廖再波 王銳莉 胡春艷 陳茜

(四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心 四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

?？谱o士是指具有某一?？祁I域的工作經(jīng)歷, 并經(jīng)過系統(tǒng)化的該領域理論和實踐職業(yè)培訓、具有相應資格證書，能熟練運用?？谱o理知識和技術為服務對象提供專業(yè)化服務的注冊護士[1]。近年來，隨著醫(yī)學科學的進步，人們對護理專業(yè)化的需求更加深入，?？谱o士已成為各國臨床護理重要的人力資源。相比于美國、日本、澳大利亞等發(fā)達國家而言，我國的?？谱o士培訓開展較晚，培訓考核方法和形式缺乏統(tǒng)一的管理標準[2]。當下基于互聯(lián)網(wǎng)的培訓為我國?？谱o士培養(yǎng)帶來了許多機遇和挑戰(zhàn)，在加快實現(xiàn)全國培訓同質(zhì)化發(fā)展的同時也衍生出了許多問題。筆者就互聯(lián)網(wǎng)技術在?？谱o士培訓過程中顯現(xiàn)的優(yōu)勢與不足進行闡述，旨在讓信息化新技術更好的為臨床實踐服務，提高我國專科護士培訓質(zhì)量，培養(yǎng)更專業(yè)、更高素質(zhì)的護理團隊提供參考。

1 互聯(lián)網(wǎng)背景下專科護士培訓的變革

?？谱o士起源于19世紀后期美國的高級實踐護士(Advanced practice nurse, APN)，由于各國醫(yī)療管理制度的不同，采取的臨床護士層級培養(yǎng)制度亦不相同：美國、英國、日本、新加坡等發(fā)達國家APN培訓均采取國家機構(gòu)或協(xié)會授權(quán)的大學碩士教育方式，完成APN相關碩士或博士課程后獲得統(tǒng)一認證[2]。發(fā)達國家基于大學院校的專科護士培訓具有穩(wěn)定的教學資源、教學計劃和師資團隊，互聯(lián)網(wǎng)技術的引入和變革較易實現(xiàn)。我國大陸?？谱o士培養(yǎng)始于2001年國內(nèi)第一所造口治療師培訓學校[2]，隨后在全國各省陸續(xù)開展，主要培訓對象為在職臨床護理骨干，采用短期繼續(xù)教育方式為主。丁炎明等[3]對我國地市級以上88個護理學會241個?？谱o士培訓項目調(diào)查發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)?？谱o士課程設置的合理性、培訓教材質(zhì)量及再認證標準均沒有統(tǒng)一的規(guī)范，存在較大的地區(qū)差異，因而?？谱o士培訓質(zhì)量各不相同。隨著電子學習、數(shù)字多媒體及通信技術等互聯(lián)網(wǎng)技術普及，圍繞護士隊伍建設及護理服務能力提升兩大核心問題，各國護理研究者紛紛做出了有益的探索，培訓教學資源日漸豐富，教學內(nèi)容和模式多樣化、考核方式及內(nèi)容科學合理化正逐步推進我國?？谱o士培訓向同質(zhì)化、規(guī)范化管理方向發(fā)展。

2 互聯(lián)網(wǎng)背景下專科護士培訓體系現(xiàn)狀

2.1互聯(lián)網(wǎng)培訓教學資源 自2019年新冠疫情爆發(fā)以來，互聯(lián)網(wǎng)線上教學在各行業(yè)廣泛流行，大量護理會議、業(yè)務學習、專業(yè)培訓轉(zhuǎn)為線上同步/非同步進行。各類信息化教學資源層出不窮但應用效果卻并不理想，如何有效利用資源，讓教學效果最大化是當前護理繼續(xù)教育者面臨的重要問題。2020年中華護理學會首次在全國范圍內(nèi)選拔?？谱o士臨床實踐基地，使用統(tǒng)一的培訓大綱開展理論課程線上培訓，實踐課程前往基地實習的方式，增加了同批次學員數(shù)量，促進了國內(nèi)專科護士培訓的同質(zhì)化發(fā)展。基于互聯(lián)網(wǎng)的?？谱o士培訓教學資源主要包括培訓課程資料、支持系統(tǒng)等共同影響和促進我國?？谱o士培訓質(zhì)量的提升。

