郝靖坤，歐陽婧波，趙洪瑩

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院，哈爾濱 150001）

面對公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以耗養(yǎng)醫(yī)”等傳統(tǒng)收支結構的打破，以及民營醫(yī)院的崛起、分級診療制度的落實、新冠疫情的沖擊，通過強化內(nèi)部管理提升效益，已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理的共識。在這一背景下，2017年國務院出臺了《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》。該意見明確規(guī)定，業(yè)財融合和信息化建設是醫(yī)院規(guī)范化和標準化建設的核心內(nèi)容，也是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基礎。2020年，國家衛(wèi)健委、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關于開展“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動的通知》。該通知明確規(guī)定，醫(yī)療機構要構建業(yè)財融合的財務信息化管理系統(tǒng)，進而提升醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益[1]。從近三年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益下滑趨勢明顯，除了受到“新冠疫情”以及“藥品加價提成”取消等外部因素影響外，還因為受到財務系統(tǒng)的業(yè)財融合化、流程化和信息化等不足內(nèi)因影響。鑒于此，本文所提出的公立醫(yī)院財務系統(tǒng)設計研究具有重要的現(xiàn)實意義。

一、業(yè)財融合財務系統(tǒng)理論框架

（一）概念界定

1.業(yè)財融合

業(yè)財融合就是運用互聯(lián)網(wǎng)信息技術，以流程再造的形式將財務信息與業(yè)務信息進行有機整合[2]。業(yè)財融合過程就是“業(yè)務牽引財務，財務支撐業(yè)務”的過程，其實現(xiàn)的主要手段是信息技術和流程再造。業(yè)財融合將事后核算監(jiān)督提升到事前預測和事中控制，同時可以通過大數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)管，從而提升組織的內(nèi)部控制水平和降低經(jīng)營風險[3]。業(yè)財融合具有整合數(shù)據(jù)庫、事前管控和權責明晰的優(yōu)勢特點[4]。

2.財務系統(tǒng)

財務系統(tǒng)是根據(jù)組織設定的目標和客戶需要而構建的運營財務管理系統(tǒng)，其職能是通過監(jiān)督、協(xié)調(diào)和管控等手段保證財務活動的正常運行。財務系統(tǒng)主導或者參與的主要工作包括會計、財務、ERP、成本、利潤、采購、銷售、并購等活動。財務系統(tǒng)分為治理層財務系統(tǒng)和經(jīng)營層（管理與核算）財務系統(tǒng)，兩個系統(tǒng)之間是非線性關系。

3.業(yè)財融合財務系統(tǒng)理論框架

基于業(yè)財融合的財務系統(tǒng)就是將財務職能鑲嵌到業(yè)務流程中，實現(xiàn)財務與業(yè)務的深度融合，從而達到系統(tǒng)的信息化、智能化、數(shù)據(jù)化、流程化、標準化、規(guī)范化和精準化[5]。業(yè)財融合下財務系統(tǒng)具有提升預算管理、成本管理、資產(chǎn)管理、總賬管理和決策支撐的作用[6]?；跇I(yè)財融合的財務系統(tǒng)理論框架分為物理層、方法層和理念層等三個層次，具體見圖1 所示。

圖1 基于業(yè)財融合的財務系統(tǒng)理論框架

二、公立醫(yī)院業(yè)財融合財務系統(tǒng)管理現(xiàn)狀

為了響應業(yè)財融合的政策號召，公立醫(yī)院基于醫(yī)療業(yè)務、財務管理和綜合管理等打造了財務信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療業(yè)務層面包括醫(yī)療業(yè)務一體化信息系統(tǒng)（將門診、住院、影像檢查和化驗以及不同科室等業(yè)務信息集成到一個平臺）、診療信息查詢系統(tǒng)、病案信息管理系統(tǒng)。財務管理層面包括掛號信息化系統(tǒng)（實體和網(wǎng)絡等多渠道相結合的掛號系統(tǒng)）、收費結算信息系統(tǒng)、核算信息系統(tǒng)、報銷信息系統(tǒng)和資金管理信息系統(tǒng)以及醫(yī)保結算系統(tǒng)等。綜合管理層面包括招投標采購信息化系統(tǒng)、OA 管理系統(tǒng)、藥品和物資申領系統(tǒng)等。從財務層面看，公立醫(yī)院的信息化程度較高，但存在著財務部門的信息系統(tǒng)和業(yè)務部門的信息系統(tǒng)未打通問題，造成信息貢獻不足和信息孤島現(xiàn)象的發(fā)生。

