張宇潔， 陳艷萍

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州，510075)

食管癌為胸外科常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)治療是其首選方案。但由于術(shù)中操作易損傷胸壁肌肉，導(dǎo)致肺功能下降，繼而出現(xiàn)肺不張或呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)效果。劉現(xiàn)海等[1]的研究結(jié)果顯示，改善肺功能對于食管癌患者的術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。健康教育是食管癌根治術(shù)后重要的護(hù)理組成部分。王琳琳等[2]的研究結(jié)果顯示，健康教育能夠幫助食管癌患者改善預(yù)后。呼吸功能鍛煉是指通過指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行有效呼吸鍛煉，以改善患者肺通氣情況，提高呼吸肌耐力，從而提升胸部和肺部彈性，改善肺功能[3]。本研究旨在探討健康教育與呼吸功能鍛煉結(jié)合的護(hù)理方式對食管癌根治術(shù)后患者院內(nèi)康復(fù)質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1～6月于中山大學(xué)腫瘤防治中心重癥醫(yī)學(xué)科行食管癌根治術(shù)治療的118例患者，隨機(jī)分為對照組(n=59)和觀察組(n=59)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合行食管癌根治術(shù)的手術(shù)指征；② 經(jīng)病理和影像學(xué)檢查確診為食管癌；③ 患者和家屬均知情并同意；④ TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管擴(kuò)張、其他惡性腫瘤或精神系統(tǒng)疾病。兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)術(shù)后護(hù)理 對照組患者實(shí)施常規(guī)術(shù)后護(hù)理?；颊咝g(shù)后接受常規(guī)呼吸道護(hù)理，病房環(huán)境保持安靜整潔，患者通過閱讀健康手冊接受健康宣教?；颊呓錈熀徒渚?，定期監(jiān)測生命體征，并行霧化吸入或氧氣吸入等治療，保持引流管通暢。護(hù)理人員評估患者的心理狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，并給予其適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)和飲食干預(yù)。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能、咳痰和咳嗽鍛煉，以及胸部叩擊鍛煉等。

1.2.2 健康教育與呼吸功能鍛煉相結(jié)合的護(hù)理方式 觀察組患者實(shí)施健康教育與呼吸功能鍛煉相結(jié)合的護(hù)理方式。具體措施如下。

1.2.2.1 健康教育 ① 入院當(dāng)天：護(hù)理人員為患者介紹病房的相關(guān)管理制度和住院須知等。② 入院后第 2～3天：護(hù)理人員向患者及其家屬發(fā)放食管癌宣傳手冊，耐心講解食管癌的發(fā)病因素、食管癌根治術(shù)的必要性和風(fēng)險性，以及手術(shù)注意事項(xiàng)等。③ 術(shù)前1 d：護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸和咳痰鍛煉，促進(jìn)其排痰，減少呼吸道分泌物，從而降低肺不張或肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。做好家屬的思想工作，爭取其在經(jīng)濟(jì)和心理上對患者給予支持。④ 術(shù)后1～2 d：護(hù)理人員為患者進(jìn)行疼痛健康教育，介紹常用鎮(zhèn)痛藥物的使用方法、分類和不良反應(yīng)等。⑤ 術(shù)后3～14 d：患者先經(jīng)胃腸營養(yǎng)管進(jìn)食，待吻合口愈合且拔除胃腸管后，自主進(jìn)食，同時進(jìn)行早期功能鍛煉。⑥ 出院當(dāng)天：護(hù)理人員向患者發(fā)放登記電話隨訪單和健康指導(dǎo)教育卡，叮囑患者加強(qiáng)上肢運(yùn)動，但避免將頭部過分回旋或后屈。同時囑患者堅(jiān)持后續(xù)治療，保持正常生活作息，定期復(fù)查，如有不適及時就診。

1.2.2.2 呼吸功能鍛煉 ① 縮唇呼吸功能鍛煉：患者用鼻子深吸一口氣，使上腹部鼓起，然后保持口唇呈吹口哨狀慢慢呼氣，保持呼氣與吸氣的比例約為1∶3或1∶2。② 吹氣球鍛煉：準(zhǔn)備好氣球(直徑10 cm)，患者取站立位或坐位，首先深吸一口氣，隨后將肺臟內(nèi)氣體用力全部吹入氣球內(nèi)，每天2～3次， 每次10～15 min。③ 腹式呼吸功能鍛煉：患者取仰臥位，雙手置于腹部，保持胸部不動，然后吸氣(雙手感受腹部慢慢隆起為宜)，隨后呼氣(雙手感受腹壁緩慢降低為宜)，每次鍛煉時間建議為10～20 min，以未感覺疲勞為宜。④ 呼吸操鍛煉：患者取站立位或坐位，保持全身放松，首先上肢平伸以吸氣，之后將雙手壓放于腹部以呼氣；再行上臂平舉以吸氣，下垂雙臂以呼氣；最后手臂外展以吸氣，內(nèi)收至胸口以呼氣，可左右手交替進(jìn)行，每次5個來回，總時長10～15 min為宜。⑤ 呼吸訓(xùn)練器鍛煉：患者咬住訓(xùn)練器的外殼，接口與螺紋連接管相連接。吸氣和呼氣練習(xí)時分別將帶有“吹”和“吸”字的底座放置于下方，勻速呼吸氣，使浮子呈升起狀態(tài)，換氣時保持正常呼吸即可，每次10～15 min，每天2～3次。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較兩組的住院時間、下床活動時間和排氣時間。② 比較兩組護(hù)理前(入院當(dāng)天)和護(hù)理后(術(shù)后第10天)的健康知識評分和6 min步行試驗(yàn)距離。健康知識評分采用調(diào)查問卷形式，其中，肺功能訓(xùn)練、管道維護(hù)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和瘺口保護(hù)這 4項(xiàng)，每項(xiàng)評分 0～20分，合理膳食和對食管癌的正確認(rèn)識這2項(xiàng)，每項(xiàng)評分 0～10分，總分0～100分[5]。③ 記錄并比較兩組患者術(shù)后胸腔積液、肺不張、肺部感染和吻合口瘺的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)質(zhì)量比較