2.1.1課程資料 常見的網(wǎng)絡課程資料有同步直播、短視頻、長視頻及虛擬仿真課程等多種形式，被單獨或聯(lián)合應用于專科護士培訓過程中，以微課、慕課為代表的短視頻具有時間短、內(nèi)容精、主體性強、積極性高等特點，陳婭妮等[4]采用微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂對危重癥?？谱o士進行臨床實踐技能培訓，時長約8 min，結(jié)果顯示，培訓后ICU?？谱o士操作技能和個案分析能力均較前得到明顯提高。然而，國內(nèi)大部分的?？谱o士培訓課程仍然以約45 min的長視頻網(wǎng)絡課程為主，授課內(nèi)容與線下大致相同。長視頻錄制方便，內(nèi)容全面，有利于?？普n程的結(jié)構(gòu)化傳遞，但線上學習易受學習環(huán)境、觀看時段、同伴支持等因素影響，視頻時間過長易導致學員精力分散，學習效果低下。為適應當今碎片化學習時代，減少學習與工作、生活時間沖突，建議加強學員網(wǎng)絡課程學習實際需求評估，探索更加精煉的知識呈現(xiàn)形式，將傳統(tǒng)以教材為中心的教學方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐詥栴}為中心，對知識點進行系統(tǒng)化分層，進而有效縮短課程時長，幫助學員充分利用學習時間。此外，廖瑩等[5]將虛擬仿真技術應用于口腔專科護士培訓中，指出學員的臨床思維能力、分析判斷能力和應變能力得到明顯提升。該技術還可通過建立安全的模擬學習環(huán)境，引導學員參與緊急、高風險患者的評估和決策，提升學員臨床技能，增強信心[6-7]。但是目前，國內(nèi)已經(jīng)開展虛擬仿真課程的?？苹剡€十分有限，各亞?？萍案鱾€基地還應積極作出嘗試，共同發(fā)展和探索更多樣更有效的課程資源。

2.1.2支持系統(tǒng) 依據(jù)?？谱o士培訓基地所使用的互聯(lián)網(wǎng)授課平臺將教學支撐環(huán)境歸納為3類。(1)首先是基于社交平臺的培訓方式：如微信和QQ，通過建立群組、微信公眾號及小程序等實現(xiàn)基地與學員、學員與學員之間的溝通和交流，同時實時發(fā)送通知和共享學習資料[8-9]。社交軟件具有使用方便、成本低廉等特點，但教學并非其核心功能，多人在線常不穩(wěn)定，且信息的復雜性也容易對培訓學習造成干擾。(2)其次為第三方平臺融合方式：如騰訊會議、問卷星及其他相關微課、慕課平臺等，與社交軟件類似，作為?？谱o士培訓過程中的部分互聯(lián)網(wǎng)功能補充。(3)最后是基于校(院)遠程平臺培訓方式：由培訓基地搭建專業(yè)的?？谱o士培訓平臺或依托醫(yī)院遠程醫(yī)學中心構(gòu)建相關專科護士培訓板塊[4]。此類平臺相對穩(wěn)定，一般具有專業(yè)的工程師全程指導，后臺功能、數(shù)據(jù)管理也更加系統(tǒng)和全面，有利于實現(xiàn)專科護士培訓、培訓后應用實踐的一體化管理。目前，國內(nèi)開展的?？婆嘤栠^程中，往往不是單一的使用某一種模式，借助社交平臺溝通交流、提問答疑，利用第三方軟件考勤、調(diào)查、考核等，再使用專業(yè)的學習平臺用以線上課程播放和統(tǒng)籌管理，各種交互方式科學搭配使用，最終滿足專科護士學員多樣化的學習需求。

