朱振華，段學(xué)姣，張 棟

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山西 長(zhǎng)治 046000)

血小板減少在危重病患者中很常見(jiàn)，其中膿毒癥是危重癥患者血小板減少最常見(jiàn)的原因，發(fā)生率為20%～50%[1]。血小板減少與重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者病死率增加有關(guān)[2]；血小板明顯下降、血小板長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)下降或其計(jì)數(shù)沒(méi)有相對(duì)增加均與更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[3]。本文通過(guò)回顧性研究，擬探討感染性休克患者血小板下降的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，以提高ICU醫(yī)師對(duì)感染性休克血小板下降的認(rèn)知程度。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1病例選擇 根據(jù)《2018國(guó)際膿毒癥指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年1月至2019年12月本院ICU收治的成人感染性休克患者137例，其中男60例，女77例，平均年齡(66±10.3)歲。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入住ICU 24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院；(2)脾功能亢進(jìn)；(3)血液系統(tǒng)惡性腫瘤；(4)入院前30 d內(nèi)使用過(guò)化療藥物；(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷；(6)消化道大出血；(7)孕產(chǎn)婦；(8)特發(fā)性血小板減少紫癜；(9)先天性血小板減少；(10)有機(jī)械心臟瓣膜；(11)酗酒；(12)肝硬化。

1.2方法

1.2.1分組及治療方法 根據(jù)入住ICU時(shí)血小板計(jì)數(shù)將137例患者分為血小板未減少組(64例)和血小板減少組(73例)。血小板減少的標(biāo)準(zhǔn)為外周血小板計(jì)數(shù)小于100×109L-1[4]。所有患者均在ICU醫(yī)師的參與下按照ICU診療常規(guī)和感染性休克臨床指南進(jìn)行治療。

1.2.2觀察指標(biāo) 記錄2組患者臨床資料、感染部位、感染類型、急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分(SOFA評(píng)分)、入住ICU后每天的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血?dú)夥治?、感染指?biāo)等)、血管活性藥物使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、床旁血濾、出血并發(fā)癥等；直至患者死亡或轉(zhuǎn)出ICU。比較2組患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、有無(wú)出血并發(fā)癥、急性腎替代治療、ICU死亡情況等。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床資料比較 2組患者年齡、性別、體重指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、合并基礎(chǔ)疾病、感染部位、感染類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.22組患者入住ICU時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及器官功能衰竭情況比較 2組患者入住ICU時(shí)血小板計(jì)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2組患者入住ICU時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、乳酸、降鈣素原及新出現(xiàn)的器官功能衰竭情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者入住ICU時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及器官功能衰竭情況比較

2.32組患者主要臨床結(jié)局比較 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、是否行床旁血濾治療、出血并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與血小板未減少組比較，血小板減少組患者血管活性藥物使用時(shí)間更長(zhǎng)、ICU病死率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者主要臨床結(jié)局比較

2.4感染性休克伴血小板計(jì)數(shù)下降與ICU死亡的關(guān)系

2.4.1單因素分析結(jié)果 血小板計(jì)數(shù)下降與ICU死亡相關(guān)[優(yōu)勢(shì)比(OR)=4.614，95%可信區(qū)間(95%CI)：1.920～11.086]。

2.4.2多因素分析結(jié)果 SOFA評(píng)分、血管活性藥物使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、乳酸、休克前住院時(shí)間、入住ICU時(shí)血小板計(jì)數(shù)為ICU死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，見(jiàn)表4。

表4 感染性休克伴血小板減少患者ICU內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素logistic多因素回歸模型分析

2.5感染性休克伴血小板減少與預(yù)后的關(guān)系 在存活患者中，血小板計(jì)數(shù)隨病情改善呈上升趨勢(shì)，血小板計(jì)數(shù)的最低值發(fā)生在入住ICU第3～4天；從發(fā)生血小板計(jì)數(shù)下降到血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)的平均時(shí)間為6 d，見(jiàn)圖1。而死亡患者中，血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)圖2。

圖1 存活患者血小板計(jì)數(shù)變化趨勢(shì)

圖2 死亡患者血小板計(jì)數(shù)變化趨勢(shì)

2.6死亡與存活患者臨床資料比較 死亡和存活患者休克前住院時(shí)間、SOFA評(píng)分、乳酸、入住ICU時(shí)血小板計(jì)數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而年齡、性別、體重指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原、入住ICU時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ICU住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 死亡與存活患者臨床資料比較

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者血小板減少非常常見(jiàn)；與血小板未減少組患者比較，血小板減少組患者病死率較高，且血管活性藥物使用時(shí)間更長(zhǎng)。多因素logistic回歸模型分析顯示，入住ICU時(shí)血小板計(jì)數(shù)下降能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)感染性休克患者的ICU病死率。在ICU內(nèi)存活患者中，血小板計(jì)數(shù)隨著病情的改善呈上升趨勢(shì)；而死亡患者中，血小板計(jì)數(shù)呈下降趨勢(shì)。

