李 雪，張文光，牛雅斌，張姝壇

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

壓瘡又稱壓力性損傷，是由于病人皮膚組織長時(shí)間受到壓力或者壓力聯(lián)合剪切力的綜合作用，影響血液循環(huán)，破壞了正常的皮膚組織屏障，導(dǎo)致皮膚組織長時(shí)間處于缺血且營養(yǎng)匱乏狀態(tài)，從而引起的損傷壞死[1?2]。隨著護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系和以病人安全為中心理念的推廣，壓力性損傷發(fā)生率已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一[3]。壓力性損傷的發(fā)生率可以通過早期評估危險(xiǎn)因素并及時(shí)給予有效的預(yù)防措施降低。但對于病情嚴(yán)重且存在多種危險(xiǎn)因素的病人而言，雖然采取了大量預(yù)防措施，還是可能發(fā)生壓力性損傷。對此，美國健康保健政策和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Health Care Policy and Research,AHCPR）提出關(guān)于難免性壓力性損傷的專家共識[4]。隨著護(hù)理研究的不斷深入，難免性壓力性損傷的管理逐漸受到重視，國內(nèi)外研究人員認(rèn)為病人自身存在高危因素是發(fā)生難免性壓力性損傷的前提條件，對于難免性壓力性損傷的評估多基于壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估。目前，國內(nèi)外使用的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估量表[5]主要有Braden 量表、Norton 量表、Waterlow 量表等，此外，還有專門用于患兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估的Braden Q 量表[6]以及專門用于圍術(shù)期壓力性損傷危險(xiǎn)評估的Munro 量表[7]，其對評估難免性壓力性損傷具有一定意義，但也存在包含的危險(xiǎn)因素有限的問題[8]，大多只涉及壓力性損傷的常規(guī)危險(xiǎn)因素，不能充分體現(xiàn)對難免性壓力性損傷管理的特殊性。我國目前對于難免性壓力性損傷的針對性評估工具和評價(jià)體系較缺乏[9]，尚未檢索獲得統(tǒng)一的管理模式和規(guī)范，致使臨床上對難免性壓力性損傷的鑒別和管理存在很多困難。本研究通過構(gòu)建難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)指標(biāo)，旨在為難免性壓力性損傷的預(yù)先界定和評估提供依據(jù)，從而進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理人員對難免性壓力性損傷預(yù)防護(hù)理措施的落實(shí)和重視。

1 研究方法

1.1 成立課題研究小組 課題研究小組由6 名成員組成，包括1 名主任護(hù)師、1 名護(hù)師和4 名在讀護(hù)理碩士研究生，負(fù)責(zé)難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)指標(biāo)的增刪篩選、專家函詢問卷的發(fā)放及數(shù)據(jù)處理。

1.2 確定初始指標(biāo) 課題研究小組成員通過文獻(xiàn)檢索、半結(jié)構(gòu)式訪談確定難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)初始指標(biāo)，之后通過討論增刪、篩選，確定初始指標(biāo)。

1.3 進(jìn)行德爾菲專家咨詢

1.3.1 編制專家咨詢問卷 將課題研究小組整理的難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)初始指標(biāo)編制成問卷，由3 個(gè)部分組成。

1.3.1.1 問卷說明 該部分需向?qū)＜医忉屟芯磕康募耙饬x，并對專家參與表示感謝。

1.3.1.2 專家情況調(diào)查表 該部分又包括專家基本信息調(diào)查表和專家權(quán)威程度調(diào)查表。①專家基本信息調(diào)查表：對專家基本信息進(jìn)行調(diào)查，如性別、學(xué)歷、職稱、工作年限、研究方向等。②專家權(quán)威程度調(diào)查表：對專家熟悉程度和專家判斷依據(jù)進(jìn)行調(diào)查。專家熟悉程度中，選擇很熟悉計(jì)1.0，選擇比較熟悉計(jì)0.8，選擇一般熟悉計(jì)0.6，選擇較不熟悉計(jì)0.4，選擇很不熟悉計(jì)0.2；專家判斷依據(jù)中，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)選項(xiàng)按照大、中、小程度依次計(jì)0.5，0.4，0.3，理論分析選項(xiàng)按照大、中、小程度依次計(jì)0.3，0.2，0.1，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)資料選項(xiàng)按照大、中、小程度依次計(jì)0.1，0.1，0.1，直觀看法選項(xiàng)按照大、中、小程度依次計(jì)0.1，0.1，0.1。

