嚴(yán)蓓蕾，劉軍軍，羊 晨，王高玲

1.江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院，江蘇 223005；2.南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院/鹽城市第三人民醫(yī)院；3.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)

慢性病遷延不愈且需長(zhǎng)期用藥，已成為我國(guó)主要 的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和公共衛(wèi)生問題。在現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏且無法滿足慢性病病人健康需求的情況下，病人自身需承擔(dān)大部分健康管理工作[1]。慢性病自我管理是指在衛(wèi)生保健專業(yè)人員協(xié)助下，病人通過自我管理的方式承擔(dān)部分預(yù)防性或治療性衛(wèi)生保健活動(dòng)任務(wù)[2]，其作為一種新型疾病管理模式，在慢性病防治工作中被應(yīng)用廣泛。具有良好自我管理能力的慢性病病人能夠抵御潛在的健康危險(xiǎn)因素、減少衛(wèi)生服務(wù)利用次數(shù)、提高健康相關(guān)生命質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的最佳配置。本研究使用多目標(biāo)決策的優(yōu)選方法——密切值法并結(jié)合秩和比法對(duì)不同病種慢性病病人自我管理能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分析不同病種慢性病病人自我管理能力差異，以期為制定針對(duì)性健康教育與健康促進(jìn)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2019 年8 月—2020 年1 月、2020 年7 月—2020 年8 月從連云港市、鹽城市、宿遷市各隨機(jī)抽取2 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使用自制慢性病病人自我管理水平評(píng)價(jià)量表對(duì)其門診慢性病病人進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所屬社區(qū)居住滿1 年；符合慢性病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有較高的參與熱情且愿意簽署知情同意書；具有一定認(rèn)知和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多種慢性病或伴有較為嚴(yán)重的并發(fā)癥；存在溝通障礙、精神障礙或言語表達(dá)不清晰。共調(diào)查630 例慢性病病人，其中2 例病人中途退出，最終有628 例慢性病病人完成調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)的慢性病病人自我管理水平評(píng)價(jià)量表進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，主要分為4 個(gè)部分。①疾病癥狀管理能力：共10 個(gè)條目，主要包括健康監(jiān)測(cè)、遵從醫(yī)囑、主動(dòng)治療、攜帶藥物、參加講座、定期體檢等內(nèi)容。②情緒調(diào)適管理能力：共6 個(gè)條目，主要包括控制不良情緒、保持愉悅心情、對(duì)治療效果充滿信心、調(diào)節(jié)負(fù)面情緒等內(nèi)容。③生活方式管理能力：共7個(gè)條目，主要包括飲食營(yíng)養(yǎng)均衡、保證睡眠質(zhì)量、保持規(guī)律作息、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容。④社會(huì)支持管理能力：共6 個(gè)條目，主要包括及時(shí)交流病情、配合醫(yī)生治療、交流經(jīng)驗(yàn)、尋求疏導(dǎo)等內(nèi)容。每個(gè)條目選項(xiàng)分為5 個(gè)等級(jí)，按1～5 分計(jì)分，各維度能力具備率=該維度實(shí)際得分情況/該維度總分×100%。經(jīng)檢驗(yàn)，該量表信度系數(shù)為0.875，KMO 值為0.975，表明量表信效度良好。

1.2.2 質(zhì)量控制 調(diào)查正式開始前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行調(diào)研目的、調(diào)研內(nèi)容、關(guān)鍵事項(xiàng)、溝通技巧、敏感話題統(tǒng)一培訓(xùn)；調(diào)查過程中，采用面對(duì)面形式發(fā)放問卷，針對(duì)調(diào)查對(duì)象無法理解或存在疑問的條目進(jìn)行解釋，對(duì)填寫不清的內(nèi)容及時(shí)核實(shí)、糾正；調(diào)查結(jié)束后，使用雙人平行錄入方式錄入數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)輸入的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 不同病種慢性病病人自我管理能力 628 例慢性病病人中，心腦血管疾病病人166 例，其情緒調(diào)適管理能力具備率為69.88%；呼吸系統(tǒng)疾病病人32 例，其社會(huì)支持管理能力具備率為62.50%；消化性潰瘍病人58 例，其疾病癥狀管理能力具備率為74.14%；腎衰竭病人57 例，其疾病癥狀管理能力具備率為57.89%；糖尿病病人31 例，其疾病癥狀管理能力具備率為70.97%；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人75 例，其情緒調(diào)適管理能力具備率為77.33%；肝硬化病人34 例，其疾病癥狀管理能力具備率為52.94%；惡性腫瘤病人39 例，其疾病癥狀管理能力具備率為58.97%；其他慢性病病人136 例，其情緒調(diào)適管理能力具備率為52.94%，具體情況見表1。

