劉芳 劉維維

(首都醫(yī)科大學護理學院，北京 100069)

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的轉(zhuǎn)變及人口老齡化進程的加快，慢性病呈現(xiàn)“井噴”態(tài)勢，成為影響我國人民健康的重要公共衛(wèi)生問題[1]。老年慢性病患者常同時患2種及以上的慢性病，多種慢性病的綜合管理對社區(qū)護士的專業(yè)能力提出了更高的挑戰(zhàn)。而目前社區(qū)護理人員多為轉(zhuǎn)崗而來，其能力水平有限，無法滿足基層大量老齡人口和慢性病患者的治療護理需求，迫切需要提高其專業(yè)能力。研究[2]表明，社區(qū)?？谱o士在減少醫(yī)療并發(fā)癥、提高初級保健服務(wù)的可及性、提升服務(wù)質(zhì)量及降低醫(yī)療費用等方面發(fā)揮著重要作用。因此，培養(yǎng)社區(qū)?？谱o士有其必要性和重要的現(xiàn)實意義。本文通過對國內(nèi)外社區(qū)?？谱o士的培養(yǎng)與資質(zhì)認證管理現(xiàn)狀進行綜述，以期為我國社區(qū)專科護士的培養(yǎng)和資格認證提供參考。

1 社區(qū)?？谱o士的概念

目前，社區(qū)?？谱o士尚無一致的定義。社區(qū)?？谱o士是專科護士的一個分支，是指具有社區(qū)護理實踐工作經(jīng)驗，并且經(jīng)系統(tǒng)的理論和實踐的培訓，考試合格后獲得社區(qū)各專科領(lǐng)域資格證書的注冊護士[3]。根據(jù)其在培養(yǎng)模式、教育層次要求、資格認定制度、實踐范疇等方面的區(qū)別，可分為社區(qū)初級?？谱o士與社區(qū)高級實踐護士2個層次[4]。

2 國外社區(qū)?？谱o士的培養(yǎng)與資質(zhì)認證

2.1美國社區(qū)?？谱o士的培養(yǎng)與資質(zhì)認證

2.1.1美國社區(qū)初級?？谱o士的培養(yǎng)與資質(zhì)認證 美國社區(qū)初級?？谱o士認證的專業(yè)包括公共衛(wèi)生、職業(yè)健康、學校護理等[6-7]。公共衛(wèi)生?？谱o士的準入資格：(1)?？苹虮究飘厴I(yè)，并取得相應的學位。(2)具有注冊護士證書，并在有效期內(nèi)。(3)在公共衛(wèi)生相關(guān)機構(gòu)(如當?shù)匦l(wèi)生部門或社區(qū)診所)中任職。(4)通過各州護理委員會的認證[5]。職業(yè)健康?？谱o士的準入資格：(1)?？苹虮究飘厴I(yè)，并取得相應的學位。(2)具有注冊護士證書，并在有效期內(nèi)。(3)具有職業(yè)健康領(lǐng)域5年及以上的工作經(jīng)驗。(4)獲得美國職業(yè)健康護士委員會的認證。學校護士的準入資格：(1)本科畢業(yè)并取得相應的學位。(2)具有注冊護士證書，并在有效期內(nèi)。(3)具備3年及以上全職工作經(jīng)驗或至少4 000 h的臨床實踐經(jīng)驗。(4)通過國家學校護士認證委員會的“學校護士認證考試”。?？谱o士證書的有效期為5年，5年期滿前必須進行再認證。

2.1.2美國社區(qū)高級實踐護士的培養(yǎng)與資質(zhì)認證 美國社區(qū)高級實踐護士分為臨床護理專家(Clinical nurse specialist，CNS)和開業(yè)護師(Nurse practitioner，NP)2種類型[8]。

2.1.2.1社區(qū)CNS 美國社區(qū)CNS是社區(qū)高級實踐護士的主體，其服務(wù)場所主要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，服務(wù)對象為個人、家庭、社區(qū)及高危群體，其最終目標是維護社區(qū)整體的健康[9]。社區(qū)CNS培養(yǎng)課程[10]包括必修課程(如高級生理/病理生理學、健康評估、高級藥理學、倫理學、衛(wèi)生政策、健康促進等)、CNS實踐的核心課程(如臨床調(diào)查和批判性思維、結(jié)局評價、循證實踐和證據(jù)利用等)及專業(yè)課程。社區(qū)CNS資質(zhì)認證的專業(yè)包括社區(qū)高級公共衛(wèi)生護士(Advanced public health nurse，APHN)、社區(qū)健康護理、家庭健康與學校健康等[11]。2015年，美國APHN的培養(yǎng)從碩士教育轉(zhuǎn)向博士專業(yè)學位教育[12]。APHN的專業(yè)學位博士(Doctor of nursing practice，DNP)主要通過提供高級專業(yè)知識與技能，在系統(tǒng)層面改善人群的健康。APHN培養(yǎng)的課程內(nèi)容包括以群體為中心的理論與實踐，跨專業(yè)實踐、領(lǐng)導力、系統(tǒng)思維與生物統(tǒng)計學等[13]。

