封紅偉 毛雪瑛 陳麗琴 謝紹燕 倪麗華

(1．上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940；2．上海市寶山區(qū)菊泉社區(qū)衛(wèi)生中心，上海 200943)

慢性傷口指經(jīng)過1個月以上治療無法正常自愈達到解剖及功能上的原始狀態(tài)或也無愈合傾向的傷口[1]。慢性傷口包括眾多傷口類型，如血管性潰瘍、糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍、慢性感染傷口等，有著發(fā)病機制復(fù)雜、病程長、費用高昂等特點，并且隨著人口老齡化的加快，發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2]。為推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)資源合理配置，提高基層護理服務(wù)能力，從2018年4月起，上海市第一人民醫(yī)院寶山分院與社區(qū)衛(wèi)生中心建立醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合護理門診，通過這種聯(lián)動的形式，對社區(qū)慢性傷口患者進行干預(yù)，取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月-2019年9月醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合護理門診收治64例慢性傷口患者。其中，男性34例，女性30例；年齡29～84歲，平均年齡(65.42±12.36)歲。壓力性潰瘍(EPUAP分期Ⅲ～Ⅳ期)7例、糖尿病足(Wagner分級2～4級)3例、下肢靜脈潰瘍(Ceap分級5～6級)8例、外傷感染傷口23例、手術(shù)后感染傷口14例、Ⅱ度燙傷感染傷口9例，有良好的認知和溝通能力。

1.2方法

1.2.1成員組成及資質(zhì) (1)醫(yī)院傷口醫(yī)護團隊：由6名醫(yī)護人員組成，其中傷口專科護士3 名，負責醫(yī)院-社區(qū)門診的建立和運行，承擔團隊領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)工作，指導(dǎo)社區(qū)慢性傷口治療護理會診工作；副主任醫(yī)師2名(骨科和內(nèi)分泌科)，主治醫(yī)師1名(血管外科)，負責協(xié)助疑難慢性傷口病例討論及病情綜合治療。(2)社區(qū)傷口醫(yī)護團隊：由3名醫(yī)護人員組成，包括1名社區(qū)醫(yī)生和2名社區(qū)護士，負責患者個人信息檔案的建立、慢性傷口瘡面診療護理、居家指導(dǎo)和隨訪。(3)成員資質(zhì)：醫(yī)院的3名?？谱o士分別取得國際傷口治療師和傷口造口師資格證書。3名社區(qū)醫(yī)護人員在醫(yī)院傷口?？崎T診進行為期3個月的傷口護理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括傷口評判與評估、清創(chuàng)術(shù)、濕性愈合理念、敷料選擇與使用。

1.2.2聯(lián)合門診的建立與管理 聯(lián)合區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生中心，在社區(qū)設(shè)點成立聯(lián)合傷口護理門診。(1)建立管理制度：內(nèi)容包括聯(lián)合傷口護理門診管理制度、繼續(xù)教育培訓(xùn)制度、慢性疑難傷口病例討論制度、疑難病例會診與雙向轉(zhuǎn)診制度、告知制度及延續(xù)護理隨訪制度。(2)建立信息網(wǎng)絡(luò)：包括建立醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合門診醫(yī)護團隊微信群，利用醫(yī)聯(lián)網(wǎng)與社區(qū)醫(yī)院進行遠程病例會診，設(shè)立聯(lián)合門診微信公眾號推送相關(guān)知識，制作護理微視頻，制作健康教育手冊，建立患者電子信息檔案(包括患者的姓名、性別、年齡、電話號碼、住址、診斷、基礎(chǔ)疾病、傷口分類、傷口評估情況、傷口照片、初診時間、處理方案，選用敷料類型、換藥次數(shù)、轉(zhuǎn)診記錄等)，實行信息資源共享(包括患者信息、病例討論信息等)。

