魏 敏，馬素霞

先天性心臟病是指在胚胎發(fā)育時(shí)期，由于心臟及大血管畸形或發(fā)育異常引起的胎兒心臟解剖學(xué)及功能異常。先天性心臟病的發(fā)病率占我國(guó)新生兒畸形總數(shù)的8%～10%，其死亡率居小兒先天性缺陷病之首，嚴(yán)重影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量及身心健康[1]。隨著胎兒病例學(xué)、胎兒心血管學(xué)、心血管胚胎學(xué)等學(xué)科的發(fā)展及胎兒心血管檢測(cè)技術(shù)的提高，胎兒心臟病學(xué)逐漸發(fā)展，成為獨(dú)立于婦產(chǎn)科以外的新興獨(dú)立學(xué)科[2]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的健康意識(shí)不斷提高，越來(lái)越多的孕產(chǎn)婦選擇定期去醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，通過(guò)對(duì)新生兒胎心的監(jiān)測(cè)、影像學(xué)的觀察，來(lái)確保新生兒的健康。臨床常通過(guò)多普勒胎心儀檢查[3]，并采用多普勒超聲技術(shù)，對(duì)胎兒的胎心率、心臟、血管、血流等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而判斷胎兒的發(fā)育情況[4]。單純多普勒監(jiān)測(cè)存在局限性，因胚胎發(fā)育的不同時(shí)期，胎心的解剖學(xué)復(fù)雜、易出現(xiàn)漏檢，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)胎心及先天性心血管畸形的篩查會(huì)配合超聲多切面檢查。超聲多切面在傳統(tǒng)多普勒四腔心切面檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行多個(gè)切面的聯(lián)合觀察，全方位多角度進(jìn)行甄別，以提高篩查的準(zhǔn)確性，避免漏檢造成的新生兒畸形。隨著我國(guó)開放的二胎、三胎政策，未來(lái)孕婦產(chǎn)檢的需求量會(huì)越來(lái)越大，因此如何高效且準(zhǔn)確地對(duì)胎兒心臟的檢查及先天性心血管畸形的篩查尤為重要[5]。為了進(jìn)一步探究超聲多切面聯(lián)合多普勒檢查在胎兒心臟檢查及先天性心血管畸形篩查的準(zhǔn)確性，以及對(duì)嚴(yán)重心血管畸形胎兒終止妊娠減少畸形兒的出生率，降低由于畸形兒出生對(duì)社會(huì)及家庭造成的負(fù)擔(dān)，防患于未然，我院對(duì)產(chǎn)檢并疑似胎兒先天性心臟異常的產(chǎn)婦進(jìn)行了相關(guān)檢查，且在引產(chǎn)、胎兒足月后進(jìn)行跟蹤隨訪并記錄觀察情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1月-2021年1月來(lái)我院接受產(chǎn)檢并疑似胎兒先天性心血管畸形的產(chǎn)婦108例，分為2組，每組各54例。對(duì)照組年齡20～39歲，平均年齡(24.43±1.96)歲，平均孕程(28.23±1.54)周；試驗(yàn)組年齡20～39歲，平均年齡(28.03±1.56)歲，平均孕程(24.21±1.39)周，2組患者平均年齡、孕程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):孕齡20～28周，孕婦身體狀態(tài)良好符合試驗(yàn)條件，單胎妊娠，臨床診斷疑似先天性心血管畸形胎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠孕婦、孕期不足20周、神智異常無(wú)法配合檢查者。

