劉 超 呂欽諭 徐 健 張建標(biāo) 易正輝

童年創(chuàng)傷經(jīng)歷是指個體在童年期經(jīng)歷的對軀體和心理產(chǎn)生不良影響的經(jīng)歷，主要包括軀體虐待、軀體忽視、情感虐待、情感忽視和性虐待。精神分裂癥作為一種嚴(yán)重的精神疾病，其發(fā)病危險因素涉及生物、心理、社會等多個方面，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對精神分裂癥患者的影響也是其中之一。

許多研究表明童年創(chuàng)傷經(jīng)歷在精神分裂癥的發(fā)病過程中起著重要的作用，是個體罹患精神分裂癥的重要危險因素之一[1～4]，相當(dāng)比例的精神分裂癥患者存在童年創(chuàng)傷經(jīng)歷[5～7]。童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神分裂癥患者的臨床癥狀之間存在明顯的相關(guān)性[2]。精神分裂癥患者的社會功能往往受損，對其回歸社會造成了嚴(yán)重影響，然而童年創(chuàng)傷經(jīng)歷作為精神分裂癥患者發(fā)病的危險因素之一，可能會加重精神分裂癥患者社會功能的損害[8]。且目前隨著對精神分裂癥研究的不斷深入，關(guān)于童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對于精神分裂癥的發(fā)病機制也越來越受到關(guān)注，因此本文主要介紹童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對精神分裂癥患者精神癥狀和社會功能的影響以及童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神分裂癥發(fā)病機制的相關(guān)研究進展，為精神分裂癥的病因?qū)W研究及臨床心理干預(yù)進一步提供理論思路。

1 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的評估

童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的評估，往往是個體回憶性的自我報告，其準(zhǔn)確性常受到質(zhì)疑，近幾十年來，國內(nèi)外學(xué)者對于童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷的評估工具做了大量的研究，目前多采用童年創(chuàng)傷經(jīng)歷問卷進行評估。該問卷由Bernstein DP等[9]開發(fā)，最初的版本共70個條目，主要包含軀體和情感虐待、情感忽視、軀體忽視、性虐待幾個方面。該問卷制定后，在藥物依賴和酒精依賴患者、青少年精神障礙患者、健康人群中進行了信度和效度的檢驗，取得了較好的結(jié)果。然而，由于該問卷過于復(fù)雜，且在嚴(yán)格意義上講，并沒有表現(xiàn)出測量的不變性，因此在2003年，Bernstein DP團隊進一步對該問卷進行調(diào)整，將問卷縮減為25個條目，并附加了3個有效條目，最終形成了一個含有28個條目的問卷，并在4個樣本中(住院物質(zhì)濫用患者，青少年精神科住院患者，社區(qū)中物質(zhì)濫用患者，健康人群)通過驗證性因素分析、多樣本分析、相關(guān)分析的方法對該問卷的信度和效度再次進行了檢驗，取得了良好的一致性和可行性[10]。該量表在2005年由趙幸福教授等[11]引入中國，并在中學(xué)生、大學(xué)生和人格障礙患者中進行了信度和效度的分析，均取得了良好的信度和效度，但趙幸福教授和Bernstein DP等均未對該問卷進行重測信度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度的研究，因此并不能排除精神癥狀對該問卷產(chǎn)生的影響。在2013年，Kim D等[12]在100例精神分裂癥患者中再次對該問卷進行了信效度的檢驗，并在4周后進行了重測信度檢驗，均取得了較好的信效度。2018年，王雪云等[13]在179例精神障礙患者中(精神分裂癥患者112例，情感障礙患者50例，器質(zhì)性精神障礙8例，其他精神障礙9例)及137名大學(xué)生樣本中再次對該問卷進行了信效度檢驗及驗證性因子分析，取得了很好的一致性、穩(wěn)定性和可靠性。

2 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神分裂癥患者精神癥狀的關(guān)聯(lián)