三、公立醫(yī)院業(yè)財融合財務系統(tǒng)管理存在的問題

（一）預算管理缺乏戰(zhàn)略性

首先，相關領導對預算管理的重要性認識不足。公立醫(yī)院盡管有全面預算管理模式、預算管理制度和相應的組織機構。但由于相關管理者認識的不足以及主要領導重視不夠，并沒有把預算管理放到醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略層面來考量，導致預算管理只是停留在預算編制層面，并未真正執(zhí)行。其次，預算編制缺乏系統(tǒng)性和戰(zhàn)略性。公立醫(yī)院預算編制主要以部門的發(fā)展和需求為主，未與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結合，同時與其他部門的融合度也缺失。最后，預算管理信息化不足。公立醫(yī)院在預算管理中，一直沿用傳統(tǒng)的管理手段，未將信息化手段融合到其中，導致缺乏事前和事中的預算管控，不利于預算的全面監(jiān)管。

（二）資金管理缺乏科學性

首先，信息化手段應用不足。面對微信、收集銀行、銀聯(lián)卡、支付寶等多種支付手段的盛行，在資金管理方面未能充分使用資金管理相關軟件和構建資金管理信息平臺，導致資金管理效率低下和監(jiān)管實效滯后。其次，部門之間融合度不足。公立醫(yī)院部門之間財務信息各自獨立，這增加了資金管理的難度，同時也降低了管理效率。最后，外部相關平臺整合性缺失。以醫(yī)保為例，存在著鐵路醫(yī)保、省醫(yī)保、市醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保等四種，這四種醫(yī)保各有自己的資金結算平臺，多年來未能全部整合到一個平臺，導致資金管理浪費人力和物力，效率低下。

（三）報銷管理缺乏效率化

首先，報銷管理制度有待完善。公立醫(yī)院報銷管理一直使用事業(yè)單位報銷管理的相關制度，缺乏針對性以及報銷款項未做細分和細化，導致每次報銷均需要層層審批和領導簽字，手續(xù)繁瑣，效率自然低下。其次，報銷流程有待完善。很多公立醫(yī)院多年來一直沿用傳統(tǒng)的紙質(zhì)版簽字審批報銷流程，存在審批環(huán)節(jié)多、審批要件重復和審批時間長的問題。最后，未基于信息技術構建現(xiàn)代化報銷系統(tǒng)。很多事業(yè)單位或者國有企業(yè)均實現(xiàn)了不見面網(wǎng)上報銷審批，這需要構建信息化報銷系統(tǒng)，但部分公立醫(yī)院這方面有所欠缺。

（四）數(shù)據(jù)支撐缺乏標準化

首先，數(shù)據(jù)信息分類和統(tǒng)計缺乏標準。醫(yī)院的不同部門根據(jù)自己的喜好和需要進行財務信息數(shù)據(jù)分類和統(tǒng)計，導致所形成的財務數(shù)據(jù)信息無法有效使用。其次，數(shù)據(jù)信息缺乏標準化共享平臺。公立醫(yī)院每個部門均不同程度地建立了財務和業(yè)務信息的數(shù)據(jù)庫和信息化平臺，但所形成的數(shù)據(jù)和信息化平臺的規(guī)范和標準不統(tǒng)一，導致信息不能充分共享。最后，業(yè)財融合的標準化和規(guī)范化缺失。公立醫(yī)院每個業(yè)務部門均提出了業(yè)財融合的實施方案，但是一直未進行規(guī)范和統(tǒng)一，導致不同部門所形成的數(shù)據(jù)差異化較大，業(yè)財融合不規(guī)范是造成這種差異化的主因。

四、基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務系統(tǒng)架構設計

（一）設計思路

1.整體設計思路

基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務系統(tǒng)整體設計思路：以業(yè)財融合財務系統(tǒng)理論為基礎，綜合運用信息化技術，將財務管理職能鑲嵌到業(yè)務流程中，進而實現(xiàn)財務管理標準化、信息化、融合化和智能化?；跇I(yè)財融合的公立醫(yī)院財務系統(tǒng)架構見圖2。