1.4 方法：檢查前囑孕婦排空膀胱平躺于檢查床上，平靜呼吸，在孕婦腹部涂抹超聲耦合劑，醫(yī)生手持探頭在孕婦腹部滑動(dòng)，觀察羊水、胎盤、胎兒位置，通過(guò)胎兒體位來(lái)確定胎心的準(zhǔn)確位置。對(duì)照組采用常規(guī)多普勒檢查法，首先觀察四腔心切面，包括房室的大小、間隔及房室瓣，同時(shí)對(duì)血流情況進(jìn)行觀察，接著轉(zhuǎn)動(dòng)探頭對(duì)左心室流出道、右心室流出道、三血管一氣管切面進(jìn)行逐一觀察，其中包含主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、上腔靜脈的位置、血流量以及管腔大小。試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換探頭進(jìn)行多切面聯(lián)合觀察，包括：①上腹部短軸切面，即觀察脊柱、胃泡、下腔靜脈、腹主動(dòng)脈的相對(duì)位置；②在五腔心切面、四腔心切面的基礎(chǔ)上，將探頭轉(zhuǎn)向胎兒胸前，觀察以升主動(dòng)脈為中心的冠狀切面；③左室與主動(dòng)脈長(zhǎng)軸，包含左心房、左心室、升主動(dòng)脈、二尖瓣以及部分右心室；④右室與肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸，包含右心室、室間隔、肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈主干以及部分左心室。對(duì)嚴(yán)重心血管畸形胎兒實(shí)施終止妊娠，對(duì)非致命性血管畸形患兒采取臨床觀察，分娩后手術(shù)介入治療，并對(duì)順利生產(chǎn)后的足月患兒進(jìn)行常規(guī)心動(dòng)圖檢查隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)：①產(chǎn)前超聲檢查與產(chǎn)后隨訪情況對(duì)比。對(duì)納入的108例孕婦進(jìn)行超聲多切面及多普勒篩查，對(duì)存在嚴(yán)重心血管畸形的胎兒，經(jīng)孕婦及家屬同意終止妊娠，并對(duì)胎兒進(jìn)行尸檢，作為最終診斷結(jié)果。對(duì)輕度非致命心血管畸形的胎兒，建議孕婦繼續(xù)妊娠，待生產(chǎn)后進(jìn)行手術(shù)介入治療，并進(jìn)行隨訪對(duì)結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。將產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)后尸檢、隨訪等情況進(jìn)行比較。②對(duì)2組臨床診斷的畸形檢出率比較。根據(jù)產(chǎn)檢及尸檢、產(chǎn)后隨訪結(jié)果計(jì)算檢出率，檢出率=產(chǎn)前檢出畸形數(shù)/尸檢及產(chǎn)后總畸形數(shù)×100%。③2組臨床診斷的漏檢率比較。根據(jù)產(chǎn)檢及尸檢、產(chǎn)后隨訪結(jié)果計(jì)算漏檢率，漏檢率=(尸檢及產(chǎn)后總畸形數(shù)-產(chǎn)前檢出畸形數(shù))/尸檢及隨訪總畸形數(shù)×100%。

1.6 圖像評(píng)估方法：由從事胎兒超聲檢查3年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)胎心檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，制定嚴(yán)格的檢查流程，規(guī)范檢查的各個(gè)切面。將醫(yī)生分為2組，以副主任醫(yī)師為組長(zhǎng)，每組配有主治醫(yī)師2～3名，檢查時(shí)以某一醫(yī)師為主要操作人，當(dāng)確定胎心位置后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)切面，其余醫(yī)師同時(shí)擬定標(biāo)準(zhǔn)切面，以保證切面的一致性，并將圖像保存進(jìn)行分析，最終確定圖像診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲檢查與產(chǎn)后隨訪情況對(duì)比：產(chǎn)前對(duì)108例孕婦進(jìn)行檢查共檢出胎兒心臟異常結(jié)構(gòu)76例，其中包括心內(nèi)膜墊缺損19例、單心室16例、左心發(fā)育不良5例、單純房室間隔損傷8例；三尖瓣下移7例、心室擴(kuò)大5例、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位8例、法洛四聯(lián)癥8例；尸檢及出生后心血管進(jìn)行胎兒檢出總數(shù)為86例，其中尸檢證實(shí)畸形數(shù)57例，介入手術(shù)證實(shí)畸形數(shù)27例，隨訪證實(shí)畸形數(shù)2例，產(chǎn)前共漏診10例，見表1。

表1 產(chǎn)前超聲檢查與產(chǎn)后、尸檢、隨訪等結(jié)果比較(n)

2.2 2組臨床診斷畸形檢出率的比較:對(duì)照組實(shí)際確定畸形47例，產(chǎn)前檢出39例，總檢出率82.98%；試驗(yàn)組實(shí)際確定畸形39例，產(chǎn)前檢出37例，總檢出率94.48%，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組總檢出率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床診斷畸形檢出率的比較

2.3 2組臨床診斷的漏檢率比較：與對(duì)照組(17.02%)比較，試驗(yàn)組(5.13%)胎兒產(chǎn)前畸形漏檢率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床診斷漏檢率的比較

