胡振鳳 王格 馬金歌 董雪 熊桂華

(1.長春中醫(yī)藥大學護理學院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院，吉林 長春 130117)

母乳喂養(yǎng)不僅能夠降低兒童疾病發(fā)生率，改善其生存狀況[1]，還可以減少產(chǎn)婦2型糖尿病和乳腺癌發(fā)生風險[2]，是最佳的喂養(yǎng)方式。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出了在2025年完成前6月齡純母乳喂養(yǎng)率50%的目標[3]。有調(diào)查[4]顯示，我國初始母乳喂養(yǎng)率為41%，0～6月齡純母乳喂養(yǎng)率僅為28%。如何提高母乳喂養(yǎng)率，延長母乳喂養(yǎng)時間，顯得非常重要。國際認證哺乳顧問(International board certified lactation consultants，IBCLC)是指在母乳喂養(yǎng)和人類哺乳臨床管理方面經(jīng)過培訓的專業(yè)人員，通過教育、咨詢、處理臨床母乳哺育問題及與醫(yī)療團隊共同合作的方式，達到支持母乳喂養(yǎng)的目的[5]。IBCLC在國外已經(jīng)有30多年的發(fā)展歷史，我國內(nèi)地近幾年才開始進行研究，發(fā)展尚處于初步階段。因此，本文就IBCLC認證現(xiàn)狀以及應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，并提出相應(yīng)的建議，以期促進IBCLC在我國的培養(yǎng)和發(fā)展。

1 IBCLC的認證現(xiàn)狀

IBCLC能夠幫助產(chǎn)婦實現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的目標，體現(xiàn)了母乳喂養(yǎng)管理方面最高水平的教育、專業(yè)知識和技能[6]。要獲得IBCLC的資格證書，申請者必須通過嚴格的考試，并且具備豐富的母乳喂養(yǎng)、管理、哺乳教育和一般健康科學方面的臨床實踐經(jīng)驗[7]。1985年7月，全球第1次舉辦了IBCLC的認證考試，有來自美國和澳大利亞的250名考生參加[8]。截至2019年[9]，該考試已在50多個國家的700多個地點舉行，超過3萬人獲得認證，我國內(nèi)地通過考試的IBCLC數(shù)量有 500余名。

1.1認證條件 根據(jù)考生的教育和經(jīng)驗背景，將其劃分為經(jīng)認可的醫(yī)療體系專業(yè)人員、泌乳與哺乳專業(yè)畢業(yè)的人員(亞洲尚未開設(shè))和非醫(yī)療專業(yè)人員[10]。IBCLC考試委員會(International board of lactation consultant examiners,IBLCE)制定了資格認證的要求，包括教育和臨床實踐方面[11]：(1)教育內(nèi)容應(yīng)該涵蓋IBLCE公布的《詳細內(nèi)容大綱》列出的主題，包括發(fā)育與營養(yǎng)、生理和內(nèi)分泌、病理、藥理和毒理、心理學社會學和人類學、技術(shù)與臨床技巧方面。醫(yī)療體系專業(yè)人員應(yīng)該在5年內(nèi)至少完成90 h泌乳核心課程的學習，此外，非醫(yī)療專業(yè)人員還應(yīng)完成學歷教育機構(gòu)主辦的14項基礎(chǔ)醫(yī)學課程。(2)臨床實踐內(nèi)容涉及促進和支持母乳喂養(yǎng)、評估、向客戶和或兒童的初級保健提供者報告、維護隱私與采取合理的積極行為5個方面。考生在醫(yī)院、社區(qū)診所、泌乳照護中心和初級保健醫(yī)生的執(zhí)業(yè)診所等規(guī)定場所進行臨床實踐。醫(yī)療體系專業(yè)人員需要完成≥1 000 h臨床指導實踐，非醫(yī)療專業(yè)人員則需要在1位認證5年以上的IBCLC督導下完成≥500 h的哺乳指導實踐。非醫(yī)療專業(yè)人員必須先向 IBLCE 提交一份臨床實踐時數(shù)的計劃書，經(jīng)過IBLCE批準后，才能進行臨床實踐。

1.2認證培訓 2008年成立了母乳教育認證和批準審查委員會(Lactation education accreditation and approval review committee,LEAARC)，作為母乳喂養(yǎng)標準的制定者與領(lǐng)導者，起到規(guī)范哺乳教育的作用[12]。LEAARC建立課程的認可標準，對哺乳和泌乳管理課程進行評估，監(jiān)督課程質(zhì)量，保證課程內(nèi)容涵蓋基本的主題和技能，每年對課程進行重新評審，還制定了選擇臨床教員與批準臨床實習計劃的標準[13]。在培訓過程中，已開發(fā)了多種教育模式，包括遠程教育、自定進度課程、以大學為基礎(chǔ)的課程、非營利性和營利性的課程[14]。

