彭 博，黃雨滟，黃厚強，鄭思琳△

(1.西南醫(yī)科大學，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

據(jù)文獻報道，肺癌位于全球新發(fā)癌癥發(fā)病率前幾位[1]；在我國，肺癌位于男性癌癥發(fā)病率的第1位及女性發(fā)病率的第2位，且肺癌是男、女性最常見的死亡原因[2]。手術(shù)是早期肺癌首選的治療方法，但同樣會造成患者肺功能下降，出現(xiàn)呼吸困難癥狀，進而降低患者生活質(zhì)量[3]。術(shù)后肺部并發(fā)癥是導致肺癌患者術(shù)后發(fā)病和死亡的主要原因，此外患者還易出現(xiàn)疲勞、負性情緒(如焦慮、抑郁等)，以及運動耐量降低等，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[4]。肺康復訓練(PR)已被證實對慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者具有積極影響[5]。由于肺癌和COPD具有顯著的重疊，肺癌患者可能比其他癌癥患者從PR中受益更多[6]。PR包括運動干預、行為干預、營養(yǎng)支持和健康教育，其中運動干預可分為耐力訓練、間歇訓練、力量訓練和呼吸肌訓練[7]。

雖然已有PR用于肺癌患者的臨床試驗，但研究術(shù)后PR用于肺癌患者效果的文獻較少見，且各研究存在以下問題：(1)納入樣本量較少；(2)質(zhì)量參差不齊；(3)部分研究結(jié)論不同。因此，本研究使用meta分析評價了術(shù)后PR對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥、運動耐力、疲勞、負性情緒及生活質(zhì)量的影響，以進一步闡釋術(shù)后PR對肺癌手術(shù)患者的有效性，旨在為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 將Cochrane Library、JBI、PubMed、Embase、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)等數(shù)據(jù)庫中關于術(shù)后PR對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥、運動耐量、疲勞、負性情緒及生活質(zhì)量影響的隨機對照試驗(RCT)作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)已公開發(fā)表的關于術(shù)后PR用于肺癌術(shù)后患者的RCT；(2)符合Cochrane系統(tǒng)評價推薦的PICO[P(patient or population)、I(intervention)、C(comparison)、O(outcome)]原則，P：研究對象為術(shù)后進行PR的肺癌患者，年齡大于或等于18歲；I：干預措施在常規(guī)治療基礎上進行術(shù)后PR，包括有氧運動(步行、爬樓梯等)、力量訓練(上、下肢及呼吸肌訓練)及其他訓練(瑜伽、太極等)；C：對照組為常規(guī)治療；O：結(jié)局指標至少包含以下指標之一：①術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；②運動耐量，即6分鐘步行距離(6MWD)等；③疲勞，即采用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)；④負性情緒，包括焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評分等；⑤生活質(zhì)量，包括圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36量表)、癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(FACT-G)、QLQ-C30、肺癌患者生存質(zhì)量測定量表(FACT-L)、肺癌患者生活質(zhì)量量表(QLQ-LC13)等。

1.1.3排除標準 (1)非RCT；(2)動物實驗、綜述、會議論文；(3)重復發(fā)表文獻；(4)無法獲取全文的文獻；(5)灰色文獻；(6)非中、英文的文獻；(7)無空白對照組或研究內(nèi)容為PR中有非運動訓練的干預措施；(8)有除運動外的其他干預因素。

1.2方法

1.2.1文獻檢索策略 檢索Cochrane Library、JBI、PubMed、Embase、CBM、CNKI、萬方醫(yī)學網(wǎng)、VIP等數(shù)據(jù)庫，檢索時限從建庫至2021年3月。查找術(shù)后PR用于肺癌術(shù)后患者的文獻，中文檢索關鍵詞包括“肺癌”“肺康復”“運動訓練”“呼吸訓練”“肺功能鍛煉”等，英文檢索詞為“l(fā)ung cancer” AND(“pulmonary rehabilitation” OR“postoperative pulmonary rehabilitation”O(jiān)R“rehabilitation”O(jiān)R“exercise”)等。

1.2.2文獻篩選和資料提取 使用EndNote X9軟件對文獻進行篩選和整理。由2名研究人員將檢索到的文獻通過閱讀標題與摘要按納入與排除標準進行初篩，首先排除重復、與研究內(nèi)容無關的文獻。接著查找初篩后文獻全文，逐篇閱讀后確定最終納入文獻。若對納入文獻有異議則請第3名研究人員參與討論，決定最后納入的文獻。一般資料的提取由1名研究人員負責，將最終納入文獻的信息進行整理，由第2名研究人員進行復核。需整理的信息：(1)一般資料包括文獻的研究類型、作者、發(fā)表時間等；(2)研究特征包括研究對象年齡、性別、樣本量、干預措施等；(3)結(jié)局指標包括術(shù)后并發(fā)癥、運動耐量、疲勞、負性情緒發(fā)生率、生活質(zhì)量評價等。