健康人群的血小板正常范圍因年齡、性別和種族有一定的差異。2012年我國(guó)將血小板計(jì)數(shù)的正常值范圍界定為125×109～350×109L-1[5]。血小板減少可分為：(1)絕對(duì)減少；(2)相對(duì)減少。歐美國(guó)家通常將血小板計(jì)數(shù)小于150×109L-1定義為血小板絕對(duì)減少。由于我國(guó)健康人群血小板正常值范圍常常低于歐美人群，因此，本研究根據(jù)《中國(guó)成人重癥患者血小板減少專家共識(shí)》將患者血小板計(jì)數(shù)小于100×109L-1界定為血小板絕對(duì)減少[6]。

血小板減少是ICU內(nèi)常見(jiàn)的疾病，在不同的研究中發(fā)病率為13%～60%，且多種病因均會(huì)引起血小板減少。ICU中引起血小板減少的病因：(1)假性血小板減少；(2)血液稀釋；(3)血小板消耗；(4)血小板生成減少；(5)血小板扣押；(6)免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多。其中膿毒癥和創(chuàng)傷是ICU中引起重癥患者血小板減少最常見(jiàn)的原因[7]。

危重患者在入住ICU時(shí)或在ICU住院期間發(fā)生血小板減少是公認(rèn)的預(yù)后不良的標(biāo)志[8]，同樣也是血流感染、肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征患者死亡的重要預(yù)測(cè)因子[9]。且已有許多研究證明，感染性休克越嚴(yán)重血小板下降程度越明顯[10-12]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究納入了6 894例不同ICU(內(nèi)科、外科、混合和創(chuàng)傷)患者，發(fā)現(xiàn)入住ICU時(shí)血小板減少發(fā)生率為8.3%～67.6%；疾病嚴(yán)重程度、膿毒癥和器官功能障礙往往與血小板減少有關(guān)，且血小板減少增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，均表明感染性休克越嚴(yán)重，血小板計(jì)數(shù)越低，患者ICU病死率越高。

血小板減少的動(dòng)態(tài)變化與疾病本身特點(diǎn)有關(guān)，并且血小板減少的變化趨勢(shì)與病情密切相關(guān)。VENKATA等[14]研究表明，內(nèi)科疾病導(dǎo)致的膿毒癥中40%的患者在入住ICU后72 h內(nèi)血小板計(jì)數(shù)降至150×109L-1以下，90%的患者5 d內(nèi)降至150×109L-1以下；若基礎(chǔ)病得到及時(shí)有效控制，血小板計(jì)數(shù)可在5 d內(nèi)恢復(fù)正常。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，在存活患者中，血小板計(jì)數(shù)隨病情改善呈上升趨勢(shì)，血小板計(jì)數(shù)的最低值發(fā)生在入住ICU第3～4天；從發(fā)生血小板下降到血小板恢復(fù)的平均時(shí)間為6 d。

重癥患者血小板下降的開(kāi)始時(shí)間、下降速度及持續(xù)時(shí)間不同，其臨床意義也不相同。短時(shí)間內(nèi)血小板計(jì)數(shù)的持續(xù)下降或迅速下降均提示該患者可能出現(xiàn)急性血小板功能障礙且往往伴有不良后果，提醒ICU醫(yī)師在積極尋找病因的同時(shí)及早開(kāi)始干預(yù)[15]。VANDIJCK等[16]研究表明，若患者血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間大于4 d，其死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯提高。AKCA等[17]研究表明，重癥患者入住ICU后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)延遲(定義為1周后恢復(fù)至入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)值)病死率可高達(dá)66%，而血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正?；蛏哒卟∷缆蕛H為16%。另外，血小板恢復(fù)速度也可有助于判斷患者預(yù)后[18]。MOREAU 等[19]研究顯示，在合并血小板減少的重癥患者中存活者血小板計(jì)數(shù)增幅平均每天可達(dá)30×109L-1，而死亡者每天增加幅度低于6×109L-1。本研究結(jié)果顯示，死亡患者血小板計(jì)數(shù)持續(xù)下降，且下降速度更快。

本研究具有以下局限性：(1)本研究為回顧性研究，而回顧性研究限制了感染性休克與血小板減少相關(guān)的因果推斷；血小板減少與繼發(fā)性轉(zhuǎn)歸之間的因果關(guān)系，包括腎臟替代治療、紅細(xì)胞輸注或病死率，也同樣無(wú)法推斷。(2)無(wú)法確定是否存在彌散性血管內(nèi)凝血，從而導(dǎo)致其對(duì)血小板減少的影響無(wú)法判斷。(3)雖然本研究排除了所有接受化療的患者和那些診斷為血小板減少癥的患者，但仍無(wú)法可靠地排除所有藥物誘導(dǎo)血小板減少癥的病例[20]。(4)雖然使用腎臟替代療法可導(dǎo)致一些患者輕度血小板減少，但不影響感染性休克患者血小板減少與預(yù)后惡化相關(guān)的臨床推斷。(5)盡管在血小板減少患者中輸注血小板可能會(huì)增加血小板計(jì)數(shù)，但在感染性休克患者中輸注血小板，其濃度升高并不明顯，因此，不太可能對(duì)血小板計(jì)數(shù)的變化產(chǎn)生重大影響[21]。

綜上所述，感染性休克患者血小板減少具有較高的病死率，并且血管活性藥物使用時(shí)間更長(zhǎng)。在存活患者中血小板計(jì)數(shù)隨病情改善呈上升趨勢(shì)。