楊 芳， 劉麗琴

(孝感市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，湖北 孝感，432099)

低血壓是接受維持性血液透析(MHD)患者的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20%～40%，其發(fā)生和發(fā)展與血容量降低時(shí)機(jī)體血管收縮滯后和超濾速度過快等因素有關(guān)。接受MHD的患者發(fā)作低血壓時(shí)常引發(fā)不適感，嚴(yán)重時(shí)可能影響MHD進(jìn)程，甚至導(dǎo)致MHD提前結(jié)束[1]。因此，采取科學(xué)和有效的護(hù)理措施以預(yù)防接受MHD患者低血壓的發(fā)生，對(duì)于保障MHD順利進(jìn)行和提高M(jìn)HD安全性至關(guān)重要。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式強(qiáng)調(diào)通過發(fā)現(xiàn)問題、組織、澄清、理解、選擇、計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理共9個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)和解決問題并予以持續(xù)修正[2]。李偉霞等[3]將該模式應(yīng)用于糖尿病腎病患者發(fā)生低血壓的護(hù)理中，取得了滿意的效果。本研究將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式應(yīng)用于接受MHD的患者并發(fā)低血壓的護(hù)理中，探討其應(yīng)用效果和臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取孝感市第一人民醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的110例接受MHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① MHD時(shí)間≥3個(gè)月，MHD頻率為4小時(shí)/次，3次/周；② 接受MHD期間低血壓發(fā)生次數(shù)占總MHD次數(shù)的>50%；③ 知情同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并意識(shí)障礙或精神障礙；②合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變；③ 隨訪時(shí)間<3個(gè)月。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各55例。兩組間年齡、性別、MHD時(shí)間和基礎(chǔ)疾病的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者給予低血壓預(yù)防的常規(guī)護(hù)理，包括完善透析用藥指導(dǎo)、強(qiáng)化健康教育和加強(qiáng)血管通路管理等，及時(shí)記錄并處理MHD期間發(fā)生的問題。

1.2.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式的護(hù)理管理。

1.2.2.1 發(fā)現(xiàn)問題 將MHD患者并發(fā)低血壓設(shè)為關(guān)鍵問題。

1.2.2.2 組織 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，主治醫(yī)師擔(dān)任咨詢專家，挑選3名經(jīng)驗(yàn)豐富和責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士納入小組。

1.2.2.3 澄清 護(hù)士長(zhǎng)與主治醫(yī)師共同商討制訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)策略，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理模式的培訓(xùn)和考核，護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理策略的實(shí)施和開展。

1.2.2.4 理解 基于循證證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)開展小組討論，就接受MHD患者低血壓發(fā)生的原因進(jìn)行分析，常見原因包括脫水量過大、接受MHD前后使用降壓藥、MHD期間用餐不當(dāng)、合并糖尿病、患者對(duì)MHD認(rèn)知水平較低、低蛋白血癥和貧血等。

1.2.2.5 選擇 通過查閱文獻(xiàn)、組內(nèi)討論和專家咨詢等方式，整理歸納預(yù)防接受MHD患者低血壓的護(hù)理措施，并根據(jù)院內(nèi)實(shí)際情況選擇合適的措施。

1.2.2.6 計(jì)劃 ① 病因預(yù)防：根據(jù)患者個(gè)體情況，調(diào)整鈉曲線或超濾曲線，確保MHD方案科學(xué)合理，并根據(jù)患者體重控制水鈉攝入，避免超濾。合并高血壓者，囑其接受MHD期間嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，尤其強(qiáng)調(diào)降壓藥服用時(shí)間；合并心血管功能異常或低血壓頻發(fā)者，可采取聯(lián)合應(yīng)用血液透析、血液灌流和血液透析濾過等技術(shù)，以在保證透析充分性的前提下穩(wěn)定心血管系統(tǒng)。積極糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良或貧血狀態(tài)；指導(dǎo)患者行MHD前適當(dāng)增加進(jìn)食量，MHD期間嚴(yán)禁進(jìn)食。② 健康教育：加強(qiáng)MHD并發(fā)癥預(yù)防、MHD期間進(jìn)食方法和MHD后水電解質(zhì)控制的健康教育，使患者了解MHD的重要性和預(yù)防MHD期間低血壓發(fā)生的必要性，并提高其自我管理意識(shí)和積極性。

1.2.2.7 實(shí)施 根據(jù)制訂的MHD并發(fā)低血壓預(yù)防措施，由護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)，并記錄實(shí)施情況和實(shí)施期間發(fā)生的問題。

1.2.2.8 檢查 每周檢查護(hù)理策略的執(zhí)行情況，并召開組內(nèi)討論會(huì)，回顧實(shí)施期間發(fā)生的問題。

1.2.2.9 處理 針對(duì)發(fā)生的問題予以處理，并將改進(jìn)后的策略歸入預(yù)防措施，而后繼續(xù)開展計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理循環(huán)。