2.2互聯(lián)網(wǎng)培訓教學模式 傳統(tǒng)的?？谱o士培訓形式有面對面講授、示范、工作坊、模擬體驗、游戲等多種模式，分別依據(jù)學員特點有針對性地傳遞相關主題知識。然而基于互聯(lián)網(wǎng)的培訓受時間空間等影響，師生互動模式較為單一，陳翠萍等[10]研發(fā)急危重癥護理能力發(fā)展學習系統(tǒng)，由經(jīng)驗豐富的護理專家編寫模擬實訓案例，以案例為導向促進教學互動，提升了急危重癥專科護士培訓效果。林建紅等[11]采用網(wǎng)絡翻轉(zhuǎn)課堂要求?？谱o士提前拍攝預習視頻上傳，將學習主動權(quán)交給學員，在課上加以鞏固，促進了學員積極參與學習過程。由此可見，國內(nèi)專科護士培訓仍然以線上線下相結(jié)合培訓方式為主，多理論和教學模式混合應用。但針對課堂組織、激發(fā)學員內(nèi)在動機和師生信息傳遞及情感交流等方面，線上與線下模式又各具優(yōu)勢與不足[12]；因此，創(chuàng)新混合式教學模式既是當前?？谱o士培訓熱點，也是未來需要進一步探索和發(fā)展的方向。

3 互聯(lián)網(wǎng)背景下專科護士考核體系現(xiàn)狀

3.1考核方式 考核是檢驗培訓學習效果的重要方式，基于互聯(lián)網(wǎng)的考試系統(tǒng)是現(xiàn)代網(wǎng)絡教學的體現(xiàn)，是運用多媒體技術、數(shù)據(jù)庫技術、網(wǎng)絡技術等手段建立在網(wǎng)絡基礎上的一種教學形式[13]。詹昱新等[8]利用“百一測評”APP對神經(jīng)外科監(jiān)護室(Neurosurgical intensive care unit，NICU)專科護士進行每周1次線上測評，以微信學習圈為載體，APP自行對考試成績進行分析，動態(tài)監(jiān)督和促進學員學習，考試組織也更容易實施。此外，“e答”“考試云”“問卷星”等多種軟件/平臺也被廣泛應用于?？谱o士培訓中?；谝陨螦PP或公共網(wǎng)頁的考核方式多見于培訓過程中的遠程考核及考前模擬階段，而最終結(jié)業(yè)考試仍然以線下或計算機集中考試為主。截止目前，我國尚缺乏針對?？谱o士培訓統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)考核平臺及系統(tǒng)化的遠程考核方式。

3.2考核內(nèi)容 楊玉瓊等[14]將專科護士考核分為理論考核、實踐考核與過程考核3個部分。大部分亞?？评碚摽己艘呀?jīng)逐步實現(xiàn)計算機無紙化考核，相比于傳統(tǒng)紙質(zhì)試卷，計算機考核可實現(xiàn)隨機抽題、答題時間設定、試題可視化、自動組卷及節(jié)約成本等多項功能，具有明顯的優(yōu)勢。而操作考核主要考察學員專科實踐能力，學員在相應基地完成臨床學習后直接接受面對面操作技能最終考核。過程性考核方面，目前的評價依然停留在學員作業(yè)提交和出勤方面，大部分學員平時成績得分均較高且互相之間沒有明顯差異，Hoffmann等[12]指出，在線學習需要學員的自我調(diào)節(jié)、內(nèi)在動機和獨立性，單一的考核方式還不能真正體現(xiàn)學員的有效學習效果，因此，在線考核的設計還應該充分結(jié)合學員的線上學習特點更加多樣化、全面化。

