王瑋荻，劉洪娟，汪 暉，周雁榮，厲春林

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 430030

我國是一個煙草大國，吸煙人數已達3.16 億人[1]，在所有接受手術治療的病人中，約1/3 為吸煙者[2]。吸煙已經被證實是術中和術后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素，其一方面會增加呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)并發(fā)癥及感染發(fā)生率，影響傷口愈合；另一方面會導致進入重癥監(jiān)護病房的比例增加，延長病人術后康復時間及住院時間[3?4]。因此，開展圍術期戒煙管理意義重大且刻不容緩。已有研究表明，術前是吸煙者戒煙動機很高的時刻，圍術期是吸煙者戒煙的“可教育時期”，戒斷綜合征在某種壓力下會減輕，因此是提供戒煙支持的極好機會[5?6]。然而，我國雖出版了《中國臨床戒煙指南（2015 年版）》[7]，但其所依據的文獻較陳舊，指南構建也未遵照循證原則，且并非專門針對圍術期人群。目前臨床上對于圍術期病人戒煙管理的要求及方法尚無統(tǒng)一標準及規(guī)范。本研究遵循澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心制訂的證據總結方法學原則[8]，通過系統(tǒng)檢索國內外圍術期病人戒煙管理相關文獻，評價及匯總相關循證證據，以期為臨床運用提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 采用復旦大學循證護理中心的問題開發(fā)工具[9]構建循證問題。證據應用目標人群：圍術期病人；干預措施：評估、行為干預、藥物干預等；應用證據的專業(yè)人員：臨床醫(yī)務人員；證據應用的結局：相關并發(fā)癥發(fā)生率、短期戒煙率、長期戒煙率等；證據應用場所：手術科室；證據類型：臨床決策、最佳實踐、證據總結、指南、系統(tǒng)評價等。

1.2 文獻檢索策略 按照“6S”證據模型[10]，自上而下檢索BMJ Best Practice、Up To Date、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute,JBI）循證衛(wèi)生保健中心數據庫、國際指南網（Guidelines Interna?tional Network,GIN）、美國國家臨床診療指南數據庫（National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)官網、蘇格蘭校際指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、新西蘭指南協(xié)作組（New Zealand Guidelines Group,NZGG）官網、澳大利亞臨床實踐指南數據庫（Australian Clinical Practice Guidelines）、醫(yī)脈通、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）官網、美國疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)官網、加拿大安大略護理學會(Registered Nurses′Association of Ontario,RNAO)官 網、The Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)。以“preoperative care/postoperative complications/surgery/surgical/operation/operativ*/perioperativ*/postoperativ*/preoperativ*/anesthe*”“smoking cessation/tobacco use cessation/tobacco use disorder/smoking management/smoking intervention/tobacco cessation”為英文檢索詞，以“圍手術期/術前/手術/麻醉”“戒煙/控煙”為中文檢索詞，采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索，檢索時限為建庫至2020 年8 月28 日。

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準：①研究內容涉及圍術期病人戒煙管理；②文獻類型為臨床決策、最佳實踐、證據總結、指南、系統(tǒng)評價等；③語種為中文或英文；④發(fā)表時間為建庫至2020 年8 月28 日。排除標準：①重復收錄或直接翻譯的文獻；②依照各類文獻的質量評估工具進行評價后，質量較低的文獻；③同篇文獻的舊版本；④僅以摘要形式發(fā)表或經各種途徑無法獲得全部信息的文獻。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 評價標準 采用英國2012 年《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ）對指南進行評價[11]；采用2016 年澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的系統(tǒng)評價的方法學質量評價標準對系統(tǒng)評價進行評價[12]；臨床決策因來源于Up To Date，屬于證據金字塔最頂層證據來源，證據質量高，故直接采用符合本研究臨床情境的證據[13]；最佳實踐、證據總結的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）對應文獻質量評價工具進行評價。

