劉海軍,高 峰，趙志清，李春花，龐 麟，莊文娟，哈少平

據(jù)統(tǒng)計中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)發(fā)病率為每10 000人中大約累及10名男性和2名女性[1]。傳統(tǒng)激光治療CSC副作用大，會導致治療區(qū)域周邊光感受器細胞功能損傷，進而出現(xiàn)視野暗點、視敏度下降等不良反應(yīng)。微脈沖激光是近幾年新出現(xiàn)的一種治療技術(shù)，激光能量幾乎不向周圍組織擴散，這種激光特點可應(yīng)用于眼底黃斑部疾病的治療[2-3]。本研究采用577 nm微脈沖激光對CSC患者眼底滲漏點及水腫區(qū)進行光凝治療，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1月-2020年12月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科醫(yī)院門診確診的CSC患者60例，60只眼。其中，男性42例，女性18例，均為單眼患??；年齡28～60歲，平均(42.40±9.58)歲；病程0.25～15個月，平均(2.97±4.43)月。納入標準[4]：最佳矯正視力≥0.1；光學相干斷層掃描(OCT)可見黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層漿液性脫離伴或不伴有色素上皮層脫離；熒光素眼底血管造影(FFA)可見熒光素滲漏點位于黃斑血管弓內(nèi)中心凹旁，其中1例位于中心凹下；無熒光素鈉過敏。排除標準[4]：屈光間質(zhì)渾濁難以窺清眼底、視網(wǎng)膜脫離誤診為CSC、脈絡(luò)膜新生血管誤診為CSC等；有眼部外傷及手術(shù)史，不包括屈光矯正手術(shù)及白內(nèi)障摘除手術(shù)；高血壓、糖尿病病史；長期糖皮質(zhì)激素用藥史。所有患者均簽署由我院倫理委員會審核通過的知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查：術(shù)前所有患者均行最佳矯正視力(BCVA，國際標準對數(shù)E視力表)、裂隙燈下前置鏡、熒光素眼底血管造影(FFA)(Spectralis HRA，Heidelberg，Germany)、光相干斷層掃描(OCT)(cirrus HD-OCT4000，Zeiss，Germany)、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(CMT)檢查。

1.2.2 微脈沖激光技術(shù)實施光凝方法：采用法國光太577 nm黃激光(Supra 577.Y.法國光太)閾下微脈沖模式。①微脈沖激光光斑測試位置：在黃斑區(qū)血管弓外1～2視盤直徑范圍內(nèi)。②微脈沖激光能量測定：在血管弓外不同的位置嘗試激光能量，由小到大，直至視網(wǎng)膜激光點隱約變白為止。③參數(shù)設(shè)置：5%負載率，光斑間距為0，光斑直徑160 μm，曝光時間200 ms，曝光能量是測定能量的1/2倍。④根據(jù)FFA 圖像確定視網(wǎng)膜下熒光素滲漏點位置，先瞄準滲漏點做單點光凝，擊發(fā)2～3次，再在滲漏點周圍水腫區(qū)域作3×3多點模式光凝。

1.2.3 療效觀察：微脈沖激光治療后隨訪1、3個月，分別行BCVA、黃斑區(qū)OCT檢查，隨訪3個月時行FFA檢查。對比觀察微脈沖激光治療前后BCVA、CMT變化情況，熒光素滲漏點的改變情況。log MAR視力=lg(1/小數(shù)視力)。

1.3 統(tǒng)計學方法:采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件,治療前后BCVA、CMT變化情況采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患眼BCVA及CMT值變化：治療后1、3個月BCVA與治療前視力比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后1、3個月CMT顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 微脈沖激光治療CSC前及治療后1、3個月患眼BCVA(Log MAR)、CMT值變化情況

2.2 隨訪結(jié)果：3個月后所有患者均行FFA造影檢查，56例患者56只眼造影全程未見熒光素鈉滲漏點，4例患者4只眼造影晚期黃斑中心凹旁見少許熒光素鈉滲漏，較治療前滲漏明顯減少。治療前后黃斑區(qū)OCT檢查結(jié)果見圖1(目錄后)。

3 討論

CSC患者典型的臨床癥狀是視力輕度下降，視物變形伴有視物發(fā)暗，這是由于患眼脈絡(luò)膜血管通透性增加，液體突破RPE層滲漏至神經(jīng)上皮層下，黃斑區(qū)液體積聚導致的視功能下降[5-6]。傳統(tǒng)激光熱效應(yīng)會造成視網(wǎng)膜局部神經(jīng)組織細胞的破壞，從而嚴重影響視網(wǎng)膜的功能[7-8]。

畢燕龍[9]等研究顯示，微脈沖激光治療CSC后5周原來PRE滲漏點屏障功能已經(jīng)基本修復。廖丹[10]等研究表明，微脈沖激光治療CSC后患者BCVA較治療前有顯著提高。鑒于先前的研究，我們以微脈沖激光治療CSC后1個月為起始觀察點，60例患者60只眼CSC經(jīng)過治療后1個月和3個月，所有患眼視力均有不同程度提高，視物變形及視物發(fā)暗癥狀均有不同程度改善。治療3個月后，56例患者FFA檢查發(fā)現(xiàn)滲漏點均消失，黃斑區(qū)OCT檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下積液全部吸收。本研究結(jié)果與畢燕龍[9]等和VERMA[11]等研究結(jié)果基本一致。

微脈沖激光最大限度激發(fā)周邊RPE細胞的增生和遷移，重新填補局部破壞的RPE細胞，加強了細胞連接和細胞泵轉(zhuǎn)運功能[1]。微脈沖激光激活PRE熱休克蛋白70(HSP70)，使受損蛋白恢復正常的結(jié)構(gòu)和功能，并且抵御外部有害刺激，促進細胞存活和適應(yīng)外界環(huán)境[1]。微脈沖激光治療后眼內(nèi)生成的多種細胞因子可以減少新生血管的形成[3,12]。577 nm微脈沖激光在有效改善黃斑區(qū)水腫的同時,最大程度地維持黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的完整性[13]。

光動力療法和藥物也可以治療CSC。光動力治療費用昂貴,其副作用有引起RPE 萎縮、繼發(fā)CNV風險。眼內(nèi)抗VEGF治療對CSC的療效尚不確切。螺內(nèi)酯和依普利酮有促進CSC視網(wǎng)膜下液吸收的作用,但其治療療效和周期尚待進一步研究。

應(yīng)用微脈沖激光技術(shù)治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，臨床療效安全肯定，值得應(yīng)用推廣。本研究不足之處是隨訪觀察時間短，下一步將著重延長隨訪時間，并重點關(guān)注患眼是否復發(fā)并采取相應(yīng)的治療措施。