3.3考核質(zhì)量控制 不論是過程考核還是正式結(jié)業(yè)考試，互聯(lián)網(wǎng)技術在提高考務工作效率、改善考試效能、及時教學反饋和節(jié)能環(huán)保等方面為專科護士培訓帶來了極大的便利[13]，但同時也面臨許多挑戰(zhàn)，防止學員作弊是提高考核質(zhì)量的重點環(huán)節(jié)；目前，?？谱o士考核防作弊策略主要有視頻監(jiān)考、客戶端限制、服務器及數(shù)據(jù)庫端加密和隨機抽題組卷模式等，集中結(jié)業(yè)考試同時配合監(jiān)考老師現(xiàn)場巡視和指揮，尚未開展大規(guī)模的遠程考核模式。此外，在考核過程中，網(wǎng)絡不穩(wěn)定、停電、機房故障等問題也容易造成考試推遲和影響學員考試狀態(tài)，雖然各基地已經(jīng)采取積極應對措施如指派專人管理、提前模擬調(diào)試，但僅依賴基地外在管理還遠遠不夠，考試網(wǎng)絡、機房硬件設備、考核軟件系統(tǒng)等都有待進一步加強，從而保障考核順利進行。

4 基于我國專科護士培訓及考核現(xiàn)狀的思考及建議

4.1信息化技能培訓力度有待加強 ?？谱o士線上培訓并不是單純的將線下課程錄制成視頻資料，還需要對學員在線學習需求和特點的充分把握，熟練運用各項新的教學設施設備，制作出更優(yōu)質(zhì)的課程資源。首先，加強專科護士培訓師資團隊建立，包括授課老師、基地班主任、助理及其他相關人員，從互聯(lián)網(wǎng)培訓教學設計、常用教學軟件的使用、拍攝過程等多方面提高?？谱o士培訓人員線上教學信息素養(yǎng)。同時，推動各亞專業(yè)省級、國家級線上精品課程建設，采用科學的教學方法，系統(tǒng)的教學內(nèi)容建立優(yōu)質(zhì)的?？谱o士培訓課程體系。并制定出相關教師準入和教學質(zhì)量評價標準，全面提升基于互聯(lián)網(wǎng)的?？谱o士培訓質(zhì)量。

4.2培訓支持系統(tǒng)有待優(yōu)化和完善 Hockenberry等[15]基于撒哈拉以南的非洲遠程教育項目指出遠程學習十分靈活，能促進學員自我主動學習；但仍然存在許多障礙，如缺乏互聯(lián)網(wǎng)接入、網(wǎng)絡頻繁斷開、師生缺乏計算機技術經(jīng)驗及技術支持不力等。在培訓過程中，無論是服務器無響應還是計算機出現(xiàn)故障及其他技術挑戰(zhàn)均可能使授課老師和學生的注意力被分散，影響上課體驗，并造成學習積極性和質(zhì)量下降。隨著無線WIFI的廣泛覆蓋及5G網(wǎng)絡技術的逐步發(fā)展，對于專科護士學員而言，只需具備一臺電腦或手機設備便可隨時隨地參與學習。但對于培訓基地端，建議設置專門的遠程中心或直播互動教室，并建立較為穩(wěn)定的網(wǎng)絡管理平臺，以保障課程內(nèi)容快速清晰的傳輸，減少干擾和促進?？谱o士培訓前-中-后全過程的有效銜接和學員數(shù)據(jù)資料的完整保存，使得培訓更加順利和規(guī)范。同時，充分融合社交軟件、校(院)內(nèi)專用平臺及第三方平臺為一體的交互方式，在課程中插入合適的軟件功能，如學員考勤、小測試、課程評價、重播時間、考核方式等，關注和適應成年人、護理工作者的工作學習特點，設置基于實際需求的學習安排模式，提高培訓效果的同時為老師和學員提供更多的便利。

