劉統(tǒng)治 殷通

【摘 要】 目的：探討小兒多發(fā)性抽動-穢語綜合征中醫(yī)診療思路。方法：對近年診治小兒多發(fā)性抽動-穢語綜合征中對患兒生活習(xí)慣、發(fā)病原因及臨床癥狀觀察分析。結(jié)果：本病的病因主要為長期飲食不節(jié)，饑飽不知;病機演變則由土虛木乘風(fēng)動到郁熱入營、痰濕內(nèi)生而生風(fēng)，治療方面多動期應(yīng)脾土抑木，多發(fā)抽動期則應(yīng)清營涼血熄風(fēng)，癥狀緩解后可采用養(yǎng)陰健脾之法預(yù)防復(fù)發(fā)。結(jié)論：三期分治小兒多發(fā)性抽動-穢語綜合征能夠整體把握其發(fā)病規(guī)律和特點，有效改善患兒癥狀，控制疾病復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】 小兒多發(fā)抽動癥;中醫(yī);防治思路

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）20-0078-04

Discussion on TCM Diagnosis and Treatment of Tourettes Syndrome in Children

LIU Tongzhi YIN Tong

Wushi Town Central Hospital of Huangshan District，Huangshan 245714，China

Abstract：Objective To explore the TCM diagnosis and treatment of Tourettes syndrome in children. Methods the living habits， causes and clinical symptoms of children with Tourettes syndrome in recent years were observed and analyzed. Results the main cause of the disease is long-term diet is not Festival， hunger and satiety do not know; pathogenesis evolution from soil deficiency wood by wind to stagnant heat into the camp， phlegm and dampness endogenous wind， treatment of hyperactivity period should be spleen soil inhibition wood， multiple tic period should be Qingying Liangxue Xifeng， symptoms can be alleviated by Nourishing Yin Jianpi method to prevent recurrence. Conclusion the three-stage treatment of Tourettes syndrome in children can grasp the regularity and characteristics of the disease， effectively improve the symptoms and control the recurrence of the disease.

Key words：Tourette Syndrome in Children; Traditional Chinese Medicine; Prevention and Treatment Ideas

多發(fā)性抽動-穢語綜合征（Gilles de la Tourette 綜合征），也稱Tourette綜合征（TS）等，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》將本病分為小兒多動癥、小兒抽動癥兩個單獨病種，但筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)二者存在一定聯(lián)系，均屬于中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉瞤”等范疇[1]。臨床以反復(fù)發(fā)作的不自主多部位抽動、聲音（語言）抽動為主要特點，常有共病癥，以行為障礙最常見，其中又以強迫癥（OCD）和注意力缺乏或多動障礙（ADHD）多見。TS是兒童期發(fā)生的一種神經(jīng)精神疾病，多起病于3～12歲，7歲左右癥狀最明顯，男女發(fā)病之比為2～10∶1，由于此時期兒童本身好玩多動，易導(dǎo)致家長忽視以致病情加重。本病發(fā)病機制尚未闡明，針對于本病的防治，健康教育是本病的首選方案，藥物治療是本病治療的主要方法[2]。但西醫(yī)對于TS暫無特效治療方法，中藥治療本病具有臨床療效顯著、副作用小的優(yōu)勢。筆者通過對臨床診治TS患兒病因、發(fā)病及治療體會，特將中醫(yī)藥診治該病臨床思路討論如下，倘有偏頗，敬正與同道。

1 病因

通過對TS患兒生活史詢問、收集、分析發(fā)現(xiàn)，引起兒童TS的病因主要集中在：飲食不節(jié)、作息失常以及先天不足等方面。先天稟賦不足在TS發(fā)病中是基礎(chǔ)性因素，后天飲食不節(jié)及作息不規(guī)律是導(dǎo)致TS發(fā)作的重要因素。

