桂甜甜，馬洋妮，趙秉蒔，楊 偉

近年來，危重和高齡孕產(chǎn)婦的數(shù)量不斷增長，同時剖宮產(chǎn)率居高不下，導(dǎo)致瘢痕子宮合并胎盤前置狀態(tài)的孕婦越來越多[1]。胎盤前置狀態(tài)是指在妊娠28周前檢查提示胎盤邊緣接近、達到或覆蓋宮頸內(nèi)口[2]。宮頸內(nèi)口的肌層相對薄弱，收縮能力差,且血供豐富,胎盤剝離后血竇大量開放,易導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血、DIC、緊急子宮切除等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，甚至引起孕產(chǎn)婦死亡[3]。所以，瘢痕子宮合并胎盤前置狀態(tài)的孕婦在孕中期終止妊娠更為困難而且風(fēng)險更高。如今，隨著介入手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展，子宮動脈栓塞(UAE)已經(jīng)在各種婦產(chǎn)科出血性疾病、婦科腫瘤及其他各種疾病的止血治療中得到了廣泛應(yīng)用[4]。為探討瘢痕子宮合并胎盤前置狀態(tài)患者在孕20周前引產(chǎn)時行UAE的療效及其對近期卵巢功能的影響，本研究通過對我院近年來收住的70例病例進行回顧性分析，對其中行UAE+鉗刮術(shù)與單純行鉗刮術(shù)的病例資料進行對比，分析UAE+鉗刮術(shù)在此類患者應(yīng)用中的安全性、可行性及手術(shù)優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2015年1月1日-2020年12月31日收住于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科。確診為孕20周前瘢痕子宮合并胎盤前置狀態(tài)要求引產(chǎn)的70例患者資料進行分析，其中行UAE+鉗刮術(shù)的40例為實驗組，行鉗刮術(shù)的30例為對照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①孕周<20周;②因各種原因終止妊娠，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核同意終止妊娠;③孕期經(jīng)2次以上彩色多普勒超聲檢查均確診為胎盤前置狀態(tài);④明確診斷為瘢痕子宮。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的其他臟器、系統(tǒng)疾病而不能耐受引產(chǎn)者;②凝血功能障礙，或合并其他各種血液系統(tǒng)疾病者;③生殖系統(tǒng)畸形；④多胎妊娠；⑤要求直接剖宮取胎終止妊娠者；⑥不同意本研究中的引產(chǎn)方式者；⑦合并精神疾病者；⑧嚴(yán)重肝腎功能損害者；⑨引產(chǎn)前發(fā)熱者；⑩對米非司酮、米索前列醇或碘劑過敏者；存在引產(chǎn)禁忌證者；引產(chǎn)前由超聲或核磁檢查提示胎盤植入者。

1.3 治療方法：所有患者入院后化驗檢查排除引產(chǎn)及用藥禁忌，入院第1天及第2天均予以口服米非司酮150 mg頓服，每日1次，連續(xù)2 d拮抗孕激素、促宮頸成熟處理[5]。第3天實驗組予以UAE+鉗刮術(shù)，對照組行鉗刮術(shù)。術(shù)前24 h所有患者使用一次性海藻頭宮頸擴張棒機械性擴張宮口，注意操作輕柔、避免置入位置過深，術(shù)前3 h取出，行宮頸成熟度評分[6]；宮頸成熟度<6分者繼續(xù)給予米索前列醇400 μg于陰道后穹窿處放置，術(shù)前15 min消毒內(nèi)診評估宮口擴張情況；對于宮頸內(nèi)口擴張<2 cm者，進一步給予靜脈注射間苯三酚80 mg使宮口軟化和松弛[7-8]。