2.1.2.2社區(qū)NP 社區(qū)NP是經(jīng)過研究生教育和臨床能力訓練，能夠為社區(qū)初級醫(yī)療保健系統(tǒng)及急慢性疾病患者提供醫(yī)療保健服務(wù)的注冊護士。社區(qū)NP的工作場所在社區(qū)保健診所、健康維護機構(gòu)、?？圃\所、私人醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療中心、學術(shù)機構(gòu)、醫(yī)生工作室、生物醫(yī)學公司等[14-15]。社區(qū)NP的核心能力包括分析及評估能力、政策發(fā)展及制定項目計劃的能力、溝通能力、文化能力、社區(qū)實踐能力、基礎(chǔ)公共衛(wèi)生科學、財務(wù)規(guī)劃管理與領(lǐng)導力、系統(tǒng)思維的能力[16]。美國社區(qū)NP的課程內(nèi)容包括護理碩士核心課程(科學研究、醫(yī)療保健體系政策、組織和財政、倫理學、專業(yè)角色發(fā)展、護理實踐的理論基礎(chǔ)、健康促進和疾病預防)、高級護理實踐課程(高級生理心理評估、高級生理學與病理生理學、高級藥理學)、社區(qū)專業(yè)課程(社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)高級護理與實踐、公共衛(wèi)生服務(wù)、初級衛(wèi)生保健、護理流行病學等)[17]。此外，還需要進行臨床及社區(qū)實習。美國社區(qū)NP由美國護士認證中心(American nurses credentialing center，ANCC)組織認證。其認證條件：(1)獲得經(jīng)認證的學院或大學頒發(fā)的護理學位證書。(2)注冊護士證書在有效期內(nèi)。(3)完成研究生或DNP專業(yè)學位課程。(4)至少參加過500 h的臨床實踐。通過ANCC的認證者可向所在州的認證委員會申請執(zhí)照[18]。其認證領(lǐng)域包括家庭開業(yè)護師(Family nurse practitioners，F(xiàn)NP)、家庭心理與精神健康開業(yè)護師(Family psychiatric and mental health nurse practitioner，PMHNP)、學校保健開業(yè)護師等，其中以FNP及PMHNP認證的人數(shù)居多[19]。FNP是自主開業(yè)或與其他醫(yī)療專業(yè)人員合作，提供以家庭為中心護理的高級開業(yè)護士[20]。其服務(wù)內(nèi)容主要為對家庭提供直接護理服務(wù)、健康促進、疾病預防及全生命周期的咨詢服務(wù)[21]。其職責主要是制定急慢性病治療計劃、對患者進行疾病預防和生活方式的教育與指導、提供整體照護與管理、老年人健康促進、進行診斷性檢查和疾病篩查評估、強調(diào)預防保健和疾病管理、開具處方藥等[22]。PMHNP主要為家庭中所有年齡段的個體提供精神與初級心理健康照護[23]，其服務(wù)內(nèi)容包括精神疾病的鑒別診斷與管理、藥物管理、心理治療、健康政策研究與應用、領(lǐng)導、教育、個案管理、提供咨詢等[24]。

2.2加拿大社區(qū)專科護士的培養(yǎng)與資質(zhì)認證

2.2.1加拿大社區(qū)初級?？谱o士的培養(yǎng)與資質(zhì)認證 加拿大自2006年開始進行社區(qū)初級?？谱o士的認證，社區(qū)護理認證的專業(yè)名稱為社區(qū)健康護理(Community health nursing)[25]；該認證表明了社區(qū)護理實踐的獨特性，經(jīng)過認證的社區(qū)護士是合格的、能夠勝任的，并且正在從事社區(qū)健康護理的從業(yè)者。社區(qū)健康護理認證考試由加拿大護士協(xié)會負責組織實施，其準入要求：(1)必須是加拿大注冊護士、NP、注冊精神科護士或者注冊實踐護士之一。(2)在過去5年中，在直接護理、教育、研究、政策、管理領(lǐng)域至少有3 900 h的全職、兼職或臨時工作經(jīng)驗；或至少有2 925 h的全職、兼職或臨時工作經(jīng)驗，且在過去10年內(nèi)曾學習過至少一門專業(yè)課程。社區(qū)健康護理專科護士的勝任力包括健康促進、預防保健、維護健康、恢復健康和減輕痛苦、能力建設(shè)、專業(yè)關(guān)系、可及性和公平性、專業(yè)責任和義務(wù)[26]。截止到2020年1月，加拿大社區(qū)健康護理已認證813名社區(qū)健康護理護士。

