陳 波 陳 瑋 張東軍 蒲明慧 張廷俠 董欣欣

自殺是故意終止自己生命的行為[1]，盡管進(jìn)行了數(shù)十年的研究，但在過去十年中，自殺致死率仍持續(xù)穩(wěn)步攀升[2]。因此，對導(dǎo)致自殺死亡的機制有更深入的了解至關(guān)重要。過去研究提出了許多理論來理解導(dǎo)致自殺行為的機制，并且主要集中在導(dǎo)致自殺意念的過程上，并認(rèn)為自殺意念導(dǎo)致了自殺的發(fā)生[3]。根據(jù)人際自殺理論(Interpersonal Theory of Suicide, IPTS)，當(dāng)存在死亡的渴望并且個人具有實施致命的自我傷害的能力時，就會發(fā)生致命或幾乎致命的自殺行為[4]。自殺能力最直接的形成途徑是先前的自殺行為(包括自殺的嘗試行為、自殺未遂和準(zhǔn)備行為)，這有助于解釋為什么之前的自殺經(jīng)歷是導(dǎo)致自殺死亡的最大危險因素之一[5]。有研究者認(rèn)為，反復(fù)接觸痛苦及刺激性事件(Painful and Provocative Events, PPE)也會導(dǎo)致自殺。這些經(jīng)歷可能包括冒險行為(例如濫用藥物、危險的性行為)，其他形式的自我傷害，目擊、經(jīng)歷或從事暴力活動，或遭受其他類型的創(chuàng)傷[6]，其中與其他的創(chuàng)傷類型相比，具有對他人多次施暴的經(jīng)歷者其自殺風(fēng)險更高[7]。所以，有研究者認(rèn)為沖動性在自殺風(fēng)險中起著至關(guān)重要的作用[8]。

1 沖動與沖動行為

沖動性是大多數(shù)人格理論中的主要結(jié)構(gòu)，它涵蓋了反映自我調(diào)節(jié)能力受損的各種行為，例如不良的計劃、未考慮后果的過早反應(yīng)、尋求感覺、冒險行為、反應(yīng)抑制缺乏以及偏向即時而不是延遲獎賞[9]。人們認(rèn)為自己無法控制的行為是由情緒的自我調(diào)節(jié)，動機激發(fā)以及工作記憶和高級認(rèn)知能力的缺陷造成的，這種行為類型與調(diào)節(jié)行為抑制的大腦系統(tǒng)有關(guān)[10]。從發(fā)展心理病理學(xué)的角度來看，沖動性可以理解為正常特性的放大，是正常人群中存在的一系列個體差異的表現(xiàn)[11]。

1.1 沖動性與自殺行為 企圖自殺的個體通常是沖動的，許多研究已將沖動性視為自殺的常見相關(guān)因素以及自殺行為的風(fēng)險因素[12]。沖動性雖然不能代表所有自殺未遂者的特征，但可以用來識別自殺高風(fēng)險的亞組。許多研究表明，沖動性水平較高的個體與較高的自殺企圖或自殺意念存在關(guān)聯(lián)，在跨疾病學(xué)研究的患者中同樣發(fā)現(xiàn)了這種聯(lián)系[13]，并且在非精神病個體中也是如此。關(guān)于沖動性與自殺未遂個體在治療的重要性之間的關(guān)系，顯然缺乏共識。盡管一些研究者認(rèn)為沖動性是非致命性自殺或作態(tài)自殺的特征[14]，但也有研究者發(fā)現(xiàn)，與那些并非由自殺導(dǎo)致死亡的個體相比，沖動性水平在由自殺導(dǎo)致死亡的個體中更高。沖動-自殺關(guān)系中狀態(tài)和特質(zhì)維度之間的混淆，沖動的定義不同，使用的方法和所研究的個體樣本之間的混淆，可以解釋這種差異。

