張宏巖

甲狀腺癌中最常見的類型是甲狀腺乳頭狀癌直徑<1 cm 的甲狀腺微小乳頭狀癌。患者早期可沒有明顯的臨床癥狀,隨著腫瘤體積增大,患者可能會出現(xiàn)呼吸困難的情況。甲狀腺微小乳頭狀癌的治療方式以手術(shù)為主,如果腫瘤直徑<5 mm,可以暫時(shí)觀察［1］。甲狀腺微小乳頭狀癌需要通過手術(shù)獲取標(biāo)本或者是進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺,然后將獲取到的標(biāo)本送到病理科進(jìn)行檢測［2］。隨著冰凍切片病理診斷技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,在疾病治療中具有非常重要的作用,受到廣大患者及醫(yī)師的推崇［3］。冰凍切片過程較簡單,可以不需要對組織進(jìn)行固定、脫水、透明、包埋等措施即可進(jìn)行切片,用時(shí)短,能很好保存脂肪、類脂等成分；但也存在不容易做連續(xù)切片,切取組織不能過大等劣勢［4］。為進(jìn)一步探討術(shù)中冰凍切片病理診斷在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應(yīng)用價(jià)值,本研究對2018 年1 月～2021 年1 月本院收治的90 例甲狀腺微小乳頭狀癌患者進(jìn)行不同病理檢查,根據(jù)病理診斷結(jié)果進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2021 年1 月本院收治的90 例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料。所有患者均接受手術(shù)治療,且最終確診為甲狀腺微小乳頭狀癌,其中男33 例,女57 例；年齡41～66 歲,平均年齡(53.51±7.49)歲；病灶直徑0.2～1.1 cm,平均病灶直徑(0.6±0.2)cm；左葉34 例,右葉38 例,雙側(cè)18 例。

1.2 方法 所有患者均接受手術(shù)治療,并采取術(shù)中冰凍切片病理檢查、術(shù)后石蠟切片病理檢查。

1.2.1 術(shù)中冰凍切片病理檢查 取材標(biāo)本切除后,立即從檢新鮮組織進(jìn)行檢查。取肉眼可疑病變組織,OCT包埋,采用萊卡1950 切片機(jī),設(shè)置溫度在-24℃,切片厚度在4 μm,蘇木精-伊紅染色法染色(HE 染色)觀察。

1.2.2 術(shù)后石蠟切片病理檢查 冷凍后組織及剩余組織經(jīng)10%中性福爾馬林固定,在固定液中固定1 min后取出,切片水洗、蘇木精復(fù)染3～5 min、分化、在堿水中返藍(lán)20 s、伊紅染色15 s、脫水至透明,最后用中性樹膠封固,光鏡下觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 將術(shù)后對患者甲狀腺微小乳頭狀癌組織的石蠟切片進(jìn)行病理檢查的結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn)。觀察患者甲狀腺微小乳頭狀癌組織的特點(diǎn)及術(shù)中進(jìn)行甲狀腺微小乳頭狀癌組織冰凍切片病理檢查的準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺微小乳頭狀癌組織的特點(diǎn) 眼觀大多數(shù)甲狀腺微小乳頭狀癌組織為灰紅或暗紅色組織,其中見大小不等的灰白色質(zhì)硬區(qū),無包膜,或邊界不清甚至浸潤周圍甲狀腺組織。相當(dāng)一部分患者可見鈣化灶,觸之有砂粒感,少數(shù)患者呈囊狀。

冷凍切片特征：在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或正常甲狀腺背景中,出現(xiàn)異型細(xì)胞巢、團(tuán)狀,瘤細(xì)胞團(tuán)多呈分支狀乳頭結(jié)構(gòu),乳頭有纖維血管軸心。間質(zhì)可見纖維化,部分區(qū)域有鈣化。部分瘤組織呈浸潤性生長方式。瘤細(xì)胞核極性紊亂,核質(zhì)比增大及核擁擠。

石蠟切片特征：出現(xiàn)多級分支的乳頭、毛玻璃樣核、細(xì)胞核的重疊與擁擠、核溝及核內(nèi)假包涵體等,均有不同程度的體現(xiàn)。提示,未行冷凍切片診斷的腫瘤組織,術(shù)后常規(guī)石蠟切片較易診斷。

2.2 術(shù)中冰凍切片病理檢查的準(zhǔn)確率、誤診率、漏診率、延遲診斷率 以術(shù)后石蠟切片病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),術(shù)中冰凍切片病理檢查的準(zhǔn)確率為96.67%(87/90),誤診率為1.11%(1/90),漏診率為2.22%(2/90),延遲診斷率為4.44%(4/90)。見表1。

表1 術(shù)后石蠟切片病理檢查結(jié)果及術(shù)中冰凍切片檢查準(zhǔn)確結(jié)果(n)