2.2.2加拿大社區(qū)高級實踐護士的培養(yǎng)與資質(zhì)認證 加拿大社區(qū)開業(yè)護師的名稱為初級保健開業(yè)護師(Primary healthcare nurse practitioners，PHCNP)，PHCNP是為個人和家庭提供全生命周期的服務(wù)，并在各種社區(qū)環(huán)境中工作；其工作重點是促進健康、預防疾病、常見急性病和損傷的診斷和治療，及慢性病患者的監(jiān)測和管理；其準入要求：(1)必須是加拿大注冊護士。(2)完成至少720學時的研究生課程(33學分)[27]。PHCNP培養(yǎng)的理論課程內(nèi)容包括倫理學、高級診斷推理、病理生理與藥物治療學、高級護理實踐角色和初級衛(wèi)生保健理論、高級健康評估、護理治療學、護理統(tǒng)計方法、結(jié)局研究等；實踐課包括社區(qū)高級護理實踐、護理治療學、弱勢群體的高級護理實踐等；采用混合學習模式，通過在線討論和在線講授進行授課；學生畢業(yè)后可參加全國開業(yè)護師執(zhí)業(yè)考試[28]。加拿大開業(yè)護師要具備碩士及以上學歷，護士提出處方權(quán)的申請后，認證機構(gòu)對其申請進行審核，審核通過后授予處方權(quán)，加拿大各州處方權(quán)認證的主要內(nèi)容是申請者是否完成規(guī)定的課程和實習，并通過考試，但認證細則有所不同[29]。

2.3日本社區(qū)?？谱o士的概況 日本社區(qū)?？谱o士的培養(yǎng)分為認證護士(Certified nurse，CN)和認證?？谱o士(Certified nurse specialist，CNS)2個層次[30]。

2.3.1日本社區(qū)CN的培養(yǎng)與資質(zhì)認證 日本社區(qū)認證護士的領(lǐng)域包括居家護理(Home care)、訪視護理(Visiting nursing)。其認證條件：(1)具有日本國保健護士、助產(chǎn)士、護士執(zhí)業(yè)資格之一。(2)具有5年以上臨床護理經(jīng)驗，且有3年以上?？谱o理經(jīng)驗。(3)6個月內(nèi)完成600 h以上的規(guī)定課程，或在國外已完成同等教育課程者。護士具備上述條件方可參加資格考試，考試合格者才能獲得CN證書并進行注冊。CN是在職護士完成6個月的指定教育項目后申請認證。居家護理方向自2019年2月設(shè)立，截止到2019年6月，共認證訪視護士330名，其認證有效期為5年[31]。

2.3.2日本社區(qū)CNS的培養(yǎng)與資質(zhì)認證 日本制定了全國統(tǒng)一的CNS勝任力培養(yǎng)要求，即實踐能力、咨詢能力、協(xié)調(diào)能力、倫理決策能力、教育能力及研究能力[32]。日本護理大學均基于上述能力來設(shè)定社區(qū)CNS碩士課程。社區(qū)CNS認定的專業(yè)包括社區(qū)健康護理、家庭健康護理、慢性病護理、居家護理、家庭支持、災害護理。資質(zhì)認定由日本護理學會統(tǒng)一進行，其資質(zhì)認定條件：(1)具有日本護士、保健士或助產(chǎn)士執(zhí)照之一。(2)完成規(guī)定的教育(滿足以下條件之一)：完成日本護理大學協(xié)會認定的CNS護理碩士課程，修完規(guī)定的學分(38學分)；或在國外已完成護理學相關(guān)領(lǐng)域的碩士及以上課程或同等學歷者。(3)工作5年以上，且在本專科領(lǐng)域工作至少3年以上。具備上述條件方可參加資格認證考試。資格考試包括筆試和口試，考試合格者才能獲得CNS證書并進行注冊。

3 國內(nèi)社區(qū)專科護士的培養(yǎng)與資質(zhì)認證

我國內(nèi)地從本世紀初開始?？谱o士的培訓和認證工作，正處于快速發(fā)展階段。主要由中華護理學會、各省市衛(wèi)健委、護理學會及指定機構(gòu)負責。我國專科護士培訓的層次主要為初級?？谱o士，資格準入人群為?？埔陨蠈W歷的護士，需參加3～6個月的短期培訓課程，經(jīng)考核后授予?？谱o士資格。培養(yǎng)方向主要有傷口造口、靜脈治療、糖尿病、母嬰護理、腫瘤、危重癥、心血管、急診急救、老年、供應室等。而我國社區(qū)?？谱o士的培養(yǎng)尚未起步。