1.1 飲食不節(jié) 隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、生活水平提高，居民飲食已由過去粗放、單一發(fā)展到現(xiàn)在精細(xì)、多樣的特點，奶、肉制品及烘焙、燒烤、油炸、高糖等高能量食、飲品由“待客品”成為日常飲食。家長對孩子過分寵溺，而兒童自制力差、飲食不知饑飽等，常導(dǎo)致長期進食大量高能量食物，出現(xiàn)飲食積滯、食郁化熱。李東垣指出“若元氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，諸病之所由生也”[3]，再結(jié)合明代著名兒科醫(yī)家萬全針對小兒生理病理特點提出“三有余、四不足”之說，即肝常有余、心常有余、陽常有余，脾常不足、肺常不足、腎常不足、陰常不足”[4]。飲食積滯及高能量食物加重中焦負(fù)擔(dān)而致脾愈不足，如此惡性循環(huán)以致出現(xiàn)從多動發(fā)展到抽動的神經(jīng)性病變。

1.2 作息失常 隨著手機、電視設(shè)備的發(fā)展，移動傳媒內(nèi)容的豐富，尤其是很多兒童影視作品的研發(fā)，導(dǎo)致兒童過早接觸電子產(chǎn)品。由于兒童缺乏自我約束及判斷力，長期接受屏幕光線及媒體聲音刺激，電子產(chǎn)品釋放藍(lán)光會損害眼部結(jié)構(gòu)及周圍組織，而沉迷于電子產(chǎn)品則易致飲食違時、作息睡眠不規(guī)律[5-6]?！端貑枴の迮K生成論》、《素問·宣明五氣論》及《靈樞·大惑論》載“故人臥血歸于肝。肝受血而能視”“久視傷目”“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼”[7-8]，兒童生長發(fā)育本就需要大量精血，長期沉迷電子產(chǎn)品，不能合理作息則導(dǎo)致精血耗傷、肝腎不足、肝風(fēng)內(nèi)動而出現(xiàn)多發(fā)性抽動。

1.3 先天不足 兒童從出生以后生理表現(xiàn)出“三有余四不足”的特點，若孕婦在妊娠期間營養(yǎng)不良、勞逸失宜、情志不暢或感受驚嚇等導(dǎo)致孕婦氣血不調(diào)、胞宮失養(yǎng)等引起在胎兒生長不良所致先天不足;抑或分娩時操作、護理不當(dāng)導(dǎo)致嬰兒受傷或感受外邪。先天不足與后天調(diào)護不當(dāng)以致精血虧虛、陰不斂陽從而出現(xiàn)多動、抽動癥狀。

2 病機及演變規(guī)律

筆者在臨床診治中發(fā)現(xiàn)多數(shù)TS患兒由多動障礙發(fā)展為多發(fā)抽動的過程，其病機變化有一定的規(guī)律可循：土虛木乘而多動——郁熱傷營而抽動——脾虛陰傷而再動。

2.1 土虛木乘而多動 兒童出生以后由于后天生長發(fā)育，需要不斷通過飲食攝取能量，脾為后天之本，脾主運化的功能將飲食物轉(zhuǎn)化為水谷精微上輸心肺，化生氣血，充養(yǎng)先天。

《脾胃論》指出：“飲食不節(jié)，則胃先病，脾無所稟而后病”“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱”[3]。若兒童飲食不節(jié)，飲食偏食、饑飽不知，容易造成飲食積滯于中焦。脾胃為全身氣機樞紐，中焦積滯氣機不暢，食積化熱。中焦脾胃之氣不斷消耗，且肝常有余，木乘土虛而克伐，土乘則橫逆妄動。

《素問·逆調(diào)論》 云：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！盵7] 《養(yǎng)性延命錄·食誡第二》 有：“故人不要夜食，食當(dāng)行中庭，如數(shù)里可佳。飽食即臥生百病，不消成積累也”[9]，故胃不和則臥不安，飲食積滯化熱、濁邪上擾、風(fēng)木內(nèi)動，小兒出現(xiàn)多動不寧、脾氣躁動、睡眠不寧之象。故早期呈現(xiàn)出土虛木乘之證。