1.2 計劃性與沖動性自殺(行為與人格因素) 已有研究中并不總是區(qū)分沖動以及自殺關(guān)系的狀態(tài)和特質(zhì)維度，即嘗試自殺的沖動(狀態(tài))和嘗試自殺個體的沖動性(特征)，這些可能不完全重疊或相等。因此，區(qū)分可能是沖動的(或沒有沖動的)自殺行為以及沖動性的個體至關(guān)重要[15]。有研究表明，盡管自殺未遂的個體比未自殺的個體更容易產(chǎn)生沖動行為，但導(dǎo)致自殺成功的實際行為往往不是沖動性的[16]。沖動性的自殺嘗試是一種自殘行為，幾乎不需要任何準(zhǔn)備或預(yù)謀，而在進(jìn)行非沖動性的自殺嘗試之前，要進(jìn)行準(zhǔn)備和詳細(xì)的計劃[17]。自殺計劃與自殺意念有關(guān)，但并非同義，有計劃的自殺是一個更為復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，涉及到更多的主觀因素，這些因素來自于預(yù)期的結(jié)果和自殘行為的致命性[18]。因此，似乎涉及自殺企圖的計劃水平是對沖動性的另一種估計[19]。所以，考察是否是由于沖動性所導(dǎo)致的自殺未遂，其中一種方法是查看自殺的計劃水平，可以通過使用自殺意向量表(Suicide Intent Scale, SIS)的計劃性分量表[18]進(jìn)行評定。評估企圖沖動性的第二種方法是評估決定自殺到實際產(chǎn)生自殺行為之間所花費的時間。研究發(fā)現(xiàn)，因自傷而接受醫(yī)院治療的患者中有40%從預(yù)想到實施不到5 min[20]。在另一項研究中發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行幾乎致命的自殺嘗試的幸存者中有24%的個體認(rèn)為自己進(jìn)行自殺嘗試的行為少于5 min[21]。在決定自殺的5 min內(nèi)嘗試自殺的個體不太可能考慮另一種自殺方法，這些個體在嘗試死亡時更容易被發(fā)現(xiàn)，同時對死亡的期望也較低[22]。

一些研究表明，沖動性自殺并不常見。有研究者評估了住院患者嘗試自殺的沖動(即狀態(tài))和嘗試自殺個體的沖動性(即特征)[22]，發(fā)現(xiàn)嘗試者的沖動性不能很好地預(yù)測嘗試自殺的沖動水平(即沒有事先計劃就自殺)，與沖動性嘗試相比，非沖動性嘗試(即涉及事先計劃的自殺性)更具致命性[14]。這些發(fā)現(xiàn)凸顯了計劃和自殺的準(zhǔn)備對確定自殺導(dǎo)致的致死率的重要性。另一項研究[23]在社區(qū)樣本中對過去有過自殺行為的個體進(jìn)行調(diào)查，其中只有四分之一的個體與由于沖動而嘗試自殺的模式一致(即在沒有計劃的情況下自殺)。Witte TK等[24]研究了青少年的自殺，并分為三組：有自殺計劃但未真正嘗試過，沒有自殺計劃但嘗試過自殺，以及有自殺計劃并嘗試過自殺的青少年個體；研究發(fā)現(xiàn)，那些有自殺計劃但未真正嘗試過的個體比沒有自殺計劃但嘗試過自殺以及有自殺計劃并嘗試過自殺的青少年個體的沖動水平更低；此外，沒有自殺計劃但嘗試過自殺的比有自殺計劃并嘗試過自殺的青少年個體的沖動水平更低。最后，計劃和沖動自殺的另一個方面反映的是反復(fù)自殺的行為問題。有一次自殺行為和反復(fù)自殺的個體之間可能存在差異。一項研究將具有反復(fù)自殺行為與僅有一次自殺經(jīng)驗的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，具有反復(fù)自殺經(jīng)驗的患者更沮喪、無望和沖動，并且在與SIS的預(yù)期結(jié)果和計劃活動相關(guān)的因素上得分更高[25]。然而，假如沖動性的個體在經(jīng)過一段時間的計劃后自殺，這意味著沖動性與自殺行為之間的聯(lián)系比以往研究結(jié)果所提及的關(guān)系要更復(fù)雜。

