曹喆 ，安志遠(yuǎn) ，趙宇 ，趙東

（1.鞍山市公安局刑偵支隊，遼寧 鞍山 114001；2.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；3.杭州醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；4.中國政法大學(xué) 證據(jù)科學(xué)教育部重點實驗室，北京 100192）

兒童性虐待（child sexual abuse）至今尚沒有一個普遍被接受的定義，一般仍沿用1978年SCHECHTER等提出的，兒童性虐待是指對未獨立的、發(fā)育不成熟的兒童和少年進(jìn)行他們不能理解和不能抗拒或違反家庭戒律的性活動，包括對生殖器及肛門的窺查、玩弄、手淫、性交、口-生殖器接觸、口-肛門接觸、有害的衛(wèi)生護(hù)理（不衛(wèi)生或過分衛(wèi)生）等[1]。通常兒童性虐待可分為非接觸型性虐待（如露陰癖、窺陰癖、性騷擾等）和接觸型性虐待兩種類型，后者又可分為非侵入型性虐待（如口唇接觸或肢體撫摸生殖器）及侵入型性虐待（如陰道性交、肛交或口交）[2-3]。

1 流行病學(xué)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2006年的統(tǒng)計，全球39個國家有20%的女性和8%的男性在兒童時期曾經(jīng)遭受過性虐待[4]。在美國，僅2008年就有超過70000名兒童遭受過性虐待，有研究表明，18歲以前有25%的女孩和16%的男孩遭受過性虐待[5]。有學(xué)者[4-5]統(tǒng)計我國兒童性虐待的發(fā)生率為2%～14%。HOBBS等報告兒童性虐待的高峰年齡為3～5歲[1]，但我國學(xué)者研究后認(rèn)為7～18歲為高發(fā)年齡[6]。容易受到性虐待的兒童大多具有順從、聽話及謙恭的性格，他們常常來自不幸或破裂的家庭，因此渴望得到他人的關(guān)注；發(fā)育殘疾的兒童、單親家庭或多子女家庭的兒童更易受到性虐待[2，4，7]。約90%的性虐待案件中施虐者為男性；70%～90%的施虐者與受害兒童熟識，可能是其家庭成員、親戚、朋友、老師、臨時保姆等；至少有20%的案件施虐者是青少年；異性戀、雙性戀和同性戀的成年人都可能成為施虐者；施虐者本身很可能在兒童時期曾遭受過軀體虐待或性虐待；施虐者無論婚姻狀況及教育程度如何，可能沒有任何性虐待史或心理疾病以及沒有犯罪記錄[2，5，7-10]。兒童性虐待可發(fā)生在各種族、各種社會階層及經(jīng)濟(jì)狀況的家庭中；與軀體虐待一樣，性虐待有同樣的危險因素，比如酗酒、吸毒以及父母分居或離婚等家庭問題[2，4，10-11]。兒童性虐待很少是偶發(fā)事件，常常是持續(xù)性的虐待行為，多伴有一種或多種其他類型的虐待，如忽視、軀體虐待或精神虐待[2-4，11]。

有些兒童在遭受性虐待后可能會出現(xiàn)一些精神和行為方面的癥狀或變化，多為非特異性的，如回避社交、學(xué)習(xí)障礙、意志消沉、焦慮、不良性行為、多動癥、自我評價過低、攻擊行為、行為失控等，也可能不出現(xiàn)任何外在的異常行為表現(xiàn)[2，5，7，11]。研究人員還發(fā)現(xiàn)，兒童性虐待與其成年后的多種精神疾病明顯相關(guān)，如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）、抑郁、自殺自殘行為、藥物濫用等，甚至?xí)斐膳栽绠a(chǎn)[3-4，11]。另外，還有大量的證據(jù)表明，兒童時期的性虐待甚至?xí)ζ涑赡旰蟮能|體功能造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[4-5]。通常受虐待兒童年齡越小、虐待持續(xù)時間越長、兒童與施虐者的關(guān)系越親近，對兒童造成的精神傷害越大，但獲得來自兒童關(guān)系親密的成年人的支持會增加兒童的堅韌性，減少傷害[12]。