表1 不同病種慢性病病人自我管理能力具備率 單位：%

表2 歸一化處理結(jié)果

表3 慢性病病人自我管理能力綜合評(píng)價(jià)結(jié)果

2.5 結(jié)合秩和比法合理分檔 將不同病種慢性病的密切值由小到大排序，計(jì)算頻數(shù)、累積頻數(shù)、秩次及其對(duì)應(yīng)的Probit，具體結(jié)果見表4。

表4 Ci 分布情況及其對(duì)應(yīng)的Probit

以Ci為因變量，以Probit 為自變量進(jìn)行線性回歸分析，可得Ci=?2.945+0.856 Probit（R=0.963，F(xiàn)=89.881，P<0.001），表明Ci與Probit 之間存在線性關(guān)系。將結(jié)果分為3 檔，顯示類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人自我管理能力較好；糖尿病、消化性潰瘍、呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、腎衰竭、其他慢性病病人的自我管理能力為中等；惡性腫瘤、肝硬化病人自我管理能力較差。見表5。方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果表明，各分檔方差齊（P=0.536），且分檔間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.550，P=0.006）。

表5 秩和比法分檔結(jié)果

3 討論

密切值法作為一種計(jì)算簡(jiǎn)便、結(jié)果簡(jiǎn)明、分辨率高的多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)法，將多指標(biāo)區(qū)分為正向指標(biāo)和逆向指標(biāo)后綜合考慮，提高了分析效能[7]；其無須假定主觀參量，以內(nèi)部指標(biāo)作參比，使多目標(biāo)決策過程更具客觀性[8]；其充分利用原始數(shù)據(jù)，所得結(jié)果能夠準(zhǔn)確反映不同病種慢性病病人自我管理能力與理想水平差距。然而密切值法存在無法對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行優(yōu)劣分檔的局限性且易受極端值影響，需結(jié)合其他評(píng)價(jià)方法彌補(bǔ)單一方法存在的缺陷。秩和比法對(duì)原始資料和指標(biāo)選擇無特殊要求，可消除極端值干擾，適用于不同病種慢性病病人自我管理能力評(píng)價(jià)。秩和比法能夠彌補(bǔ)密切值法無法分檔和易受極端值影響的不足，而密切值法能夠克服秩和比法因非參數(shù)轉(zhuǎn)化導(dǎo)致的信息缺失[9]，因此本研究將密切值法和秩和比法相結(jié)合綜合評(píng)價(jià)不同種類慢性病病人自我管理能力。

根據(jù)密切值法分析結(jié)果來看，不同病種慢性病病人自我管理能力評(píng)價(jià)的優(yōu)劣順序?yàn)椋侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎>糖尿病>消化性潰瘍>呼吸系統(tǒng)疾病>心腦血管疾病>腎衰竭>其他慢性病>惡性腫瘤>肝硬化。根據(jù)秩和比法分檔結(jié)果來看，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人自我管理能力較好；糖尿病、消化性潰瘍、呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、腎衰竭、其他慢性病病人自我管理能力中等；惡性腫瘤、肝硬化病人的自我管理能力較差。提示不同病種的慢性病因疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、防治特點(diǎn)不同，導(dǎo)致其病人自我管理能力存在差異，需采取針對(duì)性健康干預(yù)措施。

為提高慢性病病人自我管理能力，提出以下建議：①對(duì)不同病種慢性病病人開展針對(duì)性的結(jié)構(gòu)化健康教育。以不同病種慢性病病人實(shí)際需求為中心，改變知識(shí)灌輸?shù)膯我荒Ｊ剑瑥?qiáng)調(diào)形成健康生活行為的重要性[10]。家庭醫(yī)生應(yīng)根據(jù)疾病特點(diǎn)制定針對(duì)性自我管理計(jì)劃，提高慢性病病人健康知識(shí)學(xué)習(xí)能力及自我保健意識(shí)。②積極利用電子健康技術(shù)助力慢性病病人自我管理。電子健康技術(shù)作為一種新型健康干預(yù)技術(shù)，在提升慢性病病人自我管理技能方面作用顯著[11]。對(duì)慢性病病人實(shí)施電子健康管理計(jì)劃時(shí)，應(yīng)評(píng)估病人的一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，對(duì)其提供個(gè)性化技術(shù)指導(dǎo)，并依據(jù)健康監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整健康干預(yù)行為。③通過社會(huì)工作介入改變慢性病病人的認(rèn)知模式和治療態(tài)度。社會(huì)工作介入需重點(diǎn)提供人文關(guān)懷與資源，幫助慢性病病人構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，以獲得持續(xù)性的人際、資源支持。對(duì)于病情較為嚴(yán)重或情況特殊的病人，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者應(yīng)采用個(gè)案工作的形式提高慢性病病人自我管理效果[12]。