2.2 郁熱傷營而化風(fēng) 由于家長的忽視和寵溺，兒童情緒暴躁加重、所欲不能滿足、飲食不能節(jié)制，其情志不暢、飲食積滯造成郁熱內(nèi)生。由《素問·至真要大論》“病機十九條”指出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝…諸熱瞀瘈，皆屬于火;諸痛癢瘡，皆屬于心…諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火;…諸燥狂越，皆屬于火;諸暴強直，皆屬于風(fēng)”[7]等可知肢體僵直抽搐、神志不安多有火熱所致而涉及心、肝二臟。郁熱內(nèi)生、營熱化風(fēng)、經(jīng)筋失養(yǎng)則會導(dǎo)致夜間睡眠不安穩(wěn)，手足摯動、夢多、容易受驚、磨牙以及多發(fā)性肢體抽動、聲音抽動癥狀。故筆者認(rèn)為抽動期以營熱化風(fēng)為主，可夾有痰瘀、食滯。

2.3 脾虛陰傷而反復(fù) 經(jīng)積極治療后，患兒OCD或ADHA癥狀緩解甚至治愈，但由于兒童自身“脾常不足”的特點，以及對TS患兒整個病程病機演變進展分析可知，脾陰虛貫穿整個病程之中。唐榮川指出“脾陰不足，水谷仍不化也”、“脾之統(tǒng)血，功于脾氣，也功于脾陰”、“脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈”[10]。故脾陰虧虛則不能有效運化水谷、化生氣血而四肢百骸失養(yǎng)導(dǎo)致愈后復(fù)發(fā)。

3 治法治則與方藥

通過TS患者病機演變進行分析，筆者認(rèn)為TS的治療應(yīng)針對病機演變特點，采取三期辨證，即：多動期——扶土抑木;抽動期——透熱熄風(fēng);恢復(fù)期——健脾養(yǎng)陰。同時針對各期病機特點，在健脾養(yǎng)心治療基礎(chǔ)上，治療分別立以甘麥大棗湯、清營湯、沙參麥冬湯為主方。

3.1 甘麥大棗湯以健脾養(yǎng)心、扶土抑木 甘麥大棗湯出自《金匱要略》“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。亦補脾氣”[11]，組成：淮小麥，大棗、甘草。《本草備要》載：“甘草，生用氣平，補脾胃不足而泄心火，火急甚者，必以此緩之”“大棗，甘，溫，脾經(jīng)血分藥。補中益氣，滋脾土、潤心肺，調(diào)營衛(wèi)，緩陰血，生津液，助十二經(jīng)藥”“小麥，甘，微寒，養(yǎng)心除煩”[12]。心為君主之官、脾胃為后天之本，甘麥大棗湯以健脾養(yǎng)心為用，故能使患兒夜間安睡、四肢安穩(wěn)，從而改善患兒多動癥狀[13]。若患者出現(xiàn)飲食偏食、磨牙、脾氣急躁、罵人等肝氣橫逆之證，可予加綠萼梅、焦三仙、鉤藤以芳香醒脾消食，大量白芍酸甘柔肝養(yǎng)陰。

3.2 清營湯以清營涼血、透熱熄風(fēng) 清營湯出自《溫病條辨》即“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之”[14]。清營湯組成為：犀牛角（水牛角代之）、生地、銀花、連翹、玄參、黃連、淡竹葉、丹皮、麥冬。《溫病條辨》中吳鞠通指出：“夜寐不安，心神虛而陽不得入于陰也。煩渴舌赤，心用恣而心體虧也。目常開不閉，目為火戶，火性急，常欲開以泄其火，且陽不下交于陰也;或喜閉不喜開者，陰為亢陽所損，陰損則惡見陽光也。故以清營湯急清營中之熱，而保離中之虛也?！盵14]從吳氏論中可知陽熱之邪入營中則可致耗傷營陰、陽熱妄動，故出現(xiàn)不寐、煩渴之狀。對吳氏之論進一步延伸可知，營氣為血的重要組成部分，營熱陰傷則縱筋失養(yǎng)可出現(xiàn)及多發(fā)性肢體抽動、聲音抽動等癥狀[15]。清營湯中犀牛角（水牛角代之）、丹皮、生地、玄參等可清營分之熱;麥冬、玄參、生地則能養(yǎng)營陰;銀花有透熱轉(zhuǎn)氣之功;淡竹葉、連翹、黃連則可除氣分之熱，全方清養(yǎng)共用、氣營合功，合葉桂“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。對于一般輕癥患者本方即可取效，若風(fēng)痰內(nèi)盛而抽動明顯者可加牽正散、升降散增強化痰熄風(fēng)止痙之功。