4.3教學、管理模式有待創(chuàng)新 基于互聯(lián)網(wǎng)的線上教學初始發(fā)展，除了對人員及硬件設備實施改進措施外，新的教學管理模式探索也至關重要。首先，?？谱o士培訓基地應根據(jù)實際情況選擇相關人員建立明確的線上培訓管理崗位及職責，上課期間由教學助理全程督導，負責對上課紀律、考勤及其他特殊情況的全面管理。并積極采取多理論、多教學模式的混合式課程設計與建設，構(gòu)建網(wǎng)絡教學平臺，為學員提供更多的共享學習資源。此外，教與學是雙向的過程，學員和授課老師都應積極適應線上學習和教學的方式，共同參與線上集體文化建設、組織小組學習增強組內(nèi)學員學習動機、給予學員可視化的展示機會等。最終將線上教學、移動學習、課堂教學充分拓展和交互融合，形成個性化的亞?？苹旌鲜浇虒W模式。

4.4考核體系有待完善 馬佳佳[16]指出，互聯(lián)網(wǎng)在線考核評價方式應從傳統(tǒng)的“學科本位”“分數(shù)本位”向“能力本位”調(diào)整，多元發(fā)展，持續(xù)革新。傳統(tǒng)的專科護士培訓理論與操作分開考核，無法考察專科護士理論與實際操作結(jié)合的能力、緊急情況處理能力等綜合能力，因此，有必要借助有效的信息化考核技術和模式，實現(xiàn)專科護士學員多層次、多維度、過程化、綜合化考核，同時形成大數(shù)據(jù)資源。(1)考核方式方面，應建立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)考核平臺為培訓考核提供專業(yè)的技術保障，同時廣泛借助社交軟件、第三方軟件的便利性、功能多樣性等特點豐富和完善考核過程。(2)考核內(nèi)容方面，建議建立更加豐富的共享知識庫，學員學習并通過考核后能獲得統(tǒng)一的認證，使其學習經(jīng)歷和價值得以體現(xiàn)。同時，優(yōu)化理論考試題庫，增加開放性、探究性及綜合應用類題型比例，通過題目可視化，提升試題的靈活性。最后，重視過程性評價，注重學員知識內(nèi)化，考察實際能力的提升，如 在培訓過程中加入主題討論、項目引導、知識信息收集、成果提交、答辯等靈活多樣的考核形式，使考核內(nèi)容更加全面[17]。除此之外，尤黎明[18]指出，?？谱o士專長的形成需要大量的臨床實踐，對其進行追蹤考核認證是督促?？谱o士不斷學習提高自身能力的有效手段。而在線遠程考核是對于來自不同地區(qū)不同醫(yī)療機構(gòu)專科護士返崗后評價最有效的實施方式。(3)質(zhì)量控制方面，建議與培訓系統(tǒng)配套建立穩(wěn)定的考核系統(tǒng)，個性化設計考核功能如人臉識別、切屏監(jiān)控、題目亂序、選項亂序、時間記錄等，并對后期成績管理如查分、修改和完善作出合理的規(guī)劃[16]。同時，加強考試硬件環(huán)境建設(包括穩(wěn)定的網(wǎng)絡、計算機設備、專業(yè)技術人員等)，當出現(xiàn)故障時應有較為完善的后臺應急管理方案，如界面恢復、試卷的應急保存等，最大限度保障考試順利進行。

5 小結(jié)

基于互聯(lián)網(wǎng)的培訓及考核效果受多種因素的影響，通過精心設計的培訓干預措施可以提高專業(yè)人員的服務能力[19]。目前，我國尚缺乏統(tǒng)一的專科護士培訓課程內(nèi)容和考核規(guī)范，信息化數(shù)字資源種類和質(zhì)量參差不齊，與我國的專科護士管理體制及互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)使用程度息息相關。建議政府加強護士繼續(xù)教育項目支持力度和相關審核標準，支持大型醫(yī)療機構(gòu)、學術團體間合作，集結(jié)國內(nèi)外優(yōu)質(zhì)?？谱o士培訓資源，共同制定更加完善的?？谱o士培訓內(nèi)容和評價考核機制，促進國內(nèi)專科護士培訓的規(guī)范化、同質(zhì)化發(fā)展。