2 法醫(yī)學(xué)檢驗

2.1 軀體檢驗

對于兒童性虐待案件，由專業(yè)人員及時準(zhǔn)確地對受虐待兒童的生殖器及肛周進(jìn)行檢查是極其重要的，但專業(yè)人員一定要掌握兒童肛門、生殖器的正常解剖結(jié)構(gòu)，除了記錄損傷外，還要詳細(xì)記錄兒童的性發(fā)育成熟度[2，5，10，13]。檢驗人員還需知道，僅僅依靠軀體檢查是不能診斷性虐待的，診斷性虐待最關(guān)鍵的證據(jù)是受害兒童清晰的病史陳述[2，5，8，13-15]。兒童性虐待與成人的性侵害明顯不同，大多數(shù)兒童性虐待案件沒有軀體上的虐待證據(jù)。有報道[2，5，8，13-14，16]稱，僅有 4%遭受過性虐待的兒童生殖器檢查有異常改變，即使施虐者侵入陰道或肛門，異常所見的發(fā)現(xiàn)率也僅有5%，肛門、生殖器的陰性檢查結(jié)果并不能否定性虐待的存在。兒童性虐待案件中，肛門、生殖器缺少損傷的原因可能與虐待多為非侵入型性虐待、兒童的處女膜及其他肛門生殖器結(jié)構(gòu)富有彈性或損傷愈合較快等有關(guān)[5，13]。

兒童性虐待的異常所見主要為生殖器、肛門及其周圍不同程度和不同愈合階段的損傷，如外生殖器的原發(fā)性急性損傷，處女膜及陰道黏膜撕裂出血，肛門或口腔的損傷，生殖器瘢痕，性傳播疾病，陰唇皮膚增厚或色素沉著，陰道分泌物，反復(fù)尿道感染，肛周或會陰的碰撞性損傷，肛門的反射性擴(kuò)張和括約肌松弛，生殖器或肛門損傷愈合的跡象或慢性炎癥改變等[1，8-9]。

女童處女膜的檢驗很困難，因為處女膜的形態(tài)受多種因素影響，如年齡、激素水平等，而且正常處女膜的形態(tài)也存在很多的變異[16-17]。對于男童，性虐待多造成陰莖損傷，陰囊或睪丸的損傷多為意外性，陰莖或龜頭的環(huán)狀損傷常常提示性虐待，檢查時還需用棉簽提取尿道排出物進(jìn)行培養(yǎng)及鏡檢[8-9，14]。性虐待中肛門是否損傷與插入肛門物體的大小、是否使用暴力、是否使用潤滑劑、受害者是否配合、插入的次數(shù)及最后一次虐待距檢查的時間間隔等因素有關(guān)[13]。對肛門松弛和擴(kuò)張的解釋一定要小心并結(jié)合其他方面，除見于肛門性虐待的兒童外，也可見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性便秘、鎮(zhèn)靜及麻痹等情況；如果直腸內(nèi)有糞便或者兒童于胸膝位時間超過30 s都會引起肛門的擴(kuò)張，這是正常的反射；同生殖器一樣，肛門的陰性所見亦不能排除存在侵入型性虐待的可能[8，13-14]。有研究[2，5，8-9，13-18]歸納了兒童受到性虐待時生殖器、肛門檢查所見的特異性，詳見表1。

2.2 實驗室檢驗

除了肉眼所見外，實驗室檢查如在兒童的陰道分泌物、肛門擦拭物中檢出精液、精子和酸性磷酸酶的存在，都提示性虐待、性接觸的存在[2，8，16]。

兒童遭受性虐待后感染性傳播疾?。╯exually transmitted diseases，STD）的可能性很低，有研究[19]表明其發(fā)病率不足10%，但STD的實驗室檢查及診斷仍然具有十分重要的法醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)意義。對于性虐待案件中所有青春期的兒童及青春期后的青少年，不論是否有癥狀，都要進(jìn)行STD的檢測；通常不推薦對青春期前的兒童進(jìn)行常規(guī)STD的檢測，但如果存在侵入型性虐待、兒童出現(xiàn)STD的癥狀、施虐者患有STD或有較高的風(fēng)險性、該地區(qū)STD的發(fā)病率較高等情況時，也要接受STD的檢測與評估；同時還要注意，STD存在2～3周的潛伏期，應(yīng)在性虐待發(fā)生后6周、3個月、6個月重復(fù)進(jìn)行檢測，并且針對不同的檢材樣本、不同的STD，要采用不同的檢測方法，必要時可咨詢相關(guān)領(lǐng)域的專家或查詢專業(yè)指南[2，8，14，17-19]。對疑似患有STD的兒童進(jìn)行實驗室檢查時，有專家推薦檢查下列項目：梅毒、淋病雙球菌、衣原體、毛滴蟲（排除腸道內(nèi)非病理性毛滴蟲）、人乳頭瘤病毒（human papillo?mavirus，HPV）、單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）和人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）[8，15-16，19]。有研究[2，5，8，16-18]總結(jié)了根據(jù) STD 推斷性虐待的可能性，詳見表2。

表1 根據(jù)生殖器、肛門檢查所見的特異性判定兒童是否受到性虐待[2，5，8-9，13-18]