3.3 沙參麥冬湯以健脾養(yǎng)陰、氣陰同調(diào) 沙參麥冬湯出自《溫病條辨》即“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之?！盵14]其組成為：北沙參、麥冬、白扁豆、玉竹、桑葉、天花粉、甘草。根據(jù)《溫病條辨》記載，本方主要用于燥邪損傷肺胃之后引起肺胃陰虛之證，以北沙參、麥冬、玉竹、天花粉養(yǎng)肺胃之陰;桑葉入肺能辛涼以宣發(fā)肺中燥邪;白扁豆能調(diào)脾暖胃、通利三焦。全方以清養(yǎng)肺胃之陰而不膩，且脾肺同為太陰，故而可用沙參麥冬湯為主方，減玉竹加白術(shù)、陳皮、黨參等以健脾養(yǎng)陰，培后天補中宮而調(diào)理善后，預(yù)防復(fù)發(fā)[16]。

4 預(yù)防措施

TS多起病于3～12歲，7歲左右癥狀最明顯，此期是兒童心理、生活習(xí)慣以及生長發(fā)育最關(guān)鍵時期，在未病之前采取積極干預(yù)措施，養(yǎng)成良好生活飲食習(xí)慣，積極進行心理引導(dǎo)，則可避免本病的發(fā)生。

筆者認(rèn)為飲食失宜是導(dǎo)致TS發(fā)病的最要因素，故飲食有節(jié)、搭配合理是維持健康的首要因素?！端貑枴げ貧夥〞r論》指出“五谷為食、五果為助、五畜為益、五菜為充”[7]，即飲食要葷素合理配置，不可偏食，如此才能起到養(yǎng)精血、強筋骨、充肌膚的作用。由于小兒“脾常不足”而運化力弱，谷、果、畜、菜合理搭配才能促進生長發(fā)育，控制肉食，從而防止脾胃損傷，以使后天能源源不斷地充養(yǎng)四肢百骸、肌膚筋骨。

針對于沉迷電子產(chǎn)品、作息不規(guī)律的情況，筆者認(rèn)為家長應(yīng)為兒童設(shè)置電子產(chǎn)品使用頻率和時間，合理安排兒童作息。多進行親子活動，了解孩子心理變化及需求，同時引導(dǎo)孩子多接觸正面、積極向上的文學(xué)和影視作品。

5 驗案舉例

張某，男，7歲，2019年10月2日首診：右側(cè)上肢及面部肌肉不自主抽動兩年，嚴(yán)重時拇指僵直不能活動，大便干結(jié)2天1次，夜間身熱，睡眠不穩(wěn)，肢體亂動，常獨自私語，曾于北京某醫(yī)院行神經(jīng)功能調(diào)節(jié)治療緩解不甚明顯，既往喜食糖果，舌紅，脈弦。診斷為：多發(fā)抽動綜合征（營分郁熱），處方：水牛角20g，生地20g，金銀花20g（后下），連翹20g，玄參20g，黃連6g，淡竹葉15g，生白芍20g，丹參15g，麥冬12g，生甘草9g，白僵蠶10g，蟬蛻6g，大黃6g。7劑，日1劑，水煎400 mL，早中飯后半小時服。囑禁糖、烘焙、燒烤食物。