1.3認證考試 考生完成了人類泌乳和母乳哺育的相關(guān)教育與臨床實踐后，才能參加IBCLC的認證考試。每年有2次考試機會，4月進行英文考試，10月進行中/英文考試。大多采用機考的形式，整場考試時間4 h，參加書面考試的考生可以獲得額外的考試時間。目前，在內(nèi)地有3個考試地點，分別是北京、上海和廣州的計算機在線考試中心?？荚囶}型為175個選擇題，包括理論題、圖片題和情景題?？荚噧?nèi)容涵蓋了發(fā)育與營養(yǎng)、生理和內(nèi)分泌、病理、藥理和毒理、心理學、社會學和人類學、技術(shù)與臨床技巧[15]。

1.4資格再認證 經(jīng)過初始認證，一般證書有效期為5年。為了培養(yǎng)IBCLC終身學習的觀念，促進整體素質(zhì)的提高，評估其在初始認證后獲得的新知識和新技能，需進行資格再認證。IBCLC可以通過3種方式進行再認證[16]：(1)參加并通過考試。(2)獲得繼續(xù)教育學分(Continuing education recognition points,CERP)的證明。(3)獲得 CERP 等同的證明。

2 IBCLC的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1基于醫(yī)院的工作模式 2011年美國衛(wèi)生局[17]明確指出，在醫(yī)療機構(gòu)中要保證孕產(chǎn)婦能夠獲得IBCLC提供的護理。有研究[18]選取產(chǎn)科病房的214名產(chǎn)婦為研究對象，干預(yù)組的產(chǎn)婦在第1周、第5～6周參加IBCLC舉辦的母乳喂養(yǎng)教育和同伴支持小組會議，對照組給予常規(guī)護理干預(yù)；結(jié)果顯示，IBCLC組織的會議改善了產(chǎn)婦的自我效能，增加了純母乳喂養(yǎng)率且電話咨詢方式成本低，便于實施。有學者[19]通過電話咨詢的方式向?qū)Ψ逝之a(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)服務(wù)，結(jié)果顯示，受訪產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)的平均時間延長了79 d；高風險喂養(yǎng)的嬰兒在IBCLC支持中受益。接受新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)治療的新生兒通常發(fā)育不成熟，這給母乳喂養(yǎng)帶來了獨特的挑戰(zhàn)[20]。Brian C等[21]對NICU的嬰兒實施母乳喂養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示，IBCLC提供哺乳咨詢服務(wù)可以使NICU患兒的母乳喂養(yǎng)率升高。Pound等[22]對入院接受治療的黃疸患兒實施結(jié)構(gòu)式哺乳顧問支持計劃，計劃包括(1)住院期間IBCLC評估母親的母乳喂養(yǎng)技術(shù)，指導使用吸奶器和存儲母乳。(2)出院后，每周進行0.5 h隨訪，隨訪3周。結(jié)果顯示，干預(yù)組產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)舒適感和信心水平高于對照組，但兩組3個月純母乳喂養(yǎng)率并無差異，這可能與該研究樣本量少有關(guān)。

2.2基于門診的工作模式 出院后的專業(yè)母乳喂養(yǎng)支持對改善母乳喂養(yǎng)結(jié)果非常重要[23]。采用IBCLC和醫(yī)療保健提供者合作的實踐模式，共同為門診就診的患者提供母乳咨詢服務(wù)。Morris等[24]對一家兒科診所母乳喂養(yǎng)情況回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受過IBCLC面對面咨詢和電話咨詢的產(chǎn)婦4～6個月母乳喂養(yǎng)率比沒有接受過IBCLC指導的高1.75倍。有研究[25]提出門診泌乳護理計劃，在產(chǎn)科和兒科門診設(shè)立IBCLC崗位，IBCLC和臨床醫(yī)生等醫(yī)療保健人員共同組成母乳喂養(yǎng)團隊，為孕產(chǎn)婦提供專業(yè)的母乳喂養(yǎng)支持。產(chǎn)前，哺乳顧問為孕婦提供教育，預(yù)測可能出現(xiàn)的問題以及對產(chǎn)后初期的建議；產(chǎn)后，哺乳顧問為新生兒做檢查，幫助產(chǎn)婦解決現(xiàn)存的母乳喂養(yǎng)問題，減少母乳喂養(yǎng)的擔憂。當有母乳喂養(yǎng)問題的患者出院時，醫(yī)院分娩中心將與門診的IBCLC聯(lián)系，提供母嬰的相關(guān)信息。IBCLC根據(jù)提供信息開展針對性的隨訪，重新評估和制定母乳喂養(yǎng)計劃。IBCLC不僅為母乳喂養(yǎng)的家庭提供母乳喂養(yǎng)支持，還能幫助醫(yī)務(wù)人員增加母乳喂養(yǎng)的知識和提升技能。有研究[26]實施“門診母乳喂養(yǎng)冠軍計劃”，由IBCLC對門診護士進行培訓，幫助護士識別和解決常見的母乳喂養(yǎng)問題，結(jié)果顯示，護士對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度和自信心均顯著高于培訓前。