1.3.1.3 問卷主體 該部分要求按照Likert 5 級評分法對難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行賦分，很重要賦5 分，重要賦4 分，一般賦3 分，不重要賦2 分，很不重要賦1 分。每個(gè)指標(biāo)后設(shè)置修改意見欄，表格最后一行設(shè)置指標(biāo)增刪欄，以便專家給出增刪意見。

1.3.2 選擇咨詢專家 選擇在壓力性損傷研究領(lǐng)域具有多年管理或臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的25 名專家進(jìn)行咨詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事護(hù)理管理、壓力性損傷?？谱o(hù)理、臨床護(hù)理工作10 年及以上；本科及以上學(xué)歷；對本研究積極性較高；自愿且能持續(xù)參與此研究。

1.3.3 發(fā)放專家咨詢問卷 25 名專家來自不同地區(qū)、不同醫(yī)院，故采用郵件或者面對面2 種方式向?qū)＜野l(fā)放專家咨詢問卷，向?qū)＜医忉屟芯磕康暮鸵饬x，并要求專家2 周內(nèi)返回問卷。

1.4 確定指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 通過計(jì)算各指標(biāo)重要性均分和變異系數(shù)（CV）對指標(biāo)進(jìn)行篩選，剔除重要性均分<3.5 分或CV>0.25 的指標(biāo)[10]。如果專家對指標(biāo)提出修改或增刪意見，由課題研究小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)、分析討論后決定是否更改及保留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2010 和SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分率（%）進(jìn)行描述；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述。專家積極性采用問卷回收率表示，專家權(quán)威程度由專家權(quán)威系數(shù)（Cr）判斷，專家意見集中程度采用CV 和Kendall′s W 值表示。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 共進(jìn)行2 輪專家咨詢，最終有23名專家持續(xù)參與并完成咨詢，23 名專家來自不同地區(qū)、不同等級的醫(yī)院。專家一般資料詳見表1。

2.2 專家積極性 專家積極性采用問卷回收率表示，2 輪專家咨詢中，第1 輪共發(fā)放25 份問卷，收回有效問卷23 份，問卷有效回收率為92%；第2 輪共發(fā)放23 份問卷，收回有效問卷23 份，問卷有效回收率為100%。一般認(rèn)為問卷回收率>70%即表示專家積極性較高，故此次專家咨詢的專家積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度體現(xiàn)了專家學(xué)術(shù)水平、對指標(biāo)的了解程度和判斷依據(jù)，專家權(quán)威程度越高，指標(biāo)的科學(xué)性越好。專家權(quán)威程度由Cr 判斷，Cr通過計(jì)算專家判斷系數(shù)（Ca）和專家熟悉程度（Cs）的算術(shù)平均數(shù)獲得。理論上Cr≥0.7 表明專家權(quán)威程度較高。本研究2 輪專家咨詢的Ca 分別為0.861 和0.878，Cs 分 別 為0.852 和0.870，Cr 分 別 為0.856 和0.874。表明專家能積極參與研究，在此研究領(lǐng)域有一定的知識儲(chǔ)備和經(jīng)驗(yàn)，能很好地理解此研究，并提出建設(shè)性意見。

2.4 專家意見集中程度 專家意見集中程度采用Kendall′s W 值和CV 表示，Kendall′s W 值越大，表明專家對問卷各指標(biāo)的意見一致性越高。本研究2 輪專家咨詢的各級指標(biāo)Kendall′s W 值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），第2 輪專家咨詢的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的Kendall′s W 值分別為0.268，0.309和0.279。CV<0.25，說明專家意見較一致。第1 輪專家咨詢各指標(biāo)CV 為0.100～0.199，第2 輪 專 家 咨 詢 各 指 標(biāo)CV 為0.041～0.154。