1.2.3文獻質(zhì)量評價 由2名研究人員根據(jù)Cochrane偏倚風險評估工具[8]對納入文獻進行質(zhì)量評價，并進行核對，出現(xiàn)分歧時由第3名研究人員經(jīng)討論后決定是否納入。評價內(nèi)容：(1)選擇偏倚，隨機序列的產(chǎn)生，是否分配隱藏；(2)實施偏倚，實施者與參與者是否雙盲；(3)測量偏倚，結(jié)局評價是否采用盲法；(4)失訪偏倚，結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整；(5)發(fā)表偏倚，是否選擇性報道了研究結(jié)果；(6)其他偏倚。使用評價工具對每個條目進行低、高偏倚風險或不清楚的評估。如所有條目均滿足評價標準則發(fā)生各種偏倚的可能性較低，質(zhì)量等級為A；如部分滿足標準則發(fā)生偏倚的可能性為中等，質(zhì)量等級為B；如完全不滿足標準則發(fā)生偏倚的可能性較高，質(zhì)量等級為C。

1.3統(tǒng)計學處理 應用RevMan5.4軟件進行數(shù)據(jù)分析，各納入研究異質(zhì)性檢驗采用CochraneQ檢驗，計算I2值。若研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應模型進行meta分析；若存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)采用隨機效應模型進行meta分析，并進行敏感性分析。若無法判斷異質(zhì)性的來源則采用描述性分析[9]。計算危險比(RR)、均數(shù)差(MD)及95%可信區(qū)間(95%CI)。采用F檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻篩查結(jié)果 初檢出相關文獻1 636篇，排除重復文獻844篇，初篩排除相關度不高的文獻591篇，復篩排除非RCT、研究對象不同、結(jié)局指標不符的文獻189篇，最終納入文獻12篇，其中4篇[10-13]為中文，8篇[14-21]為英文。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入文獻基本特征及質(zhì)量評價 納入文獻干預措施均為術(shù)后PR，對照組進行常規(guī)護理。結(jié)局指標在分析時將相同結(jié)局進行合并分析，不能合并的指標則采用描述性分析進行解釋。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3納入文獻偏倚風險 12篇文獻質(zhì)量評價結(jié)果均為B級，因康復訓練較難實現(xiàn)患者與實施者的雙盲，該項內(nèi)容在納入的文獻中均為高風險；除5篇文獻[13，15，17，19-20]采用評估者單盲方法外，其余文獻在該項內(nèi)容的質(zhì)量評價均為高風險。2篇文獻[10，14]分組方法僅描述為“隨機”，其余文獻均描述了具體的隨機分組方法。納入文獻偏倚風險評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入文獻偏倚風險評價結(jié)果