沖動性已被用來描述不同類型的行為，比如尋求新異刺激、冒險行為、非計劃性以及注意力持續(xù)時間較為短暫[26]。但在沖動性測量量表中的名稱卻大不相同，比如自我調(diào)控能力以及決策時間[27]，它們實際上測量沖動的操作性定義。盡管所有的測量目的都在于對沖動性的水平進(jìn)行評估，但沖動性的各個方面并不總是在這些量表中出現(xiàn)。有研究者在對雙相情感障礙患者進(jìn)行研究時，使用兩種評估方法：Barrat沖動性量表(Barrat Impulsive Scale, BIS)[27]，該方法測量了三個維度，包括注意力沖動性(不專注于手頭的任務(wù))，運動沖動性(對瞬間的沖動)和非計劃沖動性。盡管有無自殺未遂經(jīng)歷以及過去曾有過嚴(yán)重自殺嘗試的個體，在BIS得分上沒有差異，但自殺的傾向性與連續(xù)作業(yè)反映的沖動性水平增加有關(guān)[28]。因此，盡管BIS被認(rèn)為是一種穩(wěn)定的沖動性的特征測量方法，但它與過去的自殺行為并沒有像與瞬時記憶任務(wù)一樣具有強烈相關(guān)[29]。BIS量表依賴于被試對自身行為和態(tài)度的回憶，而瞬時記憶任務(wù)測量沖動性的部分有快速表達(dá)、無計劃的反應(yīng)、以及未能充分評估刺激的適宜性便做出行動[30]。為了對沖動性的測量更加明確，有研究者構(gòu)建了UPPS沖動行為量表(UPPS Impulsive Behavior Scale, UPPS)，該量表評估了與沖動行為相關(guān)的四個不同方面的人格：緊迫感，(缺乏)沉思，(缺乏)毅力以及感覺尋求。該量表基于對沖動性行為的理解，以常用沖動量表的因素分析為基礎(chǔ)[31]。對沖動性進(jìn)行研究的另一途徑是認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)的實驗室任務(wù)，例如愛荷華賭博實驗任務(wù)[32]以及執(zhí)行控制功能的測量?？傊?，臨床研究使用三種類別的方法來研究沖動性：客觀病史和個案記錄，自我報告以及認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)任務(wù)。所有這些措施都可用于沖動性的研究，但是需要清晰地使用統(tǒng)一、一致的定義才可能為這種復(fù)雜概念的人格特征，即沖動性，提供標(biāo)準(zhǔn)化的操作性定義和測量方法。

2 沖動的心理病理學(xué)與自殺行為

沖動性人格是不良適應(yīng)行為(例如嚴(yán)重的自傷)最常見風(fēng)險隱患之一，很多研究者從不同病理學(xué)的角度出發(fā)，評估了沖動性和自殺之間的關(guān)系[33]。有研究者使用BIS以及行為試驗中的表現(xiàn)對有或沒有明確自殺未遂經(jīng)歷的雙相情感障礙患者進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)有自殺未遂史，尤其是致命性的自殺行為，與瞬時記憶任務(wù)中的沖動反應(yīng)有關(guān)[30]。在一項針對重度抑郁癥男性患者的研究中，超過一半的人在抑郁發(fā)作期間自殺，有研究者發(fā)現(xiàn)，自殺與酒精和藥物依賴以及高沖動性和攻擊性相關(guān)[34]。有研究者對三組情感障礙患者進(jìn)行為期14年的自然病程隨訪發(fā)現(xiàn)，有36例患者自殺死亡，120例患者自殺未遂，373例患者無自殺未遂記錄；沖動性在自殺未遂和自殺死亡的個體中十分普遍，沖動性伴隨著對死亡的堅定性是對12個月后自殺死亡的有效預(yù)測因子[35]。但是，也有一些研究并未發(fā)現(xiàn)沖動性和自殺傾向在情感障礙患者中的關(guān)系。在一項針對抑郁和非抑郁癥患者的沖動和非沖動自殺的研究中發(fā)現(xiàn)，盡管兩組都發(fā)生了帶有沖動的自殺未遂，但抑郁癥患者以沖動的方式嘗試自殺的可能性更低[21]。這些發(fā)現(xiàn)與其他對于自殺幸存者的研究一致[36]。