1.2.3醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合護理門診運行模式 (1)社區(qū)：由社區(qū)護士主導(dǎo)聯(lián)合門診日常工作。(2)醫(yī)院：?？谱o士每月1次定期到社區(qū)醫(yī)院出診半日，直接參與社區(qū)傷口治療護理，同時對社區(qū)醫(yī)護人員進行傷口護理指導(dǎo)，提高社區(qū)傷口護理能力。(3)遠程指導(dǎo)：社區(qū)護士把特殊傷口拍照后上傳至微信群，也可通過醫(yī)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院專科護士對社區(qū)醫(yī)護人員的治療方法進行指導(dǎo)。(4)雙向轉(zhuǎn)診：對疑難慢性傷口或經(jīng)多次換藥后無愈合征象傷口，社區(qū)護士提出轉(zhuǎn)診申請，經(jīng)醫(yī)院?？谱o士評估后轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療，同時社區(qū)護士把患者就診信息轉(zhuǎn)入醫(yī)院，醫(yī)院護士延續(xù)在院就診記錄。在醫(yī)院治療疑難傷口轉(zhuǎn)歸為普通傷口后，患者即再轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)治療，社區(qū)登記患者的就診信息記錄，保證治療的延續(xù)性。(5)隨訪：社區(qū)護士對傷口已愈合患者每月電話隨訪，了解患者及家屬自我照護能力，愈合瘡面有無再損傷。對行動不便者進行家庭訪視，給予自護指導(dǎo)和心理支持。

1.3評價指標

1.3.1治愈率及愈合時間 以被上皮完全覆蓋、疤痕堅實為完全愈合[3]，治愈率=疑難慢性創(chuàng)面愈合例數(shù)/同期疑難慢性創(chuàng)面總例數(shù)×100%。并記錄患者愈合時間：由首次換藥清創(chuàng)到傷口痊愈的時間。

1.3.2出診、會診、轉(zhuǎn)診結(jié)果 統(tǒng)計傷口專科護士出診、現(xiàn)場會診、遠程會診及患者轉(zhuǎn)診情況。

1.3.3滿意度 采用自行設(shè)計滿意度測評表,對64例慢性傷口患者進行測評，內(nèi)容包括就診環(huán)境、就診流程、服務(wù)技術(shù)3個方面，滿分為100分，得分≥95分為滿意。

2 結(jié)果

2018年4月-2019年9月醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合護理門診收治符合納排標準的慢性傷口患者64例，其中瘡面達到完全愈合50例，愈合率78%。平均愈合時間為(22.29±16.89)d。醫(yī)院傷口?？谱o士每月定期出診1次，共16次。遠程實時指導(dǎo)及會診共35次，醫(yī)護團隊討論疑難傷口病例23次，轉(zhuǎn)診至醫(yī)院治療19例?；颊邼M意度達98%以上。

3 討論

3.1建立醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合慢性傷口護理門診的意義 由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)診療費用低、耗時少、方便等因素，慢性傷口患者在社區(qū)就診需求越來越大[2]。對區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生中心對慢性傷口的干預(yù)能力水平較低，究其原因與社區(qū)醫(yī)院慢性傷口實踐培訓(xùn)機制缺乏、醫(yī)護人員未參加?？萍寄芘嘤?xùn)、慢性傷口護理理念陳舊、缺乏傷口新型敷料等相關(guān)。由于社區(qū)醫(yī)護人員對慢性傷口專業(yè)護理技能不足，限制了慢性傷口護理在社區(qū)醫(yī)院開展[5]。本研究顯示，建立醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合慢性傷口護理門診模式，能改善社區(qū)在慢性傷口護理中的現(xiàn)存問題，

3.2醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合慢性傷口護理門診可提高社區(qū)慢性傷口護理能力 在聯(lián)合護理門診模式中，醫(yī)院?？谱o士作為聯(lián)合門診的技術(shù)支持者和教育者，為社區(qū)醫(yī)護人員實施專業(yè)技能與知識培訓(xùn)，把慢性傷口的分類、評估、傷口床準備、濕性愈合理念、傷口敷料應(yīng)用等專業(yè)的新技術(shù)、新方法傳播到社區(qū)，提高社區(qū)醫(yī)護人員對慢性傷口護理和管理的認知與技術(shù)；而醫(yī)院傷口?？谱o士以醫(yī)院多學(xué)科團隊為依托，每月定期到社區(qū)醫(yī)院出診，協(xié)助社區(qū)醫(yī)護人員診治，為患者提供直接護理；聯(lián)合門診制定的疑難病例討論、會診和雙向轉(zhuǎn)診等制度，使社區(qū)慢性傷口患者就診管理過程標準化，保證了社區(qū)慢性傷口診療的有效開展。至今聯(lián)合護理門診共接診慢性傷口患者64例，其中實施雙向轉(zhuǎn)診治療有19例；平均年齡64.8歲，傷口平均治愈時間為(22.29±16.89)d，治愈率為78%，高于文獻[6-7]報道，取得較好成效。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合傷口護理門診使醫(yī)院與社區(qū)之間的聯(lián)動變得更為緊密，推進了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)資源合理配置，順應(yīng)了現(xiàn)代護理學(xué)科的發(fā)展。