3 討論

胎兒在子宮中由于染色體或者胚胎組織結(jié)構(gòu)異常，在臨床上稱之為胎兒畸形。新生兒畸形約占新生兒總數(shù)的3%，胎兒畸形不僅會(huì)造成5歲以下兒童死亡，同時(shí)也是圍產(chǎn)兒致死的主要原因[6]?；蔚呐咛ト舨荒芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并引產(chǎn)，易造成胎死腹中，嚴(yán)重影響孕婦的身心健康。先天性心血管畸形在胎兒畸形中占主導(dǎo)地位，數(shù)量較多，是目前影響胎兒健康的主要因素。作為致殘、致死率極高的出生畸形，不僅對(duì)孕婦的身心造成傷害[7]，還對(duì)嬰幼兒及新生兒的傷害更大。有些胎兒在孕期終止發(fā)育，有些勉強(qiáng)降生且存活，但在其生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中，生理、心理以及智力等方面均受到影響，與健康的同齡人存在較大差異，降低了社會(huì)新生人口素質(zhì)，不利于家庭及整個(gè)社會(huì)的發(fā)展[8]。與此同時(shí)，隨著我國(guó)社會(huì)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的產(chǎn)婦意識(shí)到胚胎健康的重要性，對(duì)孕期產(chǎn)檢的重要性越來(lái)越重視，配合性極高。由于社會(huì)對(duì)產(chǎn)前胎兒健康的檢測(cè)需求，也進(jìn)一步促進(jìn)了胎兒心臟病學(xué)的發(fā)展。由于胚胎發(fā)育具有周期性[9]，因此臨床上對(duì)胎心的檢查多在孕中期進(jìn)行。此時(shí)胚胎心臟基本發(fā)育成熟，心臟的解剖學(xué)觀察具有臨床診斷意義，且此時(shí)發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重心臟畸形胎兒可進(jìn)行引產(chǎn)，對(duì)產(chǎn)婦的身體傷害較小且可控。

隨著科技的發(fā)展，可以在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育到一定程度時(shí)借助超聲檢測(cè)來(lái)監(jiān)測(cè)胎兒的胎心及主要血管，通過(guò)對(duì)生理學(xué)胎心的認(rèn)知，結(jié)合超聲影像學(xué)技術(shù)，觀察胎心的位置、大小以等。但目前國(guó)際上還無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有的技術(shù)手段保證胎心監(jiān)測(cè)的絕對(duì)可信性[10]，一方面由于多普勒超聲技術(shù)的局限性，另一方面則是人為因素。為了能更好地對(duì)產(chǎn)檢胎兒的胎心檢查，提高先天性心血管畸形胎兒的檢出率，以及對(duì)胎兒出現(xiàn)的不同病理類型進(jìn)行分類，區(qū)分嚴(yán)重程度，指導(dǎo)臨床對(duì)胎兒的進(jìn)一步處置，我國(guó)專家學(xué)者吸取多方經(jīng)驗(yàn)[11]，不斷研究探索，發(fā)現(xiàn)通過(guò)超聲多切面聯(lián)合多普勒檢查的方式能更準(zhǔn)確地診察出胎兒心臟出現(xiàn)的各種問(wèn)題。

超聲多切面檢查是在多普勒超聲的基礎(chǔ)上，多個(gè)切面共同檢查，全面分析及觀察心臟的生理結(jié)構(gòu)，包括心室、瓣膜、血管等。臨床常見的切面，包括[12]胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面、左/右室流入道切面、大動(dòng)脈短軸切面、左室短軸切面、心尖四腔心切面、心尖五腔心切面、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸切面等。超聲多切面則根據(jù)胎心的病理情況及特異性，選擇相應(yīng)的切面進(jìn)行檢查。《產(chǎn)前超聲檢查指南》[13]要求孕期進(jìn)行二維超聲檢查，包括心尖四腔切面、左/右室流入道切面，對(duì)檢查后疑似胎心畸形的孕婦進(jìn)一步進(jìn)行三維超聲檢查。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，超聲多切面聯(lián)合多普勒檢查的準(zhǔn)確性較單獨(dú)多普勒彩超檢查的準(zhǔn)確率更高。本研究共選取臨床產(chǎn)檢疑似胎心畸形的產(chǎn)婦108例，試驗(yàn)組采用超聲多切面檢查，對(duì)照組僅采取多普勒檢查，將尸檢及產(chǎn)后胎兒隨訪的結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，與產(chǎn)前檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的檢出率較高、漏檢率較低，總的準(zhǔn)確性較高，對(duì)臨床產(chǎn)檢及胎兒的分娩有指導(dǎo)意義。

綜上所述，超聲多切面聯(lián)合多普勒檢查在胎兒心臟檢查及先天性心血管畸形胎兒的篩查中有較高的準(zhǔn)確性，可有效降低常規(guī)多普勒檢查出現(xiàn)的漏診率，提示對(duì)嚴(yán)重畸形胎兒孕婦應(yīng)及時(shí)終止妊娠，降低畸形胎兒的出生率，所以值得臨床推廣應(yīng)用。