成 云 崔界峰

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是一種常見(jiàn)的疾病，會(huì)給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。流行病學(xué)研究表明，60%的男性和50%的女性在其一生中至少經(jīng)歷過(guò)一次符合PTSD標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷事件[1]。大約50%被診斷為PTSD的患者在兩年內(nèi)康復(fù)，而有約三分之一的患者在六年后仍然符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。它與生活質(zhì)量下降、社會(huì)和職業(yè)功能受損以及相當(dāng)大的個(gè)人和社會(huì)成本有關(guān)。對(duì)于受PTSD癥狀影響的個(gè)人，適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)減輕癥狀和恢復(fù)日常功能至關(guān)重要。

治療師提供的創(chuàng)傷心理治療是PTSD的有效治療方法。這些已經(jīng)成為公認(rèn)的治療該疾病的一線(xiàn)療法。盡管這些療法已經(jīng)建立了證據(jù)基礎(chǔ)，但它們并不總是可以廣泛獲得[2，3]。只有少數(shù)有PTSD癥狀的患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后得到了必要的治療，而許多障礙限制了患者接受治療，例如提供干預(yù)的合格治療師的數(shù)量有限、成本和依從性問(wèn)題。自本世紀(jì)初以來(lái)，網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)已經(jīng)被開(kāi)發(fā)出來(lái)用于治療PTSD癥狀。然而，針對(duì)PTSD開(kāi)發(fā)和評(píng)估的網(wǎng)絡(luò)化療法較少，并且網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為療法(ICBT)對(duì)PTSD的療效存在不確定性。

1 PTSD

PTSD的特征是暴露于創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)令人痛苦的心理癥狀[4]。暴露可以包括直接的個(gè)人經(jīng)歷，也可以是目睹發(fā)生在另一個(gè)人身上的創(chuàng)傷性事件。符合條件的創(chuàng)傷是“極具威脅性或?yàn)?zāi)難性的，幾乎對(duì)任何人都有可能造成普遍的痛苦”[5]。

PTSD的診斷癥狀包括將創(chuàng)傷重新體驗(yàn)為令人心煩意亂的想法、噩夢(mèng)或閃回；回避關(guān)于創(chuàng)傷的想法或提醒；情緒或認(rèn)知的負(fù)面變化，包括回憶創(chuàng)傷和收縮情感的困難；以及高度的生理喚醒，可表現(xiàn)為高度警惕、夸大的驚嚇?lè)磻?yīng)以及注意力或睡眠困難。診斷依賴(lài)于在臨床上造成重大痛苦和損害個(gè)人工作能力、社交能力或其他重要領(lǐng)域功能的癥狀[4]。

2 PTSD的認(rèn)知行為治療(CBT)

認(rèn)知行為療法(CBT)是治療PTSD的黃金標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)方法，也是最具實(shí)證支持的方法[6]。CBT治療PTSD的核心前提是恐懼、條件反射和不適應(yīng)認(rèn)知導(dǎo)致情緒困擾和問(wèn)題行為，包括四個(gè)主要干預(yù)：心理教育，焦慮管理，暴露，認(rèn)知重建。其中研究最多的治療方案是長(zhǎng)時(shí)間暴露(PE)和認(rèn)知加工療法(CPT)。

PE是從情緒加工理論發(fā)展而來(lái)的[7～9]。根據(jù)PE的理論基礎(chǔ)，個(gè)人之所以會(huì)患上PTSD，是因?yàn)樗麄儽苊饬伺c創(chuàng)傷相關(guān)的客觀(guān)安全的條件性刺激。因此，個(gè)體形成了一種通過(guò)回避來(lái)維持的不適應(yīng)恐懼結(jié)構(gòu)(即記憶)，這防止了不確定的證據(jù)修改該記憶(例如大聲的噪音通常不發(fā)出危險(xiǎn)的信號(hào))。治療的成功取決于激活適應(yīng)不良的恐懼結(jié)構(gòu)和納入糾正信息，從而幫助個(gè)體從PTSD中恢復(fù)[10]。一個(gè)療程通常需要8～15次，每次90 min。在想象暴露之后，治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行處理練習(xí)，旨在幫助患者組織記憶，使經(jīng)歷有意義，并修改可能有助于維持PTSD的不良適應(yīng)信念。