4 國外社區(qū)專科護理的發(fā)展對我國社區(qū)?？谱o士培養(yǎng)的啟示及建議

我國應以需求為導向，以社區(qū)?？谱o士的勝任力為基礎(chǔ)，對社區(qū)?？谱o士進行培養(yǎng)，可分為社區(qū)初級專科護士及社區(qū)NP 2個層次。

4.1探索社區(qū)初級?？谱o士培養(yǎng) 因為社區(qū)NP的培養(yǎng)周期較長，因此，在當前及未來較長的一段時間內(nèi)，我國社區(qū)?？谱o士的培養(yǎng)應以初級專科護士為主，逐步過渡到社區(qū)高級實踐護士的培養(yǎng)。建議我國社區(qū)初級?？谱o士培訓可由中華護理學會、各省市護理學會的社區(qū)護理專業(yè)委員會負責組織實施。其準入標準可為至少具有5年臨床工作經(jīng)驗，且至少具有2年社區(qū)護理領(lǐng)域工作經(jīng)驗的注冊護士。借鑒國外社區(qū)?？谱o士的培養(yǎng)經(jīng)驗，并結(jié)合我國國情，可設(shè)置社區(qū)健康護理、慢性病管理、家庭健康護理、居家護理、兒童保健、婦女保健、公共衛(wèi)生、社區(qū)精神衛(wèi)生及學校保健等專業(yè)方向。應明確社區(qū)?？谱o士的勝任力，并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建社區(qū)?？谱o士培養(yǎng)方案。培訓時間應至少為6個月。培訓課程包括專科理論學習、臨床實踐兩階段。理論學習階段可包括不脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或脫產(chǎn)學習多種形式，采用講座、PBL教學、網(wǎng)絡(luò)課程等多種教學方法。臨床實習(至少200 h)由培訓機構(gòu)認定掛牌的社區(qū)?？谱o士培訓基地進行。培訓后需要通過相應?？祁I(lǐng)域考核，考試合格后取得?？谱o士培訓合格證書。

4.2逐步開展社區(qū)NP的培養(yǎng) 社區(qū)NP主要承擔慢病管理、出院后居家護理、老年健康管理、康復護理和安寧療護等工作。建議我國社區(qū)NP培養(yǎng)由經(jīng)過認證的大學護理學院負責組織實施。社區(qū)NP的準入標準可為：(1)具有本科學歷，學士學位。(2)具有注冊護士資格執(zhí)業(yè)證書，且在注冊有效期內(nèi)。(3)具有5年及以上臨床一線工作經(jīng)驗，其中至少2年的社區(qū)護理實踐經(jīng)驗。(4)具備主管護師職稱：因為注冊護士晉升主管護師后，通常具有比較豐富的臨床經(jīng)驗、較強的病情觀察能力、解決臨床問題的能力以及患者綜合管理能力。(5)成功完成NP護理碩士專業(yè)學位研究生教育，獲得碩士學位。

4.3開展社區(qū)?？谱o士或NP的資質(zhì)認證與注冊 在經(jīng)過社區(qū)?？谱o士項目培訓或NP碩士專業(yè)學位學習畢業(yè)后，需要參加全國統(tǒng)一的社區(qū)?？谱o士資格認證考試或NP資格認證考試。考試合格后，在所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政管理部門注冊后獲得社區(qū)專科護士/NP資格。設(shè)立社區(qū)專科護士/NP資格認證全國統(tǒng)一考試，可以確保全國不同?？谱o士培養(yǎng)項目所培養(yǎng)的學員在結(jié)業(yè)時能達到勝任專科護士/NP工作的最低勝任力要求。我國?？谱o士/NP資格認證考試可由國家醫(yī)學考試中心承擔。認證考試合格后，社區(qū)?？谱o士/NP可向執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門申請注冊。

綜上所述，培養(yǎng)社區(qū)?？谱o士對于應對老齡化、慢性病及提高社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量等方面具有重要意義。國外社區(qū)?？谱o士的培養(yǎng)已經(jīng)有比較成熟的教育培訓及資格認證制度，而國內(nèi)社區(qū)?？谱o士發(fā)展尚未起步。我國可在借鑒發(fā)達國家社區(qū)?？谱o士培養(yǎng)與資質(zhì)認證成熟模式的基礎(chǔ)上，構(gòu)建我國特色的社區(qū)?？谱o士培養(yǎng)體系與資格認證制度，以促進我國社區(qū)專科護理向縱深發(fā)展。