2019年10月11日二診：患者手部抽搐明顯減輕，面部鼻翼旁抽動明顯，夜間睡眠較前安穩(wěn)，飲食一般，大便已1天1次，仍干，舌紅。診斷為：多發(fā)抽動綜合癥（營分郁熱），處方：水牛角20g，生地20g，金銀花20g（后下），連翹20g，玄參20g，黃連6g，淡竹葉15g，生白芍20g，丹參15g，麥冬12g，生甘草9g，谷精草10g，辛夷10g，制白附子3g。7劑，日1劑，水煎400 mL，早中飯后半小時服。

2019年10月20日三診：患兒上肢及面部抽動癥狀已明顯減輕，夜間睡眠時有不穩(wěn)，飲食可，大便1天1次，舌淡紅。診斷：多發(fā)抽動綜合癥（脾陰耗傷），北沙參15g，麥冬15g，白扁豆30g，茯苓15g，白術(shù)15g，炙甘草6g，黨參15g，玄參15g。10劑，日1劑，水煎400 mL，早中飯后半小時服。

隨訪一年患兒除睡眠尚不安穩(wěn)外，面部及肢體抽動均未發(fā)作。

按語：從該患兒生活、飲食習(xí)慣知引起發(fā)病的主要病因為情志不暢、飲食失宜而知郁熱內(nèi)生、營陰耗傷，腸腑失于濡養(yǎng)傳導(dǎo)失司而出現(xiàn)大便干結(jié)秘結(jié);陰液不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)則出現(xiàn)肢體抽搐、僵直;郁熱內(nèi)擾、心神失養(yǎng)則出現(xiàn)睡眠不安之證，故治療以清營湯清營涼血養(yǎng)陰、透熱轉(zhuǎn)氣祛風(fēng)，另遵溫病大家趙紹琴意合升降散以解郁熱[17]。

二診患兒癥狀之頭面部抽動明顯好轉(zhuǎn)，清營湯及升降散重在清營血分，清頭面風(fēng)邪之力不足，故在清營湯基礎(chǔ)上，遵河南名醫(yī)鄭啟仲治療小兒多發(fā)抽動癥經(jīng)驗而合入辛夷、谷精草[18]。三診患兒上述癥狀已基本緩解，為差后防復(fù)，故以沙參麥冬湯、參苓白術(shù)散加減以養(yǎng)脾氣、護脾陰，從而防止疾病再次復(fù)發(fā)，并囑患兒家長日常飲食禁糖、烘焙、燒烤食物，控制肉食攝入，多參加親子活動，了解兒童心理變化。

6 總結(jié)

目前針對本病的治療主要立足于兒童“四有余三不足”的五臟理論。但筆者臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)脾胃致病理論和溫病衛(wèi)氣營血辨證對TS治療具有重要價值，能夠有效改善患者癥狀和預(yù)后。因此筆者認(rèn)為先天不足是兒童引起TS發(fā)病的基礎(chǔ)，飲食不節(jié)和作息不規(guī)律是誘發(fā)TS發(fā)病的重要因素，本病的病機演變過程為：土虛木乘而多動——郁熱傷營而抽動——脾虛陰傷而再動。針對病因病機，治療上主張扶土抑木、清營涼血熄風(fēng)、健脾養(yǎng)陰諸法。筆者通過運用此診療思路治療TS患者取得良好臨床療效。隨著生活飲食習(xí)慣的變化，大量兒童飲食不節(jié)，進食大量“垃圾食品”導(dǎo)致兒童生長發(fā)育異常，再結(jié)合作息不合理，從而導(dǎo)致兒童多發(fā)抽動-穢語綜合征發(fā)病率逐漸升高。因此加強對TS中醫(yī)病因病機研究，探索和創(chuàng)新中醫(yī)治療方案，對降低本病發(fā)病率，改善患者癥狀具有重要價值和意義。

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（收稿日期：2021-03-05 編輯：劉 斌）