兩組患者護(hù)理管理均持續(xù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 低血壓發(fā)生率 比較兩組護(hù)理前和護(hù)理3個(gè)月的低血壓發(fā)生率。低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：MHD期間收縮壓下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓下降≥10 mmHg，并伴有頭痛、惡心、嘔吐和全身乏力等低血壓相關(guān)癥狀。

1.3.2 MHD充分性 比較兩組護(hù)理前和護(hù)理3個(gè)月的MHD充分性。采用尿素清除指數(shù)(Kt/V)評(píng)價(jià)MHD充分性，Kt/V>1.2表明MHD充分[5]。

1.3.3 心理狀態(tài) 比較兩組護(hù)理前和護(hù)理3個(gè)月的心理狀態(tài)。采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者的心理狀態(tài)變化，SAS和SDS評(píng)分越高，則焦慮和抑郁情緒越嚴(yán)重[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 低血壓發(fā)生率

護(hù)理前，兩組間低血壓發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理3個(gè)月后，兩組的低血壓發(fā)生率均顯著低于同組護(hù)理前(P值均<0.05)，且觀察組的低血壓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組低血壓發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2 透析充分性

護(hù)理前，兩組間Kt/V的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理3個(gè)月后，兩組的Kt/V均顯著高于同組護(hù)理前(P值均<0.05)，且觀察組的Kt/V顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組Kt/V變化比較

2.3 心理狀態(tài)

護(hù)理前，兩組間SAS和SDS評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。護(hù)理3個(gè)月后，兩組的SAS和SDS評(píng)分均顯著低于同組護(hù)理前(P值均<0.05)，且觀察組的SAS和SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組SAS和SDS評(píng)分比較分)

3 討論

MHD主要以體外濾過的方式進(jìn)行，由于其過濾機(jī)體水分，常引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變，并導(dǎo)致低血壓。而低血壓的發(fā)生不僅使患者痛苦加劇，也使其接受MHD的治療進(jìn)程受到影響，并導(dǎo)致其醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[8-9]。同時(shí)，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的低血壓可能引發(fā)心腦血管并發(fā)癥或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞等嚴(yán)重后果。此外，鄒楊等[10]的研究結(jié)果顯示，患者接受MHD期間反復(fù)發(fā)作的低血壓可能對(duì)其心功能帶來不良影響。因此，采取持續(xù)優(yōu)化護(hù)理策略以預(yù)防接受MHD期間的低血壓發(fā)生，對(duì)于保證患者預(yù)后具有重要意義。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式強(qiáng)調(diào)將科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理體系應(yīng)用于護(hù)理管理中，并基于循證證據(jù)設(shè)定更為有效的護(hù)理策略[11]。本研究將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式應(yīng)用于接受MHD患者的護(hù)理管理中，結(jié)果顯示，護(hù)理3個(gè)月后，觀察組的低血壓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式能夠顯著降低接受MHD患者的低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在MHD期間合理調(diào)整降壓藥物的用法和用量是預(yù)防低血壓發(fā)生的重要手段，本研究持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中即采取這一策略，從而能有效預(yù)防高血壓患者在接受MHD期間發(fā)生低血壓。同時(shí)，在MHD期間禁食對(duì)于降低低血壓風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義[12]，而本研究在這一結(jié)果的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者接受MHD前后增加進(jìn)食量，一方面能夠降低低血壓發(fā)生率，另一方面也能夠減輕患者在接受MHD期間的不適感，從而保證MHD順利進(jìn)行。本研究還采取了調(diào)整鈉曲線或超濾曲線的策略，能有效避免高鈉所致口渴，從而控制液體攝入，且超濾曲線的個(gè)體化調(diào)整有助于穩(wěn)定心率和維持血容量，進(jìn)而避免低血壓的發(fā)生。這一策略要求護(hù)士同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，當(dāng)其收縮壓和舒張壓下降時(shí)，即便未達(dá)到低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，也需及時(shí)開展減緩血流量和暫停脫水等措施，從而預(yù)防低血壓發(fā)生[13]。此外，由于降壓藥未進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整或患者合并心血管功能異常等因素影響，也可能觸發(fā)心血管的血流動(dòng)力學(xué)異常，進(jìn)而引發(fā)MHD期間血容量下降，造成血漿再灌注、心臟灌注和交感神經(jīng)活動(dòng)變化。故根據(jù)患者個(gè)體情況制訂對(duì)應(yīng)的用藥和MHD方案，也是有效預(yù)防低血壓等并發(fā)癥發(fā)生的重要手段。

需要注意的是，由于患者每次接受MHD的時(shí)間約4 h，長(zhǎng)時(shí)間禁食可能導(dǎo)致患者依從性下降，且禁食策略也不利于患者在接受MHD期間的體重增長(zhǎng)。因此，在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)進(jìn)一步探索在接受MHD期間飲食方案的優(yōu)化思路，從而在保證患者依從性的前提下有效預(yù)防低血壓及其導(dǎo)致的不良后果。

綜上所述，將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式應(yīng)用于接受MHD患者的護(hù)理中，能夠有效降低低血壓發(fā)生率，提高M(jìn)HD充分性，并改善患者心理狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。