1.3.1 子宮動脈栓塞術(shù)[9]:患者取水平臥位，以右下肢股動脈處作為手術(shù)穿刺點，0.9%利多卡因局部浸潤麻醉。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動脈并置入動脈鞘管送入5 F動脈導(dǎo)管，經(jīng)髂外動脈、腹主動脈至對側(cè)髂內(nèi)動脈，用碘克沙醇行子宮動脈造影；選擇直徑1～2 mm明膠海綿顆粒栓塞劑堵塞左側(cè)子宮動脈，再次造影未見造影劑外溢，同理造影右側(cè)子宮動脈并栓塞。拔除動脈導(dǎo)管，局部加壓包扎，穿刺局部加壓鹽袋后轉(zhuǎn)手術(shù)室行鉗刮術(shù)。

1.3.2 鉗刮術(shù)(B超引導(dǎo))[10]：術(shù)前備血，開通患者兩路外周靜脈通路，確保可隨時快速、大量補液?；颊咝醒猜?lián)合麻醉成功后，取膀胱截石位，行UAE患者需盡量避免挪動右下肢保持右下肢制動24 h；留置尿管,常規(guī)消毒鋪巾，置陰道窺器，再次消毒陰道及宮頸；使用宮頸擴張棒依次擴張宮口，B超引導(dǎo)下用有齒卵圓鉗夾取胎盤及胎兒。胎兒胎盤娩出后予以縮宮素10單位靜滴促進子宮收縮、卡前列素氨丁三醇250 μg三角肌注射預(yù)防出血，若術(shù)中出血過多者(陰道流血量>500 mL)，則予一次性使用子宮填塞球囊導(dǎo)管填塞壓迫止血；若術(shù)中鉗取困難且短時間陰道大量流血者(10 min內(nèi)陰道流血量>800 mL)，積極輸注血液制品同時中轉(zhuǎn)開腹剖宮取胎。

1.4 觀察指標(biāo)：①一般指標(biāo)，即患者年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、住院時間、住院費用；②引產(chǎn)前指標(biāo)，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間、胎盤附著部位、胎盤類型；③鉗刮手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后輸注同型紅細胞懸液量及血漿量、手術(shù)時間、術(shù)中聯(lián)合宮腔球囊填塞例數(shù)、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(宮內(nèi)殘留、深靜脈血栓形成、發(fā)熱、轉(zhuǎn)入ICU)情況；④引產(chǎn)后指標(biāo)，引產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后經(jīng)期、經(jīng)量及月經(jīng)周期，月經(jīng)恢復(fù)后第3次月經(jīng)周期FSH、LH、E2水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：2組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實驗組患者住院時間較對照組更短，實驗組住院費用高于對照組，見表1。

2.2 2組患者術(shù)前指標(biāo)比較:實驗組患者本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間較對照組更短，且與對照組相比，實驗組有更多例胎盤附著于子宮前壁下段，對照組患者胎盤多附著于子宮后壁下段，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組胎盤類型多屬于完全性前置胎盤，對照組胎盤類型多為非完全性前置胎盤(包括部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤及低置胎盤)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者術(shù)前指標(biāo)比較

2.3 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：實驗組患者鉗刮術(shù)中出血量、鉗刮術(shù)中與術(shù)后總輸注紅細胞懸液量與總輸注血漿量明顯少于對照組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組患者術(shù)中聯(lián)合宮腔球囊填塞例數(shù)少于對照組(P<0.05)；實驗組鉗刮手術(shù)時間較對照組明顯縮短(P<0.05)；實驗組患者鉗刮術(shù)后并發(fā)癥(如宮內(nèi)殘留、深靜脈血栓形成、發(fā)熱、轉(zhuǎn)入ICU等)少于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者鉗刮手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 2組患者引產(chǎn)后相關(guān)指標(biāo)比較：2組患者引產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后經(jīng)期、經(jīng)量及月經(jīng)周期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組患者引產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后第3次月經(jīng)周期時檢測血清FSH、LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者引產(chǎn)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

