蘭 博，藍(lán)桂伍，黃華田，陳爍名，周甘平△

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院：1.臨床藥學(xué)科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530021)

重癥肺炎是由肺組織炎癥進(jìn)展到一定階段形成機(jī)體器官功能障礙甚至危及生命的肺部感染，病死率高達(dá)30%～50%，可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥并加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，故早期診斷并及時(shí)治療具有重要意義。目前，臨床診斷重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)大多參考2009年美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)(IDSA)/美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)指南[2]，包括2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和9項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)；也有學(xué)者經(jīng)meta分析后對(duì)IDSA/ATS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了簡(jiǎn)化[3]，試圖采用新的簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化重癥肺炎的臨床診斷，但其相對(duì)耗時(shí)仍較長(zhǎng)，可造成重癥患者的治療延誤，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[4]。因此，不斷優(yōu)化重癥肺炎的臨床診斷成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)為臨床常用的反應(yīng)機(jī)體感染嚴(yán)重程度的生物標(biāo)志物，其血清濃度可提高膿毒癥患者診斷的靈敏度和特異度[5]。但感染生物標(biāo)志物血清濃度與機(jī)體局部感染之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步明確[6-7]。纖維支氣管鏡操作可同時(shí)滿足重癥肺炎患者的診斷性取樣及治療性干預(yù)，是治療重癥肺炎的常用手段，基于此，本研究對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)重癥肺炎患者血清及肺泡灌洗液(BALF)的CRP、PCT及IL-6表達(dá)情況進(jìn)行了分析，并對(duì)其在重癥肺炎早期診斷中的價(jià)值進(jìn)行了評(píng)估。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 回顧性分析2019年10月至2020年10月本院ICU收治的108例患者的臨床資料，根據(jù)《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為重癥肺炎組(51例)及肺炎組(57例)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)入住ICU患者；(2)肺部感染患者；(3)年齡18～85歲的患者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)免疫抑制或自身免疫性疾病患者；(2)重大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后1周內(nèi)的患者；(3)肺癌患者；(4)近期大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療患者。

1.2方法 108例患者均在入住ICU 24 h內(nèi)收集血清及BALF CRP、PCT及IL-6。BALF采集方法統(tǒng)一按目標(biāo)肺段或亞段支氣管開(kāi)口位置進(jìn)行肺泡灌洗，每次灌洗注入20 mL無(wú)菌生理鹽水，常規(guī)灌洗3次，并控制總回收率大于30%，相關(guān)操作方法符合《ICU患者支氣管肺泡灌洗液采集、送檢、檢測(cè)及結(jié)果解讀規(guī)范》[8]，采用免疫熒光層析法檢測(cè)CRP、IL-6，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者血清及BALF CRP、PCT及IL-6水平比較 重癥肺炎組患者血清及BALF CRP、PCT及IL-6水平均明顯高于肺炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者血清及BALF CRP、PCT、IL-6水平比較

2.3血清及BALF CRP、PCT、IL-6對(duì)重癥肺炎的早期診斷價(jià)值 血清CRP、PCT及BALF IL-6對(duì)早期重癥肺炎均具有較高的診斷效能(AUC=0.975、0.948、0.993)，其截?cái)嘀捣謩e為134.5 mg/L、4.5 ng/mL、389 pg/mL。血清CRP、PCT的診斷效能高于BALF，但BALF IL-6診斷效能高于血清，見(jiàn)表3及圖1。

表3 血清及BALF CRP、PCT、IL-6對(duì)重癥肺炎的早期診斷價(jià)值

圖1 血清及BALF CRP、PCT、IL-6對(duì)重癥肺炎早期診斷價(jià)值的ROC圖

3 討 論

重癥肺炎是肺炎的特殊類型，其診療常常涉及呼吸科、ICU、放射科、檢驗(yàn)科及臨床藥學(xué)等多學(xué)科協(xié)作。目前，臨床常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為復(fù)雜煩瑣，需根據(jù)患者影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、器官功能評(píng)估結(jié)合患者整體病情進(jìn)行綜合判斷，而上述復(fù)雜的檢查操作為臨床診斷增加了時(shí)間及人力成本，如何精準(zhǔn)而快速地診斷重癥肺炎成為精準(zhǔn)治療關(guān)鍵。BALF檢查在肺部感染性疾病的診療中較為常用，可檢測(cè)其生化及免疫等多種指標(biāo)，具有重要參考價(jià)值[9]，且BALF的半乳甘露聚糖抗原試驗(yàn)(GM試驗(yàn))已被廣泛用于肺曲霉病的早期診斷[10]。因此，本研究積極探索了BALF CRP、PCT及IL-6對(duì)于ICU重癥肺炎患者的診斷價(jià)值，以期為重癥肺炎的臨床診斷提供新思路。

