦卒中患者常表現(xiàn)為整句持平或過度的重音、重音削減。臨床常使用以下方法提高重音能力：①標(biāo)記法：通過具體標(biāo)記，如“下劃線、加粗、標(biāo)紅”等視覺提示標(biāo)明重音所在位置，并改變重音在句中的不同位置，讓患者按要求朗讀，提高患者對(duì)重音的控制；②對(duì)比重音任務(wù)(contrastive stress tasks)[46]：讓患者有意識(shí)的調(diào)整重音并改善其言語表現(xiàn)，提高言語自然度。Kuschmann等[47]通過研究發(fā)現(xiàn)患者通過調(diào)整不同句子時(shí)長(zhǎng)中的重音可以有效增加其溝通能力。

3 其他康復(fù)治療措施

3.1傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)治療方法 中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)利用針刺治療言語障礙，提高大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，激活大腦細(xì)胞，使神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。針刺治療的形式包括舌針、頭針、項(xiàng)針、電針刺激，常見穴位為風(fēng)池、供血、廉泉、翳明、天突、人迎、聚泉、金津、玉液等。趙甫剛等[48]采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)腦卒中后言語障礙患者實(shí)施舌針針刺治療，發(fā)現(xiàn)患者言語功能顯著提高；韓建[49]、郝盼富[50]等均通過研究證實(shí)了針刺治療對(duì)腦卒中后言語障礙患者的有效性。

3.2物理治療 神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)通過產(chǎn)生一定頻率、持續(xù)和非對(duì)稱的波形作用于喉部肌群，通過刺激外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)激活發(fā)音肌群，使發(fā)音相關(guān)的肌肉之間能夠協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，逐漸恢復(fù)言語功能。馬玉梅等[51]研究將電極片放置在雙側(cè)環(huán)甲肌及杓間肌，施以適當(dāng)強(qiáng)度的持續(xù)刺激，結(jié)果證明了神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)言語障礙患者康復(fù)的有效性。

3.3心理治療 腦卒中患者常因突發(fā)疾病造成的身體結(jié)構(gòu)與功能異常，出現(xiàn)焦慮和抑郁等心理問題。李勇等[52]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合心理支持療法的言語訓(xùn)練對(duì)患者言語功能的改善更為明顯，有效的心理支持可促進(jìn)言語功能的改善。

4 小結(jié)

綜上所述，通過基礎(chǔ)訓(xùn)練、針對(duì)性訓(xùn)練及中醫(yī)、物理治療、心理治療等言語康復(fù)治療對(duì)腦卒中后言語障礙患者已有較好療效，但在以下方面仍需改進(jìn)：①進(jìn)一步發(fā)展綜合言語康復(fù)模式。國內(nèi)外言語康復(fù)方法繁多，需將適用于患者的方法聯(lián)合，探索出不同類型患者的最佳綜合康復(fù)模式，進(jìn)行全面性治療；②緊跟時(shí)代發(fā)展步伐，與國內(nèi)外新興技術(shù)相結(jié)合，探索出更先進(jìn)、更簡(jiǎn)捷的治療形式，提高患者生存質(zhì)量。