2.階段性建設思路

第一階段是構建數(shù)據(jù)信息平臺，并將業(yè)財融合規(guī)范和財務管控標準納入其中。第二階段將智能終端設備和新興信息技術納入財務系統(tǒng)中。第三階段利用大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術進行數(shù)據(jù)分析、風險監(jiān)控和日常管理。

（二）建設方案

圖2 基于業(yè)財融合的公立財務系統(tǒng)架構

1.第一階段建設方案

（1）建設思路

首先，對現(xiàn)有財務管理規(guī)章制度和管理職能進行梳理；其次，基于業(yè)財融合、內(nèi)部控制和風險管理等角度制定財務管理建設標準，復次基于預算、資金和流程等管理角度制定報銷標準；最后，軟件公司合作制定財務信息和數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換標準。

（2）信息系統(tǒng)建設

包括數(shù)據(jù)庫建設、數(shù)據(jù)平臺建設、合同數(shù)據(jù)模塊建設。

（3）相關模塊建設

主要包括報銷、審批、檔案、醫(yī)保、掛號、繳費等管理模塊。

2.第二階段建設方案

（1）對賬管理模塊

業(yè)務前端對賬就是對業(yè)務數(shù)據(jù)進行信息化處理，并嵌入流程中，進而實現(xiàn)業(yè)務數(shù)據(jù)的自動化核對、審批和處理。業(yè)務后期數(shù)據(jù)對賬就是將數(shù)據(jù)以編碼的形式編進軟件中，依照設定的標準，通過對賬系統(tǒng)自動進行數(shù)據(jù)核對，避免人為操作風險。

（2）核算管理模塊

會計核算自動化主要是借助會計機器人、大數(shù)據(jù)庫和相關軟件實現(xiàn)會計憑證的自動生成。財務報表自動化模塊建設的關鍵點是財務數(shù)據(jù)信息化平臺建設，通過它可以實現(xiàn)財務報表的生成、核對和查閱。

3.第三階段建設方案

（1）建設目標

基于前兩個階段的數(shù)據(jù)積累，實現(xiàn)財務數(shù)據(jù)由簡單的統(tǒng)計到復雜的深度分析，為醫(yī)院決策管理、風險管控和績效考核提供支撐。

（2）建設內(nèi)容

通過大數(shù)據(jù)、云計算和區(qū)塊鏈的科學運用，構建財務風險預警系統(tǒng)、財務流程信息化標準、內(nèi)部控制數(shù)據(jù)分析管理辦法等。

（三）信息系統(tǒng)架構設計

公立醫(yī)院財務系統(tǒng)的信息系統(tǒng)架構設計就是基于數(shù)據(jù)融合化、信息化、標準化的基礎上構建信息系統(tǒng)平臺，進而實現(xiàn)數(shù)據(jù)的獲取、處理、查詢、統(tǒng)計和決策分析，具體見圖3。

圖3 公立醫(yī)院信息系統(tǒng)整體架構明細圖

五、基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務系統(tǒng)設計保障措施

（一）制度保障

1.財務系統(tǒng)創(chuàng)新制度化

首先，將財務系統(tǒng)創(chuàng)新寫進公立醫(yī)院年度發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展規(guī)劃中。公立醫(yī)院每年的年初都要制定發(fā)展規(guī)劃和發(fā)展戰(zhàn)略，在強化內(nèi)部管理和降低運行成本章節(jié)中增加財務系統(tǒng)創(chuàng)新具體內(nèi)容。其次，利用業(yè)財融合的政策契機，將業(yè)財融合與財務系統(tǒng)創(chuàng)新以及信息化建設進行一體化整合，并以制度的形式寫進部門考核中。最后，明確財務系統(tǒng)創(chuàng)新的權利、責任和目標，即將財務系統(tǒng)創(chuàng)新責任落實到部門和個人，并保證其順利實施。

2.財務流程再造制度化

首先，財務流程再造常態(tài)化，即財務部門要根據(jù)本部門不同業(yè)務在流程實踐中存在的問題，定期對其業(yè)務流程進行梳理和再造，保證其最優(yōu)化。其次，制定財務流程再造的方案，其包括崗位梳理、權責梳理、業(yè)務清單梳理、責任人、執(zhí)行人、考核辦法等內(nèi)容。最后，制定財務流程再造評價制度，即明確內(nèi)部評價和外部評價以及專家和客戶評價相結合的具體辦法。