CPT基于精神病理學(xué)的認(rèn)知理論，該理論認(rèn)為PTSD可以通過(guò)改變創(chuàng)傷后形成的扭曲的想法和信念來(lái)治療[11]。CPT的一個(gè)假設(shè)是，大多數(shù)個(gè)人歸因于“公正的世界觀(guān)”；個(gè)人認(rèn)為，對(duì)于遵守規(guī)則的個(gè)人來(lái)說(shuō)，世界是以公平和可預(yù)測(cè)的方式運(yùn)作的。CPT的前提是創(chuàng)傷違反了這一觀(guān)點(diǎn)，迫使個(gè)人接受關(guān)于創(chuàng)傷的信息，而這些信息與以前持有的“公正世界”信念不一致。在這樣做的過(guò)程中，患有PTSD的人接受了無(wú)益的信念或形成了更極端的創(chuàng)傷前認(rèn)知，反映了對(duì)自我(例如“這是我的錯(cuò)”)、他人(例如“人們不能信任”)或世界(例如“世界是一個(gè)不安全的地方”)的扭曲。治療開(kāi)始于關(guān)于PTSD和其維持因素的心理教育(即無(wú)益的想法和信念)。在治療的一些患者中，要求其寫(xiě)下關(guān)于創(chuàng)傷事件的具體內(nèi)容，以便于識(shí)別不適應(yīng)認(rèn)知。在隨后的治療中，患者學(xué)習(xí)識(shí)別思想、感覺(jué)和行為之間的關(guān)系，給不適應(yīng)的認(rèn)知貼上標(biāo)簽，挑戰(zhàn)無(wú)益的想法，并產(chǎn)生交替的、適應(yīng)性的評(píng)估。

3 PTSD的ICBT

在過(guò)去的十年里，研究人員已經(jīng)開(kāi)發(fā)出針對(duì)各種精神障礙的心理治療互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)措施[12]。這些干預(yù)措施在預(yù)期目的、用于提供干預(yù)的電子手段以及專(zhuān)業(yè)支持水平等方面各不相同。就心理治療取向而言，可用的干預(yù)措施出人意料地同質(zhì)化：絕大多數(shù)現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)措施都是基于CBT的。CBT的特點(diǎn)是治療程序清晰，相對(duì)容易轉(zhuǎn)換為在線(xiàn)格式。此外，關(guān)于CBT的有效性也有廣泛的共識(shí)[13]。元分析表明，這種有效性適用于網(wǎng)絡(luò)化干預(yù)[14，15]。與現(xiàn)有療法相比，ICBT的內(nèi)容通常不會(huì)改變，只是在提供方法方面與傳統(tǒng)的心理治療有所不同。

3.1 ICBT在PTSD的應(yīng)用 ICBT在治療PTSD過(guò)程中，心理教育、焦慮管理、暴露和認(rèn)知重建四個(gè)組成部分被合并到干預(yù)的互聯(lián)網(wǎng)改編中[16]。心理教育通常提供起點(diǎn)，然后逐漸引入焦慮管理、暴露和認(rèn)知重建。焦慮管理技術(shù)包括呼吸技巧，漸進(jìn)性肌肉放松，或引導(dǎo)意象的形式，增強(qiáng)了個(gè)體應(yīng)對(duì)PTSD癥狀、回憶創(chuàng)傷記憶和治療過(guò)程的能力。暴露在許多以創(chuàng)傷為重點(diǎn)的CBT方案中起著重要作用，可以在真實(shí)生活或想象中進(jìn)行。這兩種技術(shù)通常用于治療PTSD患者針對(duì)內(nèi)部和外部恐懼的刺激。創(chuàng)傷記憶本身往往是令人恐懼的主要刺激，因此暴露是在想象中進(jìn)行的。根據(jù)所應(yīng)用的特定創(chuàng)傷CBT方案的不同，使用影像曝光的理由也有所不同。想象暴露基于習(xí)慣化原則(長(zhǎng)時(shí)間暴露后減少焦慮)、信息處理原則(重新評(píng)估舊信息和將新信息納入創(chuàng)傷記憶)，或者兩者兼而有之。暴露鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中令人恐懼的情況，認(rèn)知重建試圖通過(guò)測(cè)試和挑戰(zhàn)自我持有的信念來(lái)識(shí)別和修改無(wú)益的想法[17～19]。

3.2 網(wǎng)絡(luò)化治療系統(tǒng)因特培(Interapy) Interapy于1997年第一次用于PTSD，是首批用于治療創(chuàng)傷相關(guān)障礙的ICBT之一[20]。由于這項(xiàng)試驗(yàn)取得了十分令人滿(mǎn)意的結(jié)果，網(wǎng)絡(luò)化在線(xiàn)干預(yù)在PTSD的治療中被寄予厚望。最近的試驗(yàn)表明，這種治療可以成功地幫助性虐待的青少年受害者，以及伊拉克等偏遠(yuǎn)沖突地區(qū)戰(zhàn)爭(zhēng)和侵犯人權(quán)行為的受害者[21]。