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌的分型是乳頭狀癌,微小乳頭狀癌往往沒有浸潤到甲狀腺的包膜、沒有血管的浸潤,沒有局部或者遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移,所以甲狀腺微小乳頭狀癌的死亡率是比較低的［5］。患者早期可沒有明顯的臨床癥狀,隨著腫瘤體積增大,患者可能會出現(xiàn)呼吸困難的情況,屬于惡性程度較低的腫瘤,預(yù)后良好。但此疾病主要是由于激素水平或電離輻射過多進(jìn)而綜合引起,一旦發(fā)現(xiàn)后還是盡快采取治療,常常推薦采取單側(cè)甲狀腺切除手術(shù),如果腫瘤直徑<5 mm,可以暫時(shí)觀察。目前,甲狀腺微小乳頭狀癌現(xiàn)在的診斷準(zhǔn)確率越來越高,這與健康體檢、各項(xiàng)診斷檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用有關(guān),提高了患者的生存率和生活質(zhì)量［6］。然而甲狀腺結(jié)節(jié)具有隱匿性,早期不易被發(fā)現(xiàn),因此,術(shù)中冰凍切片法的運(yùn)用使得甲狀腺結(jié)節(jié)能夠被盡早發(fā)現(xiàn),從而有利于術(shù)后恢復(fù)［7,8］。

術(shù)中冰凍切片病理診斷甲狀腺微小乳頭狀癌過程中取材是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。冰凍切片是指將組織在冷凍狀態(tài)下直接用切片機(jī)切片,主要是以水為包埋劑,將組織進(jìn)行冰凍至堅(jiān)硬后切片。由于不經(jīng)過任何化學(xué)藥品處理或加熱過程,大大縮短了制片時(shí)間。同時(shí)此法不需要經(jīng)過脫水、透明和浸蠟等步驟,可作為快速切片的方法應(yīng)用在臨床診斷［9,10］。為保持最佳成像,需要病理醫(yī)師慎重的觀察每一切面,找到可疑病變組織,才不會造成漏診,給患者帶來二次手術(shù)的損害。在徐國新［11］的文獻(xiàn)中報(bào)道,影響術(shù)中冰凍切片診斷甲狀腺微小乳頭狀癌準(zhǔn)確率的因素主要包括：腫瘤直徑、甲狀腺鈣化分型、包膜侵犯情況等。提示術(shù)中冰凍病理切片診斷法具有較高準(zhǔn)確性,但也受到多種因素影響。為避免發(fā)生漏診或誤診而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)和切除范圍,降低患者滿意度,增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn),作者認(rèn)為病理醫(yī)師在進(jìn)行冰凍前應(yīng)注意觀察其形狀,不可隨意放置；切片時(shí),應(yīng)注意尋找病灶和可疑病灶,以灰白或灰黃結(jié)節(jié)、纖維瘢痕樣、小乳頭狀或顆粒狀,邊界不清,質(zhì)硬為主的組織。同時(shí)注意切面不要過厚,以免導(dǎo)致漏診。但隨著現(xiàn)在冰凍切片技術(shù)的不斷改進(jìn),已經(jīng)能切出<3 μm 的切片。在冰凍取材中,取鈣化邊緣組織。此外,還要注意與臨床手術(shù)醫(yī)師的溝通,必要時(shí),請手術(shù)醫(yī)生在病灶或可以病灶處用絲線做好標(biāo)記,以保持病灶的最大徑,以此降低漏診率。在本次研究中,選取本院治療確診的90 例甲狀腺微小乳頭狀癌患者,在術(shù)中冰凍切片的特征中,發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞巢、團(tuán)狀,瘤細(xì)胞團(tuán)多呈分支狀乳頭結(jié)構(gòu),乳頭有纖維血管軸心。間質(zhì)可見纖維化,部分區(qū)域有鈣化。部分瘤組織呈浸潤性生長方式。瘤細(xì)胞核極性紊亂,核質(zhì)比增大及核擁擠。與石蠟切片特征相比,冷凍后腫瘤組織的石蠟切片,瘤組織的形態(tài)則出現(xiàn)較大變異,組織結(jié)構(gòu)不清晰,乳頭狀增生活躍,可有2 級以上分支,無浸潤灶。以術(shù)后石蠟切片病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),術(shù)中冰凍切片病理檢查的準(zhǔn)確率為96.67%(87/90),誤診率為1.11%(1/90),漏診率為2.22%(2/90),延遲診斷率為4.44%(4/90)。充分表明術(shù)中冷凍切片病理檢查有較高的診斷準(zhǔn)確率。謝靜等［12］研究認(rèn)為,術(shù)中冰凍病理診斷在甲狀腺乳頭狀癌中發(fā)揮著非常重要的作用,但也存在一定的漏診率,尤其是針對微小乳頭狀癌。所以不斷改進(jìn)取材方法,提高診斷水平,更好的發(fā)揮術(shù)中冰凍在診斷甲狀腺乳頭狀癌方面的作用,對提高準(zhǔn)確率有重要意義。因此,對冰凍取材方法進(jìn)行規(guī)范,對冰凍制片的細(xì)胞形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行熟練的掌握,可提高臨床診斷準(zhǔn)確率,促進(jìn)患者的治療及預(yù)后恢復(fù)。根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果決定手術(shù)方法,對減少不必要的并發(fā)癥,促進(jìn)預(yù)后有非常重要的作用。

綜上所述,對甲狀腺微小乳頭狀癌患者使用術(shù)中冰凍切片病理診斷效果滿意,在臨床診斷中發(fā)揮了重要的作用。但此診斷方法存在一定的誤診、漏診及延遲診斷,在臨床檢查中還需加強(qiáng)各項(xiàng)檢查工作,仔細(xì)辨別圖像特點(diǎn),才能減少誤診。