2.5 專家意見及指標(biāo)修改情況 第1 輪專家咨詢各指標(biāo)重要性均分均>3.5 分，CV 均<0.25。根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家提出的修改意見，經(jīng)課題研究小組成員討論后，將難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)指標(biāo)修改如下：①專家建議一級指標(biāo)增加照護(hù)者因素，故一級指標(biāo)增加“病人及照護(hù)者認(rèn)知因素”這一指標(biāo)，并相應(yīng)增加“認(rèn)知水平”“配合程度”2 個(gè)二級指標(biāo)和“病人及照護(hù)者缺乏壓力性損傷的相關(guān)知識，對壓力性損傷危害認(rèn)識不足，對于壓力性損傷的預(yù)防不夠重視”“病人及照護(hù)者對于壓力性損傷護(hù)理措施的實(shí)施極度不配合”“照護(hù)者照護(hù)負(fù)擔(dān)過重，無法積極配合照護(hù)”“照護(hù)者間出現(xiàn)照護(hù)轉(zhuǎn)移時(shí)，照護(hù)信息傳達(dá)不全面，無法積極配合照護(hù)”4 個(gè)三級指標(biāo)。②有專家指出二級指標(biāo)中“自身狀況”這一概念太籠統(tǒng)，故將“自身狀況”修改為“健康狀況”；根據(jù)專家意見，將二級指標(biāo)中的“藥物”完善為“藥物的使用引起組織灌注不良”。③專家指出三級指標(biāo)中“Waterlow 評 分≥20 分 或Braden 評 分≤10 分”包 含了該指標(biāo)體系中的部分指標(biāo)，經(jīng)課題研究小組成員討論后，將這一指標(biāo)刪除；三級指標(biāo)中“四肢肌力為0”與“四肢肌力為0，無法自行改變身體位置”重復(fù)，故刪除“四肢肌力為0”這一指標(biāo)；有專家指出俯臥位通氣治療是出于治療的目而采取的特殊體位，屬于被迫體位，故將“長期被迫俯臥位通氣治療”這一指標(biāo)調(diào)整為“被迫體位”的三級指標(biāo)。第2 輪專家咨詢各指標(biāo)重要性均分均>3.5 分，CV 均<0.25，且專家未提出新的增刪、修改意見。在完善指標(biāo)語言描述后，形成了包括5個(gè)一級指標(biāo)、15 個(gè)二級指標(biāo)、54 個(gè)三級指標(biāo)的難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)指標(biāo)體系，具體指標(biāo)及其重要性得分、CV 詳見表2。