2.1 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與陽性癥狀和陰性癥狀 有研究表明[14]，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神分裂癥患者的陽性癥狀和陰性癥狀均有關(guān)。Bailey T等[15]在2018年的一篇Meta分析中表明，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對患者的陽性癥狀和陰性癥狀均存在影響，其中童年創(chuàng)傷總分、性虐待、兒童忽視(包括軀體忽視和情感忽視)與幻覺表現(xiàn)呈正相關(guān)，妄想癥狀、陽性與陰性癥狀量表(PANSS)陽性癥狀總分主要與童年創(chuàng)傷總分、性虐待有關(guān)，而陰性癥狀主要與兒童忽視有關(guān)。Muenzenmaier KH等[16]發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與幻覺和妄想癥狀之間存在著劑量效應(yīng)，當(dāng)增加一種創(chuàng)傷經(jīng)歷時，其出現(xiàn)幻覺的風(fēng)險增加1.2倍，出現(xiàn)妄想的風(fēng)險增加1.19倍，在控制了相關(guān)混雜因素后，仍發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與幻覺和妄想存在相關(guān)性。Chae S等[17]對98例精神分裂癥患者進行童年創(chuàng)傷經(jīng)歷和精神癥狀的評估，在控制了年齡和性別等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神癥狀呈正相關(guān)，進一步控制抑郁和分離癥狀等其他混雜因素后，發(fā)現(xiàn)性虐待能夠預(yù)測患者的陽性癥狀，且二者之間存在著劑量-反應(yīng)關(guān)系。Bendall S等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)具有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的精神分裂癥患者，其幻覺和妄想癥狀更為嚴(yán)重。在另一項針對199例精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的研究中[19]，通過多元回歸分析的方法發(fā)現(xiàn)，軀體虐待對PANSS總分和陽性癥狀、一般病理表現(xiàn)均存在影響，但未發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與陰性癥狀之間存在關(guān)聯(lián)。Amine L等[20]也發(fā)現(xiàn)，情感虐待、性虐待、情感忽視與陽性癥狀有關(guān)，而童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與陰性癥狀無關(guān)。Gallagher BJ 3rd等[21]將童年創(chuàng)傷經(jīng)歷分為童年期忽視和童年期虐待兩個類別研究童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與陰性和陽性癥狀之間的關(guān)系，結(jié)果表明童年期忽視與陰性癥狀相關(guān)，而童年期虐待與陽性癥狀相關(guān)。Isvoranu AM等[7]通過網(wǎng)絡(luò)分析的方法進一步探討童年創(chuàng)傷與患者精神癥狀之間的關(guān)系，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與患者的陽性和陰性癥狀之間不存在直接聯(lián)系，需要通過一般病理表現(xiàn)的中介作用，才能夠激活陰性和陽性癥狀。Pu W[22]在128例首發(fā)精神分裂癥患者中也發(fā)現(xiàn)幻覺行為與童年創(chuàng)傷問卷總分呈正相關(guān)，但在進行多因素的回歸分析后并未發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷能夠?qū)穹至寻Y患者的癥狀進行預(yù)測。

精神分裂癥陽性癥狀主要與多巴胺功能亢進有關(guān)，而糖皮質(zhì)激素水平的增高會導(dǎo)致多巴胺功能的過度興奮。有研究發(fā)現(xiàn)[23]，經(jīng)歷童年創(chuàng)傷及應(yīng)激事件的個體，其糖皮質(zhì)激素的釋放明顯增高，進而導(dǎo)致多巴胺的分泌增加，考慮這種糖皮質(zhì)激素釋放增多導(dǎo)致多巴胺功能亢進可能與精神分裂癥陽性癥狀的產(chǎn)生有關(guān)。Walker EF等[24]的研究也證實了這一點，他們發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素水平與多巴胺功能呈正相關(guān)，童年期創(chuàng)傷會導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素釋放增多，多巴胺過度分泌，進而導(dǎo)致患者出現(xiàn)陽性癥狀。在動物實驗方面，Rentesi G等[25]將母鼠與幼鼠進行長期分離，發(fā)現(xiàn)分離幼鼠大腦的前額葉皮質(zhì)、杏仁核、紋狀體多巴胺活動性明顯增強，且分離幼鼠較正常小鼠對新奇事物的反應(yīng)更敏感。