Interapy通過(guò)為期五周的在線(xiàn)CBT治療PTSD，其中患者接受心理教育、結(jié)構(gòu)化寫(xiě)作練習(xí)，以及個(gè)人治療師的定期指導(dǎo)和反饋。治療包括三個(gè)階段：想象暴露、認(rèn)知重新評(píng)估和社會(huì)分享。在Interapy中，患者和治療師在有互聯(lián)網(wǎng)接入的方便地點(diǎn)進(jìn)行治療，通過(guò)精心設(shè)計(jì)的在線(xiàn)篩選程序?qū)颊哌M(jìn)行評(píng)估。在治療期間，患者和治療師通過(guò)電子郵件進(jìn)行互動(dòng)。他們的對(duì)話(huà)由一本非常詳細(xì)的治療手冊(cè)管理，該手冊(cè)[1]制定了一系列固定的家庭作業(yè)。治療師支持包括標(biāo)準(zhǔn)化的反饋和說(shuō)明，這些反饋和說(shuō)明由治療師根據(jù)患者的情況量身定制。其中，激勵(lì)技術(shù)被應(yīng)用來(lái)增強(qiáng)干預(yù)的效果，即確?；颊呃斫饧彝プ鳂I(yè)的目的，設(shè)定現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，按照規(guī)定進(jìn)行練習(xí)，并繼續(xù)治療[22]。

3.3 有效性 臨床試驗(yàn)中的有利結(jié)果并不一定意味著常規(guī)臨床實(shí)踐中的有利結(jié)果。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供有關(guān)治療效果的信息，即治療在理想條件下產(chǎn)生效果的能力。但療效不應(yīng)與有效性混為一談，有效性指的是在常規(guī)實(shí)踐條件下治療產(chǎn)生積極效果的能力[23～25]。研究結(jié)果表明，在受控條件下，效果通常更好，即療效>有效性[26]。因此，明確在對(duì)照試驗(yàn)中確定的ICBT的療效在多大程度上將轉(zhuǎn)化為常規(guī)臨床實(shí)踐中的治療效果至關(guān)重要。

首先，目前尚不清楚治療師輔助的PTSD干預(yù)是否比自助干預(yù)更有效。最近一項(xiàng)關(guān)于治療焦慮癥的ICBT的薈萃分析將治療師協(xié)助的ICBT與自助的ICBT進(jìn)行了比較，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩者之間存在差異[27]。

關(guān)于ICBT對(duì)PTSD癥狀的有效性，另一個(gè)尚待調(diào)查的調(diào)節(jié)因素是治療時(shí)間。此外，人們對(duì)研究參與者的招募類(lèi)型提出了擔(dān)憂(yōu)[27，28]。許多互聯(lián)網(wǎng)提供的干預(yù)研究通過(guò)媒體廣告從社區(qū)招募參與者，有人認(rèn)為這些參與者的癥狀比臨床轉(zhuǎn)診的患者要輕，可能限制了研究結(jié)果的普遍性，因?yàn)椴⒎撬袇⑴c者都必須尋求治療[27]。可以假設(shè)，ICBT對(duì)社區(qū)招募的PTSD癥狀水平較低的患者更有效。

3.4 可接受性 了解ICBT干預(yù)對(duì)PTSD的可接受性很重要，因?yàn)樗赑TSD的治療中是一種相對(duì)較新的治療方法，并且考慮到可接受性可能是影響依從性、結(jié)果和實(shí)施的一個(gè)因素。醫(yī)療保健治療中對(duì)患者選擇的需求日益增長(zhǎng)，包括PTSD治療，這表明除了治療療效外，患者越來(lái)越需要關(guān)于治療可接受性的準(zhǔn)確信息。作為醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)方面，可接受性在文獻(xiàn)中被頻繁提及，卻缺乏明確的理論和定義，并且測(cè)量方法差別很大。

大多數(shù)對(duì)PTSD心理治療的系統(tǒng)綜述都集中在療效上，很少有研究探討其可接受性。根據(jù)脫落率可以了解可接受性，Cochrane的一項(xiàng)審查將脫落率視為主要結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在納入的70項(xiàng)研究中，大多數(shù)報(bào)告了脫落率，許多研究的脫落率都很高[29]。然而，僅根據(jù)脫落率來(lái)解釋可接受性可能是一個(gè)限制，很少有研究提供對(duì)脫落的解釋。此外，對(duì)個(gè)人脫落情況的評(píng)估也產(chǎn)生了不一致的結(jié)果，雖然在某些情況下這可能表明治療不可接受、癥狀沒(méi)有改善，但研究也表明，停止心理治療的個(gè)人，其癥狀有了顯著改善[30]。因此，除了根據(jù)脫落了解可接受性外，還需要考慮其他可能因素的可接受性，包括可用性或耐受性。特別重要的是，在ICBT干預(yù)中，每個(gè)人與治療師的接觸程度不同，有的程度很深，有的基本無(wú)接觸。如果跟治療師完全沒(méi)有接觸，那么耐受性可能是有問(wèn)題的，特別是當(dāng)涉及到ICBT中以創(chuàng)傷為焦點(diǎn)的暴露工作時(shí)，這可能需要一個(gè)人講述痛苦的創(chuàng)傷記憶。此外，很少有研究從治療偏好、期望、可用性和滿(mǎn)意度方面直接評(píng)估ICBT的可接受性。總的來(lái)說(shuō)，ICBT似乎是一種潛在的可接受的PTSD干預(yù)措施。