2.4meta分析結(jié)果 (1)術(shù)后并發(fā)癥：4篇文獻[10，13，18，21]報道了術(shù)后PR對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，共331例患者，其中干預組160例，對照組171例。各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=63%，P<0.1)，敏感性分析提示文獻[21]對整體結(jié)果影響較大，剔除后提示各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=0%，P>0.1)，選擇固定效應模型進行meta分析。術(shù)后PR能降低肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.31，95%CI：0.15～0.64，P<0.05)。(2)運動耐量(6MWD)：7篇文獻[11-12，14-16,18，20]報道了術(shù)后PR對肺癌患者運動耐量的影響，共358例患者，其中干預組177例，對照組181例。各研究間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=84%，P<0.00 001)，敏感性分析提示文獻[20]對研究結(jié)果影響較大，剔除后提示各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=0%，P>0.1)，選擇固定效應模型進行meta分析。術(shù)后PR能提高肺癌患者運動耐量，差異有統(tǒng)計學意義(MD=30.91，95%CI：24.00～37.83，P<0.05)。(3)疲勞：3篇文獻[12，17，20]報道了術(shù)后PR對肺癌患者疲勞的影響，共218例患者，其中干預組106例，對照組112例。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=0%，P>0.1)，選擇固定效應模型進行meta分析。術(shù)后PR能減輕肺癌患者疲勞程度，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-5.89，95%CI：-10.32～-1.46，P<0.05)，敏感性分析表明結(jié)果穩(wěn)定。(4)生活質(zhì)量：9篇文獻[11-12，14-17，19-21]報道了術(shù)后PR對肺癌患者生活質(zhì)量的影響，各研究選擇的評估工具有QLQ-C30、SF-36量表、FACT-L、QLQ-LC13和SGRQ，本研究選擇納入文獻數(shù)量最多的QLQ-C30作為術(shù)后PR對患者生活質(zhì)量評價的指標，納入5篇文獻[12，15-17，20]，共288例患者，其中干預組142例，對照組146例。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=0%，P>0.1)，選擇固定效應模型進行meta分析。術(shù)后PR能提高肺癌患者生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學意義(MD=4.57，95%CI：0.39～8.74，P<0.05)。(5)負性情緒(焦慮、抑郁)：2篇文獻[11，15]報道了術(shù)后PR對肺癌患者負性情緒的影響，因選擇的評估工具不同，無法使用meta分析進行有效整合，因此,采用描述性分析，見表2。其中文獻[11]使用SAS、SDS量表進行評估，結(jié)果表明,與八段錦訓練前比較，2組患者八段錦訓練后焦慮、抑郁情緒均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(F=74.466、75.402，P<0.05)；且干預組患者八段錦訓練后焦慮、抑郁情緒改善程度均明顯優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(F=7.942、11.546，P<0.05)。文獻[15]使用HADS進行評估，結(jié)果表明,干預組和對照組患者干預后平均焦慮得分分別為(5±4)、(4±5)分，抑郁得分分別為(4±5)、(4±3)分，2組患者干預后焦慮、抑郁得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.17、0.40)，見表2。但該研究樣本量較小，且在基線測定時患者焦慮、抑郁得分較低(≤7分)，干預措施幾乎沒有改善的余地。因此，術(shù)后PR對肺癌患者負性情緒的影響尚有待于進一步驗證。