多巴胺功能的亢進不僅會對陽性癥狀產(chǎn)生影響，其對陰性癥狀的發(fā)展也起到了一定的作用，在一組具有精神分裂癥發(fā)病高風(fēng)險的人群中[26]，具有陰性癥狀的個體在面對壓力時，表現(xiàn)出更多的紋狀體多巴胺的分泌，考慮這可能與額葉功能障礙有關(guān)，因此，該研究提示應(yīng)激性多巴胺增多可能與陰性癥狀有關(guān)，但多巴胺分泌的增多通常與陽性癥狀有關(guān)，所以研究者認(rèn)為這可能與基因的遺傳易感性有關(guān)。也有研究認(rèn)為，陰性癥狀的產(chǎn)生可能與下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能的失調(diào)導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平增高有關(guān)，在面對壓力時，HPA軸往往會出現(xiàn)過度活躍的表現(xiàn)，這種高度活躍會促進皮質(zhì)醇的分泌，導(dǎo)致HPA軸的負反饋減少，皮質(zhì)醇水平的增高和HPA軸負反饋的受損可能與陰性癥狀有關(guān)[24]。

2.2 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與認(rèn)知功能損害 目前認(rèn)知功能損害被認(rèn)為是除陰性癥狀和陽性癥狀以外的精神分裂癥的第三大核心癥狀。Bücker J等[27]通過對30名年齡在5～12周歲且具有創(chuàng)傷史的兒童以及30名無創(chuàng)傷史的兒童的研究發(fā)現(xiàn)，具有創(chuàng)傷經(jīng)歷的兒童其注意力、即刻回憶、工作記憶方面較無創(chuàng)傷史的兒童更差，且具有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的個體具有更多的精神疾病的亞綜合征，但是這種亞綜合征并不能完全解釋認(rèn)知功能的損害。Shannon C等[28]通過童年創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度將85例精神分裂癥患者分為無/低童年創(chuàng)傷組和中/重度童年創(chuàng)傷組，在控制了智商和抑郁情緒等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)中/重度童年創(chuàng)傷組的工作記憶和情節(jié)敘述記憶明顯比無/低童年創(chuàng)傷組差。李仁軍等[29]在對37例首發(fā)精神分裂癥患者及23名健康對照的研究中也發(fā)現(xiàn)，個體童年創(chuàng)傷越嚴(yán)重，其認(rèn)知損害程度越嚴(yán)重。Aas M等[30]對406例精神分裂癥譜系障礙及雙相情感障礙患者的研究發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對于雙相情感障礙患者認(rèn)知功能的影響要大于精神分裂癥患者，在精神分裂癥患者當(dāng)中，僅發(fā)現(xiàn)軀體虐待和軀體忽視對患者的知覺與視覺空間能力、執(zhí)行功能產(chǎn)生影響。其他研究也得到了類似的結(jié)果，即具有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對精神分裂癥患者的認(rèn)知損害存在顯著影響，主要集中在記憶、執(zhí)行功能、注意力等方面[31,32]。