2.3基于農(nóng)村和社區(qū)的工作模式 基于互聯(lián)網(wǎng)的支持可以提高純母乳喂養(yǎng)率[27]。國外已經(jīng)探索IBCLC通過視頻電話和手機應(yīng)用程序的形式，為社區(qū)和農(nóng)村貧困地區(qū)的孕產(chǎn)婦提供專業(yè)母乳喂養(yǎng)指導。印第安納州開展了社區(qū)母乳喂養(yǎng)的試點項目[28]，IBCLC通過視頻會議定期分享母乳喂養(yǎng)的知識，并為婦女進行產(chǎn)前檢查，幫助母親做好了母乳喂養(yǎng)的準備，與Demirci等[29]的研究一致。目前，出現(xiàn)了很多關(guān)于母乳喂養(yǎng)的應(yīng)用程序，例如用于記錄母乳喂養(yǎng)的時間和持續(xù)時間的手機應(yīng)用程序[30]，為父親設(shè)計的用來支持哺乳伴侶的應(yīng)用程序[31]等。Wheaton等[32]評估了“母乳喂養(yǎng)解決方案”應(yīng)用程序在澳大利亞農(nóng)村婦女的可用性，該應(yīng)用程序由一位IBCLC開發(fā)；結(jié)果顯示，93.5%的參與者對這個應(yīng)用程序評價良好，87.1%的參與者表示會向其他母親推薦，6個月的母乳喂養(yǎng)率為79%，高于同一地區(qū)同一時間的平均水平。利用網(wǎng)絡(luò)進行哺乳咨詢，打破了地域的限制、節(jié)約時間和降低成本，可使更多來自農(nóng)村和社區(qū)的孕產(chǎn)婦獲得IBCLC專業(yè)的服務(wù)。

3 建議與展望

3.1推進隊伍建設(shè) 有研究[33]指出，每783對住院的母嬰需要1個全職的IBCLC提供母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)。我國內(nèi)地現(xiàn)有IBCLC共568人，遠遠不能滿足這一需求[9]。因此，加強IBCLC隊伍建設(shè)顯得十分迫切。衛(wèi)生行政部門應(yīng)該出臺相關(guān)政策, 重視對母乳喂養(yǎng)顧問的培養(yǎng)。醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)增設(shè)哺乳喂養(yǎng)顧問的崗位，提高工資水平，鼓勵一批高年資的護士加入IBCLC的隊伍中。目前，已經(jīng)出現(xiàn)了很多的培訓機構(gòu)，但是教學質(zhì)量不一。國家應(yīng)該加強對輔導機構(gòu)的監(jiān)管，重視培訓機構(gòu)的發(fā)展，鼓勵其開發(fā)出符合要求的培訓課程，培養(yǎng)專業(yè)的臨床指導老師，制定標準化的臨床實習項目，保證教學質(zhì)量。

3.2明確角色定位，加強科學管理 盛佳等[34]對15名IBCLC進行深度訪談，了解在醫(yī)院開展早期母乳喂養(yǎng)支持工作的體驗，其中，7名IBCLC認為其他額外的工作耗費大量的精力和時間，1名IBCLC表示自己同時是1名護理管理者，臨床管理工作占用大量時間，影響了母乳咨詢的工作。目前，我國對于IBCLC角色和工作職責定位模糊，下一步應(yīng)該結(jié)合國情探索適合自己的角色定位，區(qū)分其與一般護士的工作職責，體現(xiàn)出IBCLC的專業(yè)價值。同時，醫(yī)院應(yīng)該充分認識到IBCLC的重要性，制定管理方案，做到科學規(guī)范管理。

3.3借助網(wǎng)絡(luò)推動哺乳顧問向基層社區(qū)和農(nóng)村地區(qū)發(fā)展 社區(qū)和農(nóng)村缺少及時獲得專業(yè)哺乳支持的機會。對蘇州某一社區(qū)居民的調(diào)查[35]顯示，接近36%的受訪者表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不提供母乳喂養(yǎng)的指導；一項來自農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查[36]顯示，僅有27%的受訪者通過村醫(yī)等公共服務(wù)系統(tǒng)工作人員獲得母乳喂養(yǎng)的信息。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和智能手機的普及，人們對于母乳喂養(yǎng)的需求增高，已經(jīng)開始通過互聯(lián)網(wǎng)學習母乳喂養(yǎng)的知識。我國可以借助微信和專業(yè)網(wǎng)站等原有的平臺，提供IBCLC的母乳支持服務(wù)。同時，鼓勵I(lǐng)BCLC參與開發(fā)網(wǎng)站或母乳喂養(yǎng)的應(yīng)用程序，以用戶為中心，保證母乳喂養(yǎng)信息的真實及可靠，進一步擴大覆蓋的范圍。

綜上所述，IBCLC在我國屬于新興職業(yè)，發(fā)展還處于起步階段，我們應(yīng)該重視培訓機構(gòu)的發(fā)展，嚴格監(jiān)督教學質(zhì)量，加快推人才隊伍建設(shè)；進一步明確角色定位，加強崗位管理，更好發(fā)揮國際母乳顧問的專業(yè)作用；借鑒國外臨床實踐的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際情況，探索適合我國的工作模式，促進農(nóng)村和社區(qū)母乳喂養(yǎng)事業(yè)的發(fā)展。