蔡 潔，盧淑文，唐東永，謝子康，王 芬，梁 皓△

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

最常見(jiàn)的獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者眼部機(jī)會(huì)感染性疾病為巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎(CMVR)[1-2]。CMVR表現(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)出血、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜水腫、血管炎癥等。該病一旦發(fā)生，不及時(shí)診治是終末期AIDS患者致盲的常見(jiàn)原因，嚴(yán)重影響AIDS患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，通過(guò)眼內(nèi)液檢測(cè)精準(zhǔn)診治眼科疾病是眼科發(fā)展趨勢(shì)。目前，聯(lián)合眼內(nèi)液(房水、玻璃體液)及血液的巨細(xì)胞病毒(CMV)-DNA病毒學(xué)研究較少見(jiàn)。本研究探討了玻璃體腔注射更昔洛韋治療AIDS合并CMVR的房水/玻璃體液及血液CMV-DNA的表達(dá)變化，初步探究注藥前后眼內(nèi)液、血液CMV-DNA的情況，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)旨在為臨床診治CMVR提供幫助。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科/眼科收治的AIDS合并CMVR患者7例(13眼)，其中男4例，女3例；年齡26～62歲，中位年齡44歲；AIDS確診后進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(HAART)20～270 d 5例(男2例，女3例)，以視力下降明顯到眼科就診以CMVR為首發(fā)癥狀后確診為AIDS 2例(均為男性)，全身合并其他機(jī)會(huì)性感染(口腔真菌感染、馬爾尼菲青霉菌病、肺炎等)5例，見(jiàn)表1。本研究遵循赫爾辛基宣言中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料情況(n=7)

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)急性視力下降；(2)眼底檢查見(jiàn)典型番茄奶酪樣眼底改變；(3)血液檢查確診AIDS。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 曾患過(guò)CMVR或其他視網(wǎng)膜疾病。

1.2方法

1.2.1治療方法 予以全身及局部抗病毒治療，更昔洛韋5.0～7.5 mg/kg靜脈滴注，每天2次，膦甲酸鈉9 g靜脈滴注，每天3次，同時(shí)患眼玻璃體腔注射更昔洛韋800 μg/0.08 mL，每周1次，共2～5次。用1 mL注射器抽取房水0.1 mL，于角膜緣后4 mm行玻璃體腔穿刺抽出玻璃體液0.1 mL，遂即玻璃體腔注射更昔洛韋注射液，予典必殊眼膏涂術(shù)眼。

1.2.2觀察指標(biāo) 術(shù)后玻璃體液及房水標(biāo)本行CMV-DNA載量定量檢測(cè)。每次注藥前均進(jìn)行血液CMV-DNA載量和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)。行視力檢查，散瞳眼底彩色照相，患眼黃斑區(qū)光相干斷層掃描(OCT)檢查。通過(guò)眼底照相中CMVR的損傷范圍將損傷區(qū)域大小分為4級(jí)：<10%、10%～<25%，25%～<50%、≥50%[3]。應(yīng)用眼科A/B超測(cè)量眼軸長(zhǎng)度均在正常范圍內(nèi)，估算全視網(wǎng)膜面積為1 128 mm2[4]。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 7例(13眼)患者CMVR病程為10～180 d。注藥前平均LogMAR最佳矯正視力(1.07±0.83)與末次注藥后(0.71±0.83)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.287，P=0.001)。病例5的右眼經(jīng)全身和局部抗病毒治療后視力未提高，其余患者治療后最佳矯正視力均較治療前提高。7例患者患眼的眼底均表現(xiàn)為中央型CMVR。除病例6雙眼治療前玻璃體混濁明顯、眼底成像不清晰無(wú)法比較外，其余6例(11眼)患者治療后眼底損傷范圍較治療前明顯變小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=6.072，P=0.013)，見(jiàn)表2。7例患者黃斑OCT檢查注藥前均累及黃斑區(qū)，表現(xiàn)為黃斑前膜水腫、脫離、萎縮變薄等，黃斑區(qū)層間點(diǎn)狀強(qiáng)反射，注藥后黃斑區(qū)病變有所改善。病例1雙眼注藥前后眼底照相圖見(jiàn)圖1。病例7左眼注藥前后黃斑OCT檢查結(jié)果見(jiàn)圖2。術(shù)前黃斑區(qū)脫離水腫超出測(cè)量范圍無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析4例。