隨著人們對于出生缺陷和優(yōu)生優(yōu)育的重視，越來越多無腦兒、嚴(yán)重腦積水、致死性侏儒、唐氏綜合征、嚴(yán)重顯性脊柱裂及先天性心臟病等致死或致愚的胎兒異常情況被檢出，同時因各種原因?qū)е滤捞セ蛉焉锖喜?yán)重的內(nèi)外科疾病如心臟疾病、高血壓疾病、惡性腫瘤的發(fā)生，均須要積極引產(chǎn)以終止妊娠。其中，瘢痕子宮合并胎盤前置狀態(tài)患者引產(chǎn)時出血多、并發(fā)癥多、難度大、引產(chǎn)風(fēng)險高。所以，如何成功順利引產(chǎn)，同時最大程度保護患者生育能力、保留患者子宮、保障生命安全是每一位產(chǎn)科醫(yī)師努力的目標(biāo)。

以鉗刮術(shù)作為孕12～22周引產(chǎn)方式的相關(guān)經(jīng)驗早在1973年就被提出[11]。隨后，吳曉梅[12]等人也報道了566例于孕13～21周安全有效地使用鉗刮術(shù)終止妊娠。目前國內(nèi)外推薦孕中期終止妊娠的方法不下十余種[13]，但不論采用何種方法，仍有部分患者始終無法出現(xiàn)宮縮，或部分患者已出現(xiàn)規(guī)律宮縮而宮口持續(xù)不擴張。對于這部分患者，均須采取鉗刮術(shù)終止妊娠。我國專家共識[14]推薦UAE聯(lián)合其他中期引產(chǎn)方案可明顯減少胎盤前置狀態(tài)伴瘢痕子宮患者引產(chǎn)時出血，可增加引產(chǎn)成功率，進一步降低母體損傷。

對于行UAE的手術(shù)時機而言，有研究表明預(yù)防性UAE相較于治療性和挽救性UAE有絕對的優(yōu)勢[15]。首先，預(yù)防性UAE有更迅速明確的止血效果[16]，可直接阻斷子宮動脈血流，減少產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后出血量及血液制品輸注量，避免隨時因大出血而導(dǎo)致的宮腔填塞、中轉(zhuǎn)剖宮取胎甚至子宮切除等不良結(jié)局發(fā)生。其次，產(chǎn)前阻斷子宮動脈血流后進一步減少胎兒及胎盤血供，可以有效縮短引產(chǎn)時間，降低引產(chǎn)過程中因反復(fù)操作而增加的損傷與感染。本研究結(jié)果表明，在孕20周前瘢痕子宮并發(fā)胎盤前置狀態(tài)的患者引產(chǎn)手術(shù)實施前，聯(lián)合UAE可明顯降低總出血量，減少輸注紅細胞懸液及血漿量，使得術(shù)中聯(lián)合宮腔球囊填塞例數(shù)減少，進一步減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者鉗刮手術(shù)時間及住院時間。

UAE用于治療產(chǎn)后出血時，對于患者保留子宮及對生育能力和卵巢功能的保護等方面有巨大的優(yōu)勢，但目前尚無大樣本研究表明UAE會對遠期妊娠及后續(xù)子代有不良影響。本研究結(jié)果顯示，UAE術(shù)后并未對患者引產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)后的經(jīng)期、經(jīng)量及月經(jīng)周期造成影響，也沒有影響患者短期卵巢分泌激素水平，而UAE術(shù)后是否會對患者生育能力及卵巢儲備功能造成長期的影響，仍需要長時間的隨訪及多中心大樣本研究加以證實。本研究結(jié)果顯示，實驗組此次妊娠時距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間更短，實驗組胎盤多附著于子宮前壁下段部位，胎盤類型多屬于完全性前置胎盤，反映出在制訂此類型患者的引產(chǎn)方案時，主診醫(yī)師也更傾向于選擇聯(lián)合UAE進一步降低出血發(fā)生率及嚴(yán)重程度。