1.4.2 評價方法 所有文獻質量評價均由2 名接受過系統(tǒng)循證培訓的研究人員獨立完成，并交叉核對，若遇分歧，由本院循證護理小組進行裁決。

1.5 證據提取與分級 逐篇閱讀納入文獻，逐條提取證據內容及來源，并根據主題對證據進行匯總。當不同來源的證據結論沖突時，遵循的納入原則為循證證據優(yōu)先、高質量證據優(yōu)先、最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先[8]。按照澳大利亞JBI 循證護理中心的證據分級系統(tǒng)（2014 版）[14]進行證據級別劃分，根據研究設計類型將證據等級劃分為1～5 級。對來源于臨床決策、指南以及從JBI 數據庫獲取的證據總結和最佳實踐的證據，直接沿用其原有證據分級。證據預分級后在JBI 的FAME 結構指導下，根據證據的可行性、臨床適用性、證據的臨床意義及應用的有效性確定推薦級別，劃分為A 級推薦（強推薦）與B 級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般特征 依據納入標準和排除標準，初步獲取相關文獻38 篇，閱讀全文后最終納入文獻16 篇[15?30]，包 括 臨 床 決 策3 篇[15?17]，指 南2 篇[18?19]，最佳實踐1 篇[20]，證據總結2 篇[21?22]，系統(tǒng)評價8 篇[23?30]。文獻篩選流程及結果見圖1。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果 本研究共納入2 篇指南[18?19],其 中1 篇[18]來 源 于 醫(yī) 脈 通，1 篇[19]來 源 于PubMed 數據庫，納入指南的方法學質量評價結果見表2。

表2 指南的方法學質量評價結果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質量評價結果 本研究共納入8 篇系 統(tǒng) 評 價[23?30]，其 中6 篇[23?28]來 源 于PubMed,1 篇[29]來 源于EMbase,1 篇[30]來源于中國知網，納入系統(tǒng)評價的方法學質量評價結果見表3。

表3 系統(tǒng)評價的方法學質量評價結果

2.2.3 最佳實踐的質量評價結果 本研究共納入1 篇最佳實踐[20]，追溯引證證據原始文獻，其研究類型為2篇 系 統(tǒng) 評 價[31?32]。Zaki 等[31]的 系 統(tǒng) 評 價 除 條 目9 評 價結果為“不適用”外，其他條目評價結果均為“是”；Cahill 等[32]的系統(tǒng)評價除條目4 及條目9 評價結果為“否”，條目6 評價結果為“不清楚”外，其他條目評價結果均為“是”。

2.2.4 證據總結的質量評價結果 本研究共納入2 篇證據總結[21?22]，追溯引證證據原始文獻，其研究類型為1 篇隨機對照試驗[33]，1 篇類實驗[34]。其中Lindstr?m等[33]的隨機對照試驗除條目5“是否對研究對象采取了盲法”評價結果為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”；Wong 等[34]的類實驗除條目2“組間基線是否具有可比性”及條目3“除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同”評價結果為“不適用”，條目4“是否設立了對照組”評價結果為“否”外，其余條目評價結果均為“是”。

2.3 最佳證據總結及分析 經過證據提取、匯總及整合，最終納入25 條證據，包括圍術期戒煙的益處、一般原則、術前評估、術前戒煙時機及干預方法5 個方面，詳見表4。

表4 圍術期病人戒煙管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 圍術期病人戒煙的益處 第1 條證據～第4 條證據主要來源于日本麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《圍術期戒煙指南》，指出圍術期進行戒煙管理的重要性及益處。術前戒煙不僅有利于保障手術安全，降低圍術期并發(fā)癥，而且有助于促成術后長期戒煙，從而改善手術病人預后。已有研究表明，戒煙干預可以減少并發(fā)癥繼而縮短住院時間，由此節(jié)省的費用明顯高于其在戒煙干預上的花銷，具有顯著的經濟效益[35]。因此，對圍術期病人進行戒煙管理，推動病人術前、術后持續(xù)戒煙勢在必行。

3.2 圍術期病人戒煙管理的一般原則 第5 條證據～第10 條證據涵蓋了圍術期病人戒煙管理的一般原則，指出戒煙管理的實施者應包括外科醫(yī)生、麻醉師及護理人員等。手術為戒煙提供了一個良好契機，但圍術期戒煙涉及多種干預，需要多學科團隊各司其職，從而為病人提供個性化跟進服務[19]。戒煙管理的對象包括所有擬行擇期手術的病人，若病人為患兒，建議父母戒煙從而使患兒盡早遠離煙草環(huán)境，因為父母吸煙會使子女處于二手煙暴露狀態(tài)，進而增加圍術期患兒肺部并發(fā)癥發(fā)生風險，提高呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率[36?37]。戒煙方法方面，雖然單純行為支持也有一定效果，但聯(lián)合藥物治療更佳，故推薦采用行為支持聯(lián)合藥物治療，以保證最佳戒煙效果。為了獲益更大，建議病人盡早開始戒煙，但暫不建議為戒煙而推遲手術時間。此外，建議在術前診所即開始戒煙干預，同時術后可繼續(xù)延續(xù)術前的戒煙干預措施。已有研究表明，與接受常規(guī)治療的病人相比，接受圍術期戒煙干預的病人術后1年戒煙率更高[38]。