A.右眼(注藥前)；B.右眼(注藥后)；C.左眼(注藥前)；D.左眼(注藥后)。

A.注藥前；B.注藥后。

表2 6例(11眼)患者注藥前后眼底損傷范圍比較(n)

2.2注藥前后房水、玻璃體液、血液檢測(cè)結(jié)果比較 7例患者注藥前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)最高500 μL-1，最低3 μL-1，5例(病例1、3、4、6、7)患者 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50 μL-1，占71.43%；末次注藥后4例(病例1、5、6、7)患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于50 μL-1，占57.14%，仍有3例(病例2、3、4)患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50 μL-1，占42.86%；病例2 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)未回升反而降低。注藥前后房水、玻璃體液、血液CMV-DNA載量比較見(jiàn)表3。注藥前后血液CMV-DNA載量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.461，P=0.281)；末次注藥后病毒載量低于500 copy/mL 5例(病例1、2、5、6、7)，均轉(zhuǎn)陰性，其中病例1、5注藥后第2周即轉(zhuǎn)陰，病例2病毒載量由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)。注藥前玻璃體液病毒載量為7.00×106copy/mL，末次注藥后為9.25×105copy/mL，較注藥前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.589，P=0.027)。注藥前房水CMV-DNA載量為4.20×105copy/mL，末次注藥后為1.94×104copy/mL，較注藥前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.312，P=0.031)。7例(13眼)患者(除病例2外)隨注藥次數(shù)增加玻璃體液、房水CMV-DNA載量均呈明顯下降趨勢(shì)，而病例2雙眼玻璃體液、房水CMV-DNA載量未下降反而增加。3例(病例1、3、4)患者注藥前表現(xiàn)為血液、玻璃體液、房水CMV-DNA載量均一致性增高，4例(病例2、5、6、7)患者注藥前血液CMV-DNA載量低于500 copy/mL，而玻璃體液/房水CMV-DNA載量為9.30×103～4.30×108copy/mL，明顯高于正常水平。

表3 注藥前后房水、玻璃體液、血液CMV-DNA載量比較[M(P25，P75)，copy/mL，n=7]

3 討 論

CMV感染是AIDS患者晚期常見(jiàn)并發(fā)癥，累及多個(gè)器官，如診治不及時(shí)，CMVR是最常見(jiàn)致盲性眼病。50%～70% 的AIDS患者合并CMVR表現(xiàn)為眼底棉絨斑和視網(wǎng)膜出血。在開(kāi)展HAART治療前30%的 AIDS患者合并CMVR[5-6]。目前，對(duì)AIDS相關(guān)CMVR的治療主要是全身抗病毒聯(lián)合局部抗病毒治療[7]。CMVR治療包括靜脈用更昔洛韋、膦甲酸鈉，口服更昔洛韋，玻璃體腔注射更昔洛韋、膦甲酸鈉，以及眼內(nèi)植入更昔洛韋植入物[8]。本研究對(duì)AIDS合并CMVR患者進(jìn)行全身抗病毒聯(lián)合玻璃體腔注射更昔洛韋治療，結(jié)果顯示，7例(13眼)患者視力[除1例(1眼)未提高外]均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.287，P=0.001)；6例(11眼)患者眼底病變損傷范圍較治療前縮小，與謝連永等[9]研究結(jié)果類似，其認(rèn)為玻璃體腔注射更昔洛韋治療AIDS合并CMVR療效肯定。也有學(xué)者認(rèn)為，小劑量更昔洛韋玻璃體腔注射不聯(lián)合全身更昔洛韋靜脈用藥治療AIDS合并CMVR更安全、有效，可減少全身靜脈用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)[10]；但本研究大部分患者合并其他機(jī)會(huì)性感染(口腔真菌感染、馬爾尼菲青霉菌病、肺炎等)，如不聯(lián)合全身抗病毒治療可能增加另一只眼及眼外感染風(fēng)險(xiǎn)。