沖動性可能與構(gòu)成自殺傾向的情緒易感性有關(guān)。沖動和自殺行為是邊緣性人格障礙的最典型特征[33]。Zouk H等[37]調(diào)查了具有異常極端表型的自殺死亡個體(極端表型的定義是BIS得分高于70%，低于30%)發(fā)現(xiàn)，與較少沖動的自殺死亡個體相比，高沖動自殺死亡的個體終生表現(xiàn)出較高的攻擊性方式，以及持續(xù)六個月的酒精和藥物依賴的高患病率。自殺未遂的酗酒患者也與去行為抑制、沖動性和攻擊性以及運用暴力方式嘗試自殺有關(guān)[38]。有研究對154例接受成癮治療的酒依賴患者進(jìn)行調(diào)查，并評估了其自殺行為、酒精依賴的嚴(yán)重程度、沖動性、童年時期的虐待經(jīng)歷以及家族史，同時使用信號停止任務(wù)測量沖動性行為，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，43%的受試者報告終身自殺未遂，其中62%是沖動無計劃的，且區(qū)分沖動性自殺未遂患者和非沖動性自殺未遂患者與無自殺傾向患者的唯一重要因素是在停止任務(wù)中行為沖動性水平較高[39]。另一項研究對物質(zhì)依賴患者以及無物質(zhì)依賴患者進(jìn)行比較，在研究過程中得到了類似的結(jié)果，物質(zhì)依賴組傾向于更沖動的攻擊性人格，并且在過去有過自殺想法和自殺行為的經(jīng)歷[40]。在非精神病性的社區(qū)樣本中也發(fā)現(xiàn)了沖動性和自殺的聯(lián)系。有研究者根據(jù)自殺未遂的經(jīng)歷(從未有過自殺未遂，僅有一次自殺未遂經(jīng)歷或多次嘗試自殺)將被試分為三類，并通過沖動性的實驗室任務(wù)進(jìn)行測量比較行為指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，多次嘗試自殺的被試錯誤率最高[28]。有研究者對社區(qū)樣本中自殺未遂的個體進(jìn)行了抽樣調(diào)查，該亞組中有25%的人描述了一種與以沖動的方式自殺相一致的模式，同時進(jìn)行沖動和非沖動的方式進(jìn)行自殺的個體在特質(zhì)沖動性水平的平均分上沒有差異[23]。

3 小結(jié)

總之，沖動性和自殺行為之間的關(guān)聯(lián)已得到充分確認(rèn)，但沖動性與精神病理學(xué)的因素結(jié)合所產(chǎn)生自殺行為的機制仍不確定，如上所述，沖動性仍是一個定義不清的概念，從臨床經(jīng)驗和大量研究來看，沖動性在解釋自殺方面具有非常重要的作用，在接近致命的自殺未遂者和多次自殺未遂個體中，沖動性人格水平可能與二者的人格特質(zhì)的關(guān)聯(lián)并不一樣，因此在此領(lǐng)域以更清晰更完善的概念為基礎(chǔ)進(jìn)行研究是非常必要的。隨著功能性腦成像技術(shù)與更復(fù)雜的神經(jīng)心理學(xué)方法一起發(fā)展，也許有可能澄清這一問題，希望未來的研究會進(jìn)一步完善自殺模型中沖動性的干預(yù)及理論模型。