表2 術(shù)后PR對肺癌患者影響的meta分析結(jié)果

3 討 論

PR在COPD患者中的應用已較為成熟，包括健康教育、心理療法、藥物治療、物理治療、氧療、呼吸和全身運動鍛煉、營養(yǎng)支持等[7]；但由于肺癌在治療方法上與COPD不同，因此，PR效果也有差異[3]。而目前大多肺癌患者術(shù)后PR都是參考COPD患者的方式，術(shù)后PR對肺癌患者的影響結(jié)果還不明確。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PR能降低肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。肺癌的治療有多種形式的組合，包括手術(shù)切除、化療、放療、靶向治療等，而手術(shù)切除仍是治療肺癌最有效的手段[22]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會造成患者住院時間延長及影響患者預后，本研究干預組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組有所降低。敏感性分析提示文獻[21]對整體結(jié)果影響較大，可能是因為該文獻對術(shù)后并發(fā)癥的判斷標準與其他文獻有差異。文獻[18]未報道出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的總?cè)藬?shù)，但結(jié)果顯示與對照組比較，干預組患者低氧血癥發(fā)生率明顯降低，由于干預組患者其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此，在meta分析中僅納入了低氧血癥的發(fā)生例數(shù)。納入分析的4篇文獻對術(shù)后并發(fā)癥的范圍并不完全相同，且單個研究的樣本量均較小，而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生同樣與患者個體差異、家族史等因素相關，因此，評價結(jié)果可能存在偏倚。未來需要更大樣本量研究驗證術(shù)后PR對肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PR能提高肺癌患者運動耐量。6MWD常用來反映患者運動耐量，常用于評價肺功能訓練效果[23]。有研究表明，經(jīng)術(shù)后8周PR，患者6MWD顯著增加[24]。本研究分析過程中因異質(zhì)性顯著而剔除文獻[20]，分析可能是因該研究干預組和對照組患者年齡[分別為(57.2±16.2)、(72.4±12.4)歲]與6MWD[分別為(677.0±89.3)、(435.8±98.2)m]的基線數(shù)據(jù)差異均較大。本研究對納入7篇文獻的meta分析結(jié)果顯示，術(shù)后PR對干預組患者運動耐量的影響明顯高于對照組，有利于提高肺癌術(shù)后患者運動耐量。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PR能改善肺癌患者疲勞癥狀。有研究表明，盡管進行了明確的治療但肺癌幸存者仍有持續(xù)性癥狀負擔，尤其是疲勞[25]。本研究納入的3篇文獻均使用QLQ-C30進行疲勞評分，結(jié)果顯示，干預組患者疲勞較對照組有所減輕，與MISHRA等[26]研究結(jié)果一致，該研究的結(jié)論是運動干預可能對癌癥患者的疲勞具有有益的影響，尤其是中等強度和高等強度的運動計劃。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PR能提高肺癌患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量作為腫瘤治療的臨床終點指標之一，能較為全面地評價患者的臨床療效[27]。本研究納入的文獻對生活質(zhì)量的評價使用了SF-36量表、QLQ-C30、FACT-L、QLQ-LC13、SGRQ 5種量表，對其中使用相同量表的RCT進行合并分析結(jié)果顯示，術(shù)后PR對肺癌患者的生活質(zhì)量具有積極影響；SF-36量表評分結(jié)果顯示，術(shù)后PR提高了患者生理總分，差異有統(tǒng)計學意義(MD=7.87，95%CI：4.17～11.57，P<0.000 1)，但心理總分無統(tǒng)計學差異(MD=5.52，95%CI：-0.81～11.85，P>0.05)；FACT-L評分結(jié)果顯示，術(shù)后PR對患者生活質(zhì)量具有積極影響，差異有統(tǒng)計學意義(MD=16.93，95%CI：12.80，21.06，P<0.000 01)。除QLQ-C30外，其余2個量表合并的樣本量均較小，分析結(jié)果可能存在偏倚。使用QLQ-C30進行評估的研究最終評估的時間并不一致，結(jié)果也可能存在偏倚。只有一篇文獻[14]使用SGRQ進行生活質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，干預組與對照組結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因各量表評分各有側(cè)重，無法對所有結(jié)果進行合并，納入研究中關于術(shù)后PR對肺癌患者生活質(zhì)量影響的結(jié)論并不一致，可能與患者術(shù)后PR依從性和研究隨訪時間不一致有關。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PR對患者生活質(zhì)量具有潛在的積極影響，與GRANGER 等[28]研究結(jié)果一致，不過患者生活質(zhì)量并沒有在干預后立即改變，仍需要進一步長期隨訪研究證實術(shù)后PR對肺癌患者生活質(zhì)量的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PR對改善肺癌患者負性情緒的作用尚有待于進一步驗證。焦慮與抑郁情緒在住院患者中普遍存在，有研究表明，癌癥患者焦慮與抑郁的HADS評分均高于一般人群[29]。負性情緒同樣會影響癌癥患者疾病的發(fā)展與預后[30]。本研究通過描述性分析的方法對納入文獻進行了解釋，2篇文獻使用的評價工具不同且得到的結(jié)論也不相同，可能與采取的干預措施不同、樣本量較小有關，文獻[11]對患者采用了八段錦訓練，結(jié)果顯示，訓練對患者負性情緒具有積極影響，相比文獻[15]采用的有氧運動與力量訓練而言，訓練強度更低，患者訓練依從性可能會相對較高。文獻[15]使用HADS評分結(jié)果顯示，患者基線測定時得分較低，進行干預后改善的余地較小。HINZ等[31]研究表明，負性情緒的發(fā)生與患者年齡、性別、病程等多方面因素相關，年輕人比老年人更易出現(xiàn)焦慮與沮喪情緒。一項關于乳腺癌的研究表明，輕、中強度的訓練可能會降低乳腺癌患者的焦慮情緒，但仍需要更大樣本量的研究證明[32]。本研究結(jié)果無法證明術(shù)后PR是否能改善肺癌患者負性情緒，但也不能否認術(shù)后PR可能存在的積極影響，因此，需要更大樣本量的長期隨訪研究證實術(shù)后PR對肺癌患者負性情緒的影響。

本研究的局限性：本研究納入文獻質(zhì)量評價均為B，由于運動干預研究的特點，較難實現(xiàn)盲法，因此，在護理研究中高質(zhì)量的RCT較少。除2篇文獻[12，21]樣本量較大外，其余文獻樣本量均較小，可能導致結(jié)果偏倚。本研究納入的文獻中在方法學上存在差異，每篇文獻所采用的干預措施、訓練時間、強度及頻率均存在差異，可能導致最終分析的結(jié)果存在誤差。因此，應當謹慎看待本研究結(jié)果，并期待有進一步更完善的高質(zhì)量研究出現(xiàn)。

綜上所述，術(shù)后PR可降低肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、提高運動耐量、生活質(zhì)量及改善疲勞癥狀。但術(shù)后PR對患者負性情緒的改善作用仍需更高質(zhì)量的研究驗證。因此，對肺癌術(shù)后患者而言，術(shù)后PR在一定程度上能改善患者預后。由于研究數(shù)量及質(zhì)量的影響，本研究結(jié)果尚有待于進一步證實，期待在今后的研究中出現(xiàn)高質(zhì)量的研究，延長隨訪時間，以更好地探討術(shù)后PR對肺癌患者的康復作用，為肺癌患者的術(shù)后PR提供更好的指導。