表2 根據(jù)STD 推斷兒童性虐待的可能性[2，5，8，16-18]

雖然嬰幼兒生殖器STD的存在強(qiáng)烈提示性虐待，但許多生殖器感染如淋病、HPV和衣原體感染可在出生時或出生前即感染，要注意鑒別[9，20]。3～4歲以下的兒童肛門生殖器或口腔的尖銳濕疣更可能是在分娩時或圍生期直接接觸而感染HPV，系經(jīng)過3個月至數(shù)年的潛伏期后才出現(xiàn)肉眼可見的尖銳濕疣；隨著年齡的增長，性虐待引起尖銳濕疣的可能性逐漸增加[8，19]。

2.3 鑒別診斷

對于兒童，許多會陰部、肛門的損傷及變化是不能明確認(rèn)定性虐待的，這也可見于沒有遭受性虐待的兒童身體上，要與無意性損傷、疾病及先天性異常等情況相鑒別[2，8-9，16-17]，如肛門周圍紅斑、皺褶增厚、色素沉著、靜脈充血、皮膚贅生物、瘢痕形成、松弛膨脹等，即使沒有遭受過性虐待的兒童也會出現(xiàn)這樣的變化，并不是性虐待的診斷依據(jù)[8-9]。會陰部的無意性損傷包括騎跨傷、拉鏈劃傷，甚至安全帶也會損傷生殖器，病史是鑒別無意性損傷的關(guān)鍵[8]。很多皮膚疾病可以導(dǎo)致會陰部的潰瘍、紅斑、皮膚脆性增加甚至出血，包括非特異性外陰陰道炎、蜂窩組織炎、脂溢性皮炎、接觸性皮炎、疥瘡、單純性皰疹、水痘、皰疹樣潰瘍、克隆氏病、尖銳濕疣、傳染性軟疣、肛周鏈球菌性皮炎、單純慢性苔癬、葡萄狀肉瘤等，其他疾病如尿道脫垂、直腸脫垂、輸尿管疝、陰唇粘連、肛裂等，如果懷疑性虐待，一定要咨詢相關(guān)專業(yè)醫(yī)生排除疾病的可能[2，8，14，16-17]。有些累及外生殖器的損傷也是虐待造成的，但其動機(jī)卻不是性虐待，比如由于軀體虐待造成的挫傷及燒燙傷，也要注意鑒別[2]。

3 總 結(jié)

近年來，我國虐待兒童案件時有報道，多迅速成為社會、輿論關(guān)注的熱點，但受傳統(tǒng)文化的影響，多數(shù)兒童在遭受性虐待后其家長沒有選擇公開、報警，而是自行處理，因此，我國兒童性虐待案件被發(fā)現(xiàn)、暴露的很少。同時，受理兒童性虐待案件的基層辦案單位常常會對此類案件重視不足，也缺少具有針對性的偵查預(yù)案、措施及手段，導(dǎo)致許多案件沒有及時進(jìn)行案情調(diào)查、現(xiàn)場勘驗及人身檢查，為案件的后期處理埋下重大隱患。再者，由于現(xiàn)行法律法規(guī)規(guī)定此類案件人身檢查和提取物證的主體是偵查員，而不是法醫(yī)，加上受社會倫理因素的影響（不允許警察進(jìn)行處女膜檢查等），目前我國的兒童性虐待案件多是在偵查員主持下由臨床醫(yī)生進(jìn)行人身檢查并提取相關(guān)的生物物證，但是臨床醫(yī)生和法醫(yī)的關(guān)注點及專業(yè)性不同，其檢查結(jié)果和提取物證的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、全面性不可避免地會受到影響。因此，我國的法律工作者包括法醫(yī)都亟須正確、科學(xué)地認(rèn)識和對待兒童性虐待案件，采取切實有效的方法來解決目前存在的問題。

本文引用的文獻(xiàn)多為英文文獻(xiàn)，內(nèi)容多來自西方國家的科研論文及政策指南，由于我國與西方國家的基本國情、法律法規(guī)、兒童保護(hù)制度、傳統(tǒng)文化、父母的育兒方法等存在諸多差異，因此，引文中的許多法醫(yī)學(xué)檢驗思路及方法可能并不適用于我國，目前在我國推行可能存在較大的難度，比如兒童性虐待案件中STD的檢測等。但本文的目的在于開拓讀者的視野，提升我國法醫(yī)在處理兒童性虐待案件時的檢驗鑒定思路與能力，并希望能夠?qū)ξ覈嘘P(guān)兒童保護(hù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的制定、完善與發(fā)展有所幫助。