2013年LUO等[11]發(fā)現(xiàn)，玻璃體液、房水標(biāo)本CMV-DNA檢查在鑒別活化及非活化CMV感染中具有更高的靈敏度和特異度。IYER等[12]認(rèn)為，在治療過(guò)程中檢測(cè)房水CMVR相關(guān)細(xì)胞因子水平有助于理解CMVR的免疫病理學(xué)機(jī)制，也是隨訪觀察的重要指標(biāo)。為此，本研究觀察了注藥前后患者房水、玻璃體液、血液CMV-DNA載量變化，結(jié)果顯示，注藥前后血液CMV-DNA載量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；玻璃體液、房水末次注藥后CMV-DNA載量均較注藥前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與FAN等[13]研究結(jié)果一致。7例患者中病例2隨注藥次數(shù)增加雙眼玻璃體液、房水CMV-DNA載量未下降反而增加，血液CMV-DNA載量由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，考慮與患者血中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低(14～52 μL-1)、全身合并機(jī)會(huì)性感染(馬爾尼菲青霉菌病)有關(guān)，機(jī)體雖然接受HAART治療，但免疫功能未能及時(shí)作出反應(yīng)。

有研究表明，AIDS合并CMV感染嚴(yán)重影響免疫T淋巴細(xì)胞的分化及免疫系統(tǒng)對(duì)HAART的反應(yīng)，可能加速免疫系統(tǒng)老化，增加發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]。雖然本研究病例2眼內(nèi)液及血液指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果不理想，但眼底出血滲出較治療前減輕，視力較治療前提高，說(shuō)明玻璃體腔注射更昔洛韋治療對(duì)視力下降有所改善。此外，本研究有3例(5眼)患者注藥前表現(xiàn)為血液、玻璃體液、房水CMV-DNA載量一致性增高，4例(6眼)患者注藥前血液CMV-DNA載量檢測(cè)為陰性，而房水、玻璃體液檢測(cè)CMV-DNA載量為9.30×103～4.30×108copy/mL，明顯高于正常水平。考慮可能原因：(1)3例患者中以視力下降確診CMVR為首發(fā)癥狀者2例，確診AIDS合并CMVR即開(kāi)始進(jìn)行HAART治療聯(lián)合玻璃體腔注射更昔洛韋治療者1例；(2)4例患者均為確診AIDS后不久出現(xiàn)CMVR，有3例患者使用HAART治療1～5個(gè)月后進(jìn)行玻璃體腔注射更昔洛韋治療，因此，存在抗病毒效應(yīng)的時(shí)間差；(3)有研究表明，CMVR的AIDS患者房水與血漿細(xì)胞因子指標(biāo)是完全獨(dú)立的，因此，不能通過(guò)血漿細(xì)胞因子水平推測(cè)房水中的濃度，玻璃體液、房水檢測(cè)與外周血檢測(cè)相比陽(yáng)性率更高[12，15-16]。

本研究結(jié)果顯示，7例患者注藥前血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50 μL-15例(9眼)，占71.43%，與KAPETANOVIC等[17]認(rèn)為的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于50 μL-1AIDS患者CMV感染率更高的結(jié)果一致。經(jīng)末次注藥后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有所上升，4例(8眼)患者CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)大于50 μL-1，占57.14%。目前，有學(xué)者提出，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于200 μL-1的AIDS患者即使無(wú)癥狀也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行眼底檢查，以篩查是否合并CMVR[18]。

綜上所述，臨床上可通過(guò)房水、玻璃體液檢查及詳細(xì)眼底視網(wǎng)膜檢查輔助診斷、預(yù)測(cè)CMVR發(fā)生和發(fā)展；經(jīng)HAART治療后即使血液CMV-DNA載量轉(zhuǎn)為陰性，部分病例房水/玻璃體液仍存在高濃度CMV-DNA；CMVR首發(fā)的AIDS患者血液、房水、玻璃體液CMV-DNA載量存在更高的一致性，但需更多臨床研究證實(shí)；一旦確診AIDS合并CMVR應(yīng)盡快、盡早治療，一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，視力預(yù)后不佳。