3.3 術前評估 第11 條證據強調術前應評估病人是否吸煙，必須詢問病人是否曾經吸煙（或使用煙草），否則非日常吸煙者或間歇性吸煙者可能否認自己是吸煙者；同時，還必須詢問病人是否使用電子煙或其他煙草產品，并全面評估煙草的使用頻率、產品類型、尼古丁依賴程度（包括煙齡、每天所用香煙/煙草數量以及早晨醒來多久開始吸第一支煙）、嘗試戒煙史（包括方法及其有效性）等，從而促進與病人進行煙草相關討論、制訂戒煙干預計劃并開始有效治療[16,39]。

3.4 術前戒煙時機 第12 條證據～第16 條證據對術前戒煙時機予以說明。目前關于最佳戒煙的時機尚不明確，此外，不同類型的手術及關注的并發(fā)癥不同，對術前戒煙的時長要求不一，但總體而言，為達到降低相關并發(fā)癥的目的，術前戒煙時間至少應為3～4 周，且戒煙時間越長其獲益可能性越大。受當前社會及醫(yī)療環(huán)境影響，要求所有手術病人戒煙時間≥3 周可行性差；且目前并無證據表明短期戒煙有害，因此建議所有擬行擇期手術的病人隨時開始戒煙，盡可能延長術前戒煙時間。

3.5 干預方法 第17 條證據～第25 條證據總結了圍術期戒煙管理的干預策略及方法。第17 條證據推薦將簡短的AAR 方案作為術前戒煙干預策略，AAR 是目前用于幫助吸煙者戒煙的經典“5A”法[詢問（ask）、建議（advise）、評估（assess）、幫助（assist）及安排隨訪（arrange）][7,40]的簡化版本，此簡化版本更適合且易于普通醫(yī)務人員操作和使用。第18 條證據和第19 條證據主要對具體的戒煙干預效果予以說明，包括強化干預及簡潔干預，二者的區(qū)別主要在于強化干預通常聯(lián)合多種干預方法、進行多次干預、增加每次干預的時間等[7]，雖然兩者均能提高手術時戒煙成功率，但要維持長期戒煙率及降低術后并發(fā)癥，則需采用強化干預。第20 條證據來源于Prestwich 等[27]的系統(tǒng)評價，其深入探究并闡明了除強化干預外其他有助于病人戒煙成功的有效技術，有助于臨床醫(yī)務人員在設計戒煙干預措施時進行參考。第21 條證據表明，在術前戒煙項目中借助互聯(lián)網，使用電子化學習方式輔助戒煙干預具有一定的效果。交互式在線模塊允許病人互動，可接收個性化反饋并可模擬面對面咨詢，有助于克服一些障礙，如醫(yī)務人員由于時間缺乏而無法提供深入咨詢等，可為戒煙干預擴大覆蓋面、提高可及性[34,41]，臨床醫(yī)務人員可根據資源情況等酌情采用。第22 條證據～第25 條證據對圍術期戒煙的藥物治療方法進行描述，可以為臨床用藥提供指導與參考，臨床醫(yī)務人員需根據病人偏好、病人基礎疾病情況、擬定手術時間等綜合考量，選擇及制定病人的藥物治療方案。

4 小結

本研究總結了目前圍術期病人戒煙管理的最佳證據，可以為臨床醫(yī)護人員提供參考。本研究絕大多數證據來自國外，其人種體質、醫(yī)療服務系統(tǒng)及資源情況等與我國存在差異，同時圍術期病人術前戒煙時機尚無統(tǒng)一標準，建議證據使用者根據臨床環(huán)境、資源可及性以及決策者和病人意愿，充分考慮證據的可行性和適用性，有選擇地使用相關證據，使病人獲益。