郭 濤,楊 芳,魏建華

耐藥結(jié)核病(DR-TB)是指體外試驗(yàn)證實(shí)結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥[1]。不同類型耐藥結(jié)核病治療方案復(fù)雜、治療時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)發(fā)生率高、治愈率低，如果治療不及時(shí)或治療失敗，將成為傳染源導(dǎo)致耐藥菌種傳播[2]。而現(xiàn)有觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病對(duì)耐藥肺結(jié)核發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后有著顯著影響。本研究主要對(duì)本院收治的痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性有藥物敏感性試驗(yàn)460例，其中103例肺結(jié)核合并糖尿病及357例單純肺結(jié)核患者的耐藥率及耐藥類型分析比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年6月-2021年6月于寧夏第四人民醫(yī)院收治的結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性且有藥物敏感性試驗(yàn)470例肺結(jié)核患者，依據(jù)是否合并2型糖尿病，分為肺結(jié)核合并2型糖尿病組和單純肺結(jié)核組。肺結(jié)核合并2型糖尿病組103例(耐藥42例，敏感61例)，其中男58例，女45例，平均年齡(60.38±11.88)歲。單純肺結(jié)核組357例(耐藥137例，敏感220例)，其中男195例，女162例，平均年齡(54.1±16.4)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：耐藥肺結(jié)核的診斷符合中國(guó)防癆協(xié)會(huì)發(fā)布的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡(jiǎn)版)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病的診斷符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并獲得性免疫缺陷綜合征；③菌種鑒定結(jié)果為非結(jié)核分枝桿菌；④病歷資料不完整；⑤心臟、腎臟及肝臟功能不全；⑥痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性者。

1.4 肺結(jié)核耐藥相關(guān)定義[1]:①單耐藥結(jié)核病，即結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)(DST)證實(shí)對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥。②多耐藥結(jié)核病，即結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外DST證實(shí)對(duì)一種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥(但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥)。③耐多藥結(jié)核病，結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外DST證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。④廣泛耐藥，結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外DST證實(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥外，還對(duì)任何一種氟喹諾酮類藥物以及對(duì)三種二線抗結(jié)核注射劑(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素)中的至少一種藥物耐藥。⑤利福平耐藥結(jié)核病，結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外DST證實(shí)對(duì)利福平耐藥，包括對(duì)利福平耐藥的上述任何耐藥結(jié)核病類型。

1.5 研究方法：回顧性分析肺結(jié)核合并糖尿病組和單純肺結(jié)核組耐藥率以及耐藥類型分布情況。

1.6 檢測(cè)方法：痰培養(yǎng)采用酸性改良羅氏培養(yǎng)基進(jìn)行接種和培養(yǎng)；菌種鑒定采用硝基苯甲酸培養(yǎng)基作為鑒別培養(yǎng)基；藥敏試驗(yàn)采用比例法，藥物種類包括異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、氧氟沙星、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸、阿米卡星、左氧氟沙星。實(shí)驗(yàn)操作流程按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行操作。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者耐藥率比較：460例肺結(jié)核患者對(duì)結(jié)核分枝桿菌11種抗結(jié)核藥物總耐藥率為38.91%(179/460),肺結(jié)核合并2型糖尿病組患者耐藥率為40.78%(42/103)，單純肺結(jié)核組患者中耐藥肺結(jié)核耐藥率38.38%(137/357)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.19，P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者耐藥情況比較[n(%)]

2.2 2組患者不同耐藥類型分布情況比較：460例肺結(jié)核患者不同耐藥類型順序?yàn)?，利福平耐藥結(jié)核(37.61%)>耐多藥結(jié)核病(16.52%)>單耐藥結(jié)核病(14.57%)>多耐藥結(jié)核病(5.65%)>廣泛耐藥結(jié)核病(2.61%)。肺結(jié)核合并2型糖尿病組單耐藥率21.36%，大于單純性肺結(jié)核組單耐藥率的12.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.92，P<0.05)；肺結(jié)核合并2型糖尿病組利福平耐藥率40.78%、耐多藥率17.48%，大于單純肺結(jié)核組利福平耐藥率的36.69%及耐多藥率16.25，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.57、0.88，P<0.05)。肺結(jié)核合并2型糖尿病組與單純肺結(jié)核組比較，多耐藥率分別為3.88%、6.16%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.78，P<0.05)；廣泛耐藥率分別為1.94%、2.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同耐藥類型在肺結(jié)核合并糖尿病組及單純肺結(jié)核組的分布[n(%)]

3 討論

我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。2020全球結(jié)核病報(bào)告指出，我國(guó)登記肺結(jié)核治療成功率94%，但耐多藥/利福平耐藥肺結(jié)核治療成功率54%[4]。現(xiàn)有研究提出，糖尿病是造成耐藥結(jié)核病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且發(fā)現(xiàn)血糖越高耐藥率較高[5-6]。

2010年全國(guó)第五次結(jié)核病學(xué)流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告，一線抗結(jié)核藥品總耐藥率為36.8%[7]。操敏等研究報(bào)道，肺結(jié)核合并2型糖尿病耐藥率為41.9%(149/356)，以14.6%的單耐藥率為主(52/356)[8]。本研究肺結(jié)核總耐藥率38.91%(179/460)，肺結(jié)核合并2型糖尿病耐藥率40.78%(42/103)，也是以21.36%(22/103)的單耐藥率為主,這與操敏等報(bào)道一致。

高緒勝等研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)治肺結(jié)核合并糖尿病組患者耐多藥率40%(20/50),復(fù)治單純肺結(jié)核組耐多藥率29.3%(46/157)[9]。本研究肺結(jié)核合并2型糖尿病組耐多藥率17.48%(18/103),單純肺結(jié)核組耐多藥率16.25%(58/357)。這與高緒勝等研究結(jié)果一致，但這一觀點(diǎn)還需要大樣本研究支持。

本研究結(jié)果提示，對(duì)肺結(jié)核及糖尿病進(jìn)行雙向篩查非常有必要，可以提高耐藥肺結(jié)核檢出率，依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定耐藥肺結(jié)核的治療方案。