表2 難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)指標(biāo)第2 輪專家咨詢結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)指標(biāo)的必要性 傷口、造口和持續(xù)護(hù)理協(xié)會(huì)（WOCN）關(guān)于難免性壓力性損傷達(dá)成共識[11]，認(rèn)為在存在多種且嚴(yán)重的疾病危險(xiǎn)因素情況下，即使采取了適當(dāng)且全面的預(yù)防措施，仍然無法完全避免壓力性損傷發(fā)生，但是通過實(shí)施基于循證的臨床實(shí)踐指南提出的措施，可以有效降低壓力性損傷發(fā)生率。目前對于難免性壓力性損傷尚缺乏統(tǒng)一的預(yù)測界定標(biāo)準(zhǔn)[12]，在界定住院病人所發(fā)生的壓力性損傷是否為難免性壓力性損傷時(shí)多依靠臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀看法，規(guī)范性不足，應(yīng)探尋導(dǎo)致難免性壓力性損傷發(fā)生的深層次因素[13]，以提高壓力性損傷臨床護(hù)理工作的科學(xué)性。WOCN 指出，在生命晚期，由于皮膚迅速衰竭，可能使壓力性損傷無法避免[14]；瑞典1 項(xiàng)關(guān)于臨終病人壓力性損傷的研究顯示，終末期病人由于機(jī)體病理及生理改變、強(qiáng)迫體位、疼痛、不愿意接受壓力性損傷預(yù)防措施（為了預(yù)防壓力性損傷對終末期病人進(jìn)行翻身會(huì)讓他們感覺疼痛）等危險(xiǎn)因素的存在，壓力性損傷不可避免[15]。西班牙1 項(xiàng)基于扎根理論的定性研究指出，在壓力性損傷病人的家庭護(hù)理中，病人心態(tài)消極和照護(hù)者知識缺乏可能導(dǎo)致難免性壓力性損傷發(fā)生：部分病人認(rèn)為隨著年齡增大和疾病折磨，維持生命比壓力性損傷防護(hù)更重要，忽視了對壓力性損傷的預(yù)防和管理；照護(hù)者因壓力性損傷知識缺乏和長時(shí)間照護(hù)產(chǎn)生的疲倦而無法向病人提供積極、有效的預(yù)防，導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生[16]。已有研究指出，臥床、坐輪椅的病人以及神經(jīng)受損病人最容易發(fā)生嚴(yán)重的壓力性損傷[17]，護(hù)士有必要了解壓力性損傷潛在的發(fā)病機(jī)制[18]，關(guān)注皮膚組織灌注情況及器械對皮膚的壓迫，從而準(zhǔn)確評估壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。劉曉黎等[19]指出，許多預(yù)防壓力性損傷的證據(jù)總結(jié)雖然在臨床護(hù)理工作中具有一定指導(dǎo)意義，但不同等級醫(yī)院的醫(yī)療相關(guān)設(shè)施和護(hù)理環(huán)境不同，因此應(yīng)結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有條件，評估在壓力性損傷預(yù)防中可能遇到的現(xiàn)實(shí)障礙及高水平的醫(yī)療護(hù)理設(shè)施所能提供的積極輔助。周玉潔等[20]在對90例病人住院期間發(fā)生壓力性損傷的相關(guān)因素進(jìn)行分析后指出，在進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)應(yīng)結(jié)合壓力性損傷發(fā)生的內(nèi)在、外在因素及病人所處醫(yī)療環(huán)境全面評估和檢查病人。張含鳳等[21]構(gòu)建了針對腫瘤病人難免性壓力性損傷的預(yù)測指標(biāo)，包括翻身計(jì)劃不能落實(shí)、皮膚有現(xiàn)存或潛在的損傷、脫離護(hù)士照護(hù)等，方便了護(hù)士對腫瘤病人難免性壓力性損傷的識別。

3.2 難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)指標(biāo)的可靠性 德爾菲法可整合多個(gè)專家意見和經(jīng)驗(yàn)，可作為一種有效的判斷預(yù)測法應(yīng)用于臨床量表和評價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建[22]。本研究通過德爾菲法構(gòu)建了難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)指標(biāo)，咨詢的專家具有豐富的護(hù)理管理和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，有利于保證所構(gòu)建的評價(jià)指標(biāo)的可靠性。2 輪專家咨詢問卷回收率均>70%，說明專家對本研究具有較高興趣。2 輪專家咨詢各指標(biāo)CV 均<0.25，2 輪專家咨詢的各級指標(biāo)Kendall′s W 值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度較好。因此，構(gòu)建的難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)指標(biāo)科學(xué)性較好。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的住院病人難免性壓力性損傷預(yù)測評價(jià)指標(biāo)不僅包含對于壓力性損傷高危風(fēng)險(xiǎn)因素的評估，同時(shí)納入了醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境、照護(hù)者以及一些潛在的發(fā)病機(jī)制等因素，具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。由于德爾菲法存在一定主觀性，故本研究下一步將進(jìn)行大樣本調(diào)查，評價(jià)所構(gòu)建的指標(biāo)信效度，進(jìn)一步驗(yàn)證其科學(xué)性。