3.5 優(yōu)勢(shì) 對(duì)于居住在遠(yuǎn)離精神衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的偏遠(yuǎn)地區(qū)的個(gè)人或行動(dòng)受限的個(gè)人來(lái)說(shuō)，互聯(lián)網(wǎng)提供的干預(yù)可能更容易獲得。對(duì)于害怕被污名化的個(gè)人來(lái)說(shuō)，利用互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行干預(yù)也可能更容易接受。對(duì)于出現(xiàn)回避癥狀的PTSD患者，互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)可能比面對(duì)面治療更容易接受。此外，互聯(lián)網(wǎng)提供的干預(yù)也可能比面對(duì)面的干預(yù)更靈活，允許人們?cè)谵k公時(shí)間以外或在室內(nèi)跟蹤治療。

4 問(wèn)題與展望

4.1 局限性 PTSD的ICBT治療領(lǐng)域尚處于初級(jí)階段，目前可用的研究數(shù)量有限，但綜合這些研究的結(jié)果，可以看出ICBT的有效性。然而，對(duì)于在治療過(guò)程中產(chǎn)生的一些問(wèn)題，從僅有的研究結(jié)果中無(wú)法得到全面的解決。例如，目前無(wú)法得出任何與成本效益有關(guān)的結(jié)論，也無(wú)法將ICBT的療效與面對(duì)面的心理治療進(jìn)行比較。此外，ICBT的臨床問(wèn)題之一是在缺乏非語(yǔ)言交流的情況下難以或沒(méi)有能力建立強(qiáng)大的治療聯(lián)盟。雖然先前的研究已經(jīng)表明面對(duì)面的交流更優(yōu)越，但爭(zhēng)論仍在繼續(xù)。ICBT不能假裝是面對(duì)面治療的替代品，但它們確實(shí)為減少病恥感和獲得精神衛(wèi)生服務(wù)的有限機(jī)會(huì)提供了各種優(yōu)勢(shì)。這表明有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究來(lái)探討ICBT的療效。

4.2 展望 未來(lái)的研究可能會(huì)對(duì)不同類(lèi)型的創(chuàng)傷樣本進(jìn)行ICBT評(píng)估，檢查其長(zhǎng)期效果，并檢查ICBT治療成功的相關(guān)中介和調(diào)節(jié)因素，如經(jīng)歷的創(chuàng)傷類(lèi)型、PTSD和抑郁癥狀的基線(xiàn)嚴(yán)重程度，以及優(yōu)化治療效果所需的治療師支持量。此外，從ICBT中脫落是一個(gè)令人擔(dān)憂(yōu)的問(wèn)題，目前對(duì)脫落預(yù)測(cè)因素的了解還不夠充分，有必要探索結(jié)果和脫落的預(yù)測(cè)因素，例如參與者的年齡、創(chuàng)傷類(lèi)型、計(jì)算機(jī)素養(yǎng)水平和癥狀嚴(yán)重程度。這將更好地了解ICBT的最佳候選者，并使干預(yù)措施具有針對(duì)性。此外，與時(shí)間較短的ICBT計(jì)劃相比，時(shí)間較長(zhǎng)的ICBT計(jì)劃在減少PTSD癥狀方面更有效。這表明治療次數(shù)和ICBT療效之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，在PTSD領(lǐng)域，缺乏關(guān)于最佳治療量的研究,未來(lái)的試驗(yàn)需要更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)。

5 小結(jié)

ICBT越來(lái)越受歡迎，因?yàn)樗锌赡茉谫Y源有限、心理服務(wù)壓力不斷增加以及公眾更喜歡使用互聯(lián)網(wǎng)的環(huán)境下擴(kuò)大獲得成本效益治療的機(jī)會(huì)。與目前的一線(xiàn)治療相比，ICBT減少了患者的痛苦并改善功能，需要的治療師時(shí)間大大減少，從而創(chuàng)造了增加治療能力和優(yōu)化獲得循證治療的機(jī)會(huì)。