本研究結(jié)果顯示，重癥肺炎組患者血清及BALF CRP、PCT、IL-6水平均明顯高于肺炎組，說(shuō)明重癥肺炎患者BALF CRP、PCT、IL-6在早期也呈現(xiàn)高水平增長(zhǎng)，局部肺組織能夠迅速發(fā)生炎癥、免疫等生理病理過(guò)程，誘導(dǎo)大量合成炎癥因子并釋放入BALF中，參與局部炎性反應(yīng)。在BALF的生物標(biāo)志物分析中，發(fā)生肺部感染患者BALF CRP及PCT水平低于血清，而B(niǎo)ALF IL-6水平則遠(yuǎn)高于血清，分析其原因可能為CRP及PCT在機(jī)體發(fā)生感染時(shí)全身各組織臟器均可分泌產(chǎn)生并釋放入血[11]，在感染初期迅速上升，升高程度與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，故在肺部發(fā)生感染時(shí)單由肺組織產(chǎn)生并分泌至BALF的CRP及PCT水平不及由全身組織產(chǎn)生并釋放入血的水平；而IL-6主要由單核/巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞合成釋放[5]，當(dāng)感染發(fā)生時(shí)外周血單核細(xì)胞穿越毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞移行至全身組織并發(fā)育成巨噬細(xì)胞參與機(jī)體免疫應(yīng)答，從而導(dǎo)致局部組織產(chǎn)生IL-6水平高于血清水平。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，血清CRP及PCT對(duì)早期重癥肺炎均具有較高的診斷效能(AUC=0.975、0.948)，其截?cái)嘀捣謩e為134.5 mg/L和4.5 ng/mL。提示入住ICU的血清CRP≥134.5 mg/L和PCT≥4.5 ng/mL肺部感染患者發(fā)生重癥肺炎的風(fēng)險(xiǎn)性較高。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，血清CRP及PCT在慢性腎臟病患者的基線水平較正常患者升高，其原因可能是循環(huán)中炎癥因子水平升高[12]；且系統(tǒng)性疾病、機(jī)體特定狀態(tài)急性期(多發(fā)傷、急性胰腺炎等)、移植患者血清CRP及PCT均高于正常水平[13]。因此，在使用血清CRP及PCT輔助診斷早期重癥肺炎時(shí)應(yīng)結(jié)合患者臨床體征綜合判斷。此外，BALF IL-6對(duì)重癥肺炎也具有較高的早期診斷效能，其截?cái)嘀禐?89 pg/mL，靈敏度為0.902，特異度為0.719，即入住ICU的BALF PCT≥389 pg/mL肺部感染患者更易轉(zhuǎn)為重癥肺炎，且BALF的炎癥指標(biāo)與患者肺部感染情況直接相關(guān)，可能更能反映患者肺部感染嚴(yán)重程度的真實(shí)狀態(tài)，且BALF的采集可在完成纖維支氣管鏡治療的同時(shí)一并取樣，無(wú)疑減少了重癥患者因頻繁檢查采血所致血細(xì)胞的流失。但須注意的是，BALF IL-6特異度相對(duì)較低，僅為0.719，使用BALF IL-6輔助診斷重癥肺炎時(shí)還需積極排查假陽(yáng)性。目前，診斷重癥肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”生物學(xué)指標(biāo)并不存在，任何單一的生物標(biāo)志物的診斷價(jià)值均有限，多種生物學(xué)標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可提高重癥肺炎診斷的靈敏度及特異度，臨床醫(yī)師在參考生物標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果的同時(shí)仍需緊密結(jié)合患者病情綜合判斷，如患者的意識(shí)水平，呼吸、循環(huán)狀態(tài)，臟器功能變化趨勢(shì)等，這樣不僅能提高對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，還能減少因生物標(biāo)志物假陽(yáng)性及假陰性所產(chǎn)生的誤判。

綜上所述，ICU重癥肺炎患者血清及BALF CRP、PCT及IL-6水平相對(duì)較高，血清CRP、PCT及BALF IL-6對(duì)重癥肺炎的早期診斷具有重要參考意義。