（二）組織保障

為了保證基于業(yè)財融合的財務系統(tǒng)創(chuàng)新路徑建設的有效實施，應當成立財務系統(tǒng)創(chuàng)新改革促進委員會。委員會主任由主管財務工作的副院長擔任，總會計師擔任常務副主任，下設六個職能小組，具體見圖4。

圖4 基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務系統(tǒng)創(chuàng)新改革促進委員會

（三）人員保障

1.轉(zhuǎn)變?nèi)藛T觀念

首先，高層領導觀念轉(zhuǎn)變。醫(yī)療主管部門要通過開會、考察、市場分析和專家座談等形式改變公立醫(yī)院主要領導的思想觀念，使其深刻認識財務系統(tǒng)創(chuàng)新的重要性。其次，員工觀念轉(zhuǎn)變。要針對不同部門、不同職位的在職員工采取有針對性的宣傳工作，明確財務系統(tǒng)創(chuàng)新對于醫(yī)院、部門和個人以及利益相關者的作用和意義。最后，中層領導觀念轉(zhuǎn)變。醫(yī)院應將財務系統(tǒng)創(chuàng)新宣傳工作與部門領導的年度考核掛鉤，從而保證財務創(chuàng)新觀念部門宣傳工作的有效開展。

2.優(yōu)化人員結構

首先，從其他醫(yī)院引進信息技術成熟和經(jīng)驗豐富的專業(yè)性人才，進而彌補本院財務系統(tǒng)信息化建設人才不足的問題。其次，通過專業(yè)培訓、外派學習和專家指導等形式，基于醫(yī)院內(nèi)部培養(yǎng)相關專業(yè)技術人才。最后，通過多種形式（“傳、幫、帶”、專業(yè)化培訓和委派學習）努力培養(yǎng)財務系統(tǒng)創(chuàng)新的綜合性管理人才。

（四）資金保障

1.設置專項資金

基于業(yè)財融合的醫(yī)院財務系統(tǒng)創(chuàng)新路徑建設是一項耗費較大資金的重大工程，其主要資金開銷包括軟件研發(fā)和設計、智能移動終端設備購買和專家聘請費用等。為了保證資金的?？顚Ｓ?，醫(yī)院應該在年度醫(yī)院支出預算中預留一定額度的財務系統(tǒng)創(chuàng)新專項資金，同時必須明晰資金的用途。專項資金的設置額度首先要經(jīng)過專家討論和評估，然后上報院會討論和抉擇。

2.明確資金使用

明確專項資金使用就是制定專項資金使用管理制度，首先，制定專項資金審批制度，其包括申請流程、申請要件、審批部門和審批負責人等。其次，制定專項資金使用管理辦法，其包括資金使用明細、資金支付管理細則和資金監(jiān)管辦法等。最后，制定資金核算管理辦法，主要包括資金使用核算細則、項目驗收管理細則和盈余資金管理辦法等。

（五）理念保障

公立醫(yī)院應堅持“以業(yè)財融合為導向、以優(yōu)化流程為基礎、以信息化為手段、以提升內(nèi)部控制水平為目標”的財務系統(tǒng)創(chuàng)新建設理念?！耙詷I(yè)財融合為導向”是指，在財務系統(tǒng)架構總體設計思路、階段性模塊建設和信息系統(tǒng)架構設計過程中，均應以業(yè)財融合作為導向或者出發(fā)點?！耙詢?yōu)化流程為基礎”是指，在財務系統(tǒng)架構創(chuàng)新設計過程中，應將信息化和業(yè)財融合融入流程優(yōu)化中，可以說流程優(yōu)化是財務系統(tǒng)創(chuàng)新的關鍵點和落腳點。業(yè)務流程的標準化、規(guī)范化和信息化已經(jīng)成為組織優(yōu)化管理的共識，“以業(yè)財融合為導向”和“以優(yōu)化流程為基礎”的理念得以實現(xiàn)的工具是將互聯(lián)網(wǎng)信息技術融入財務系統(tǒng)設計過程中，即信息化是財務系統(tǒng)創(chuàng)新的重要手段。公立醫(yī)院運營的使命就是實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的雙豐收，而內(nèi)部控制水平高低直接決定其經(jīng)濟效益，因此提升內(nèi)部控制是公立醫(yī)院財務系統(tǒng)創(chuàng)新的重要目標之一。