認(rèn)知功能的損害主要與海馬結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)，“糖皮質(zhì)激素級聯(lián)假說”表明，糖皮質(zhì)激素的增加會導(dǎo)致海馬神經(jīng)元的死亡和衰老，進而影響海馬的學(xué)習(xí)和記憶功能，進一步加速大腦的衰老[33]。Ruby E等[23]認(rèn)為，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷會導(dǎo)致個體糖皮質(zhì)激素水平的長期升高，進而導(dǎo)致多巴胺水平的增高，最終作用于HPA軸，使HPA軸過度活躍，在面對壓力時，會導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素及HPA軸進一步出現(xiàn)過度反應(yīng)，從而造成海馬結(jié)構(gòu)的損傷。有研究發(fā)現(xiàn)[25，34]，將幼鼠與母鼠進行長期分離，幼鼠的糖皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素明顯升高，導(dǎo)致海馬到HPA軸的負反饋減少，從而使HPA軸出現(xiàn)過度反應(yīng)，HPA軸的過度反應(yīng)使個體在面對應(yīng)激事件時會出現(xiàn)過度的應(yīng)激反應(yīng)，進一步增加糖皮質(zhì)水平的釋放，導(dǎo)致海馬結(jié)構(gòu)損傷更嚴(yán)重，使個體的的學(xué)習(xí)和記憶缺陷損害更明顯，甚至出現(xiàn)一些行為改變。在人類研究中，同樣得到了相似的結(jié)果，即童年創(chuàng)傷經(jīng)歷可能導(dǎo)致海馬結(jié)構(gòu)的縮小及HPA軸功能的失調(diào)，進而導(dǎo)致學(xué)習(xí)和記憶的損害[35]。

2.3 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與其他癥狀 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷除了與精神分裂癥患者的陰性癥狀、陽性癥狀、認(rèn)知功能損害三大核心癥狀有關(guān)，其與患者的分離癥狀亦存在相關(guān)性。lvarez MJ等[36]的研究發(fā)現(xiàn)無論健康人群，還是精神分裂癥患者，其分離癥狀均與童年創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)，但精神分裂癥患者較健康人群具有更多的童年創(chuàng)傷經(jīng)歷，且分離癥狀更嚴(yán)重。在精神分裂癥患者當(dāng)中，分離癥狀與軀體忽視、軀體虐待、性虐待、情感虐待有關(guān)，而與情感忽視無關(guān)，具有多種童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的患者其分離癥狀更重。Sar V等[37]對70例精神分裂癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷總分與分離癥狀總分呈正相關(guān)，其中軀體虐待和軀體忽視能夠顯著預(yù)測分離癥狀。Braehler C等[38]對62例首發(fā)精神分裂癥患者和43例慢性精神分裂癥患者的研究也發(fā)現(xiàn)，童年創(chuàng)傷與分離癥狀存在正相關(guān)，童年創(chuàng)傷越嚴(yán)重，其分離癥狀往往越重，其中情緒虐待與分離癥狀之間的關(guān)聯(lián)性最強，這種表現(xiàn)在慢性精神分裂癥患者中尤為突出。

童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與精神分裂癥患者的抑郁情緒亦存在顯著相關(guān)，van Nierop M等[39]通過對1 577例心境障礙患者、1 120例焦慮障礙患者以及850例精神分裂癥患者進行研究發(fā)現(xiàn)，無論是在情感障礙患者還是精神分裂癥患者當(dāng)中，童年創(chuàng)傷對于情感癥狀的影響存在相似性。另有研究顯示，在女性患者中，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷與異常的自我體驗和抑郁情緒存在相關(guān)，女性患者更容易出現(xiàn)抑郁情緒和異常的自我體驗，而男性患者則沒有表現(xiàn)出這一傾向[40]。Okubo R等[41]應(yīng)用逐步多元回歸分析以及結(jié)構(gòu)方程模型的方法探討人格特征在精神分裂癥患者抑郁癥狀與童年創(chuàng)傷經(jīng)歷之間的作用關(guān)系，發(fā)現(xiàn)人格特質(zhì)可以調(diào)節(jié)精神分裂癥患者童年創(chuàng)傷與抑郁癥狀之間的關(guān)系，其在童年創(chuàng)傷和抑郁癥狀之間起著中介作用，但人格特質(zhì)在重度抑郁患者中也有類似的作用，因此這種中介效應(yīng)可能與精神障礙的類型無關(guān)，僅與抑郁癥狀有關(guān)。