觀察組的住院時間、下床活動時間和排氣時間均顯著短于對照組(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)質(zhì)量比較

2.2 兩組護(hù)理前后健康知識評分和6 min步行試驗(yàn)距離比較

護(hù)理前，兩組間健康知識評分和6 min步行試驗(yàn)距離的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。護(hù)理后，兩組的健康知識評分和6 min步行試驗(yàn)距離較同組護(hù)理前均顯著提高(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后健康知識評分和6 min步行試驗(yàn)距離比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.39%，顯著低于對照組的15.25%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

食管癌為臨床常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病因素主要與遺傳、生活方式和化學(xué)物質(zhì)等有關(guān)。食管癌根治術(shù)是臨床首選的治療方法之一，可有效延長患者的生存期，提高其生活質(zhì)量[6]。但由于麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛等因素均會影響患者的呼吸功能，若未采取積極應(yīng)對措施，輕者可出現(xiàn)呼吸困難、肺部感染或肺不張等并發(fā)癥，重者可發(fā)生多臟器功能衰竭，甚至死亡[7]。

呼吸功能鍛煉是提高機(jī)體肺部通氣量最為簡單的方式之一，具有患者接受度高和重復(fù)性好等特點(diǎn)。護(hù)理人員通過指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸，可顯著提高其呼吸肌的耐力和肌力，并緩解呼吸肌疲勞，從而改善患者呼吸困難現(xiàn)象，降低食管癌根治術(shù)后的各種并發(fā)癥發(fā)生率[8-9]。臨床上不同呼吸方式的作用機(jī)制各有不同，如呼吸訓(xùn)練器可提高患者吸肌群的肌群耐力；縮唇呼吸能夠有效避免小氣道的過早關(guān)閉；腹式呼吸側(cè)重于提高膈肌力量。良好的疾病健康教育對于食管癌患者的康復(fù)質(zhì)量十分重要[10]。本研究從患者入院開始直至出院均對患者及其家屬進(jìn)行健康教育，以時間為坐標(biāo)，從食管癌相關(guān)知識、手術(shù)常規(guī)注意事項(xiàng)到術(shù)后早期呼吸功能鍛煉均對患者進(jìn)行了詳細(xì)講解，從而提高患者對疾病的認(rèn)知和治療依從性。本研究結(jié)果顯示，兩組間在護(hù)理前的健康知識評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后，觀察組的健康知識評分顯著高于對照組(P<0.05)，提示給予食管癌患者健康教育聯(lián)合呼吸功能鍛煉方式可有效提高其對食管癌的認(rèn)知水平。胸管留置時間過長會產(chǎn)生胸腔積液，胸腔積液長時間積累可引起胃排空延遲和肺不張，加大術(shù)后肺部感染的風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，觀察組的住院時間、下床活動時間、排氣時間和胸管留置時間均顯著短于對照組(P值均<0.05)，提示健康教育聯(lián)合呼吸功能鍛煉的護(hù)理方法有助于縮短患者的康復(fù)進(jìn)程。6 min步行試驗(yàn)是評估機(jī)體心肺功能的重要指標(biāo)之一[11]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組的6 min步行試驗(yàn)距離顯著短于對照組(P<0.05)。呼吸功能訓(xùn)練能有效提高食管癌患者的手術(shù)耐受力，降低并發(fā)癥發(fā)生率。在食管癌根治術(shù)中麻醉中，機(jī)械通氣會破壞肺泡完整性，牽拉肺組織，導(dǎo)致環(huán)境紊亂，降低機(jī)體肺功能，從而誘發(fā)肺水腫，加大感染風(fēng)險。吻合口瘺為食管癌根治術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率較高[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率(胸腔積液、肺不張、肺部感染和吻合口瘺)均顯著低于對照組(P<0.05)。究其原因可能是，由于呼吸功能鍛煉可提高呼吸道的通氣功能和呼吸肌耐力，從而促使肺泡通氣量顯著上升，降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

綜上所述，健康教育與呼吸功能鍛煉結(jié)合的護(hù)理方式能夠改善食管癌根治術(shù)后患者的院內(nèi)康復(fù)質(zhì)量，且提高其健康知識知曉程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。