綜上所述，大多數(shù)研究都肯定了童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對精神分裂癥患者的精神癥狀的影響，但結(jié)果不一，且關(guān)于每種亞型的創(chuàng)傷經(jīng)歷與特定的精神癥狀之間的關(guān)系有些研究仍不明確，尤其是對于陰性癥狀的影響。目前認(rèn)為，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對精神分裂癥患者的癥狀產(chǎn)生影響可能與HPA軸功能失調(diào)、糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的異常以及海馬等結(jié)構(gòu)的損傷有關(guān)，但這些目前仍停留在假說階段，仍需進行進一步驗證。

3 童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對社會功能的影響

經(jīng)過有效的藥物及心理治療，精神分裂癥患者的精神癥狀大多數(shù)能夠得到有效緩解，但隨著時間的推移，患者的社會意識會逐漸減弱，其社會功能也會受到不同的損傷。因此，除改善精神分裂癥患者的精神癥狀外，延緩其社會功能的衰退也是精神分裂癥患者在治療時的一項主要目標(biāo)。

有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷童年創(chuàng)傷的個體，其社會功能會出現(xiàn)一定的損害[42]。同樣，在精神分裂癥患者中，隨著疾病的發(fā)展和治療，患者的社會功能也會出現(xiàn)不同程度的損害。既然童年創(chuàng)傷經(jīng)歷和精神癥狀均會對個體的社會功能造成影響，那具有童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的精神分裂癥患者是否較無童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的患者具有更明顯的社會功能損害呢？有研究表明，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷會增加罹患精神分裂癥的風(fēng)險，在加重患者陽性癥狀的同時，患者的社會和職業(yè)功能較無童年創(chuàng)傷經(jīng)歷的個體更差[43～46]，對治療的反應(yīng)也更差，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。Gil A等[44]通過對99例精神分裂癥患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，軀體忽視、情感虐待和情感忽視均會對患者的社會功能產(chǎn)生影響，其中與社會功能損害聯(lián)系最緊密的是軀體忽視。López-Mongay D等[46]對50例精神分裂癥患者的社會功能進行評估，結(jié)果顯示，具有性虐待經(jīng)歷的精神分裂癥患者較無性虐待經(jīng)歷的患者的社會功能更差，其角色、工作能力水平較低，生活質(zhì)量也更差。Lysaker PH等[47，48]的研究也發(fā)現(xiàn)，與無性虐待經(jīng)歷的個體相比，具有性虐待經(jīng)歷的患者其職業(yè)功能受損更嚴(yán)重，且更容易出現(xiàn)自殺的風(fēng)險。

綜上所述，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷可能會對精神分裂癥患者的社會功能產(chǎn)生一定的影響，其對社會功能的損害起到了一定的促進作用。但精神分裂癥患者社會功能的損害更多的還是陰性癥狀、陽性癥狀、認(rèn)知癥狀等多方面共同作用的結(jié)果，結(jié)合前文所述，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷會加重精神分裂癥患者的精神癥狀，因此，個體社會功能損害的加重，是否與童年創(chuàng)傷經(jīng)歷導(dǎo)致患者精神癥狀的加重有關(guān)，進而導(dǎo)致患者社會功能損害的加重，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷在其中所起的作用究竟有多少，還需要進行進一步的探討。

4 小結(jié)

綜上所述，目前大多數(shù)研究都證實了童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對于精神分裂癥患者的影響，但仍存在部分爭議，關(guān)于哪種童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對于患者的影響最明顯，究竟通過哪種機制對患者產(chǎn)生影響，還需要進行進一步的探討。患者治療的最終目標(biāo)是回歸社會，但多種精神癥狀的存在對于患者回歸社會產(chǎn)生了嚴(yán)重的阻礙，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷是否會對患者回歸社會產(chǎn)生影響，影響程度如何，還有待進一步的驗證。期待未來有關(guān)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷對于精神分裂癥患者精神癥狀及社會功能影響的研究能夠更進一步，為臨床工作及精神分裂癥患者的康復(fù)提供更有效的指導(dǎo)。