張敏 綜述 覃伶伶 審校

海南省人民醫(yī)院海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院超聲科，海南 ?？?570311

子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)是女性最常見的生殖系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤之一，在發(fā)達(dá)國家中已躍居生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，而在我國僅次于宮頸癌、位居第二。近年來，EC的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，而5年生存率卻逐漸下降[1]。根據(jù)組織學(xué)類型將EC分為兩種：Ⅰ型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，又稱為激素依賴型，最為常見，占80%～90%，多見于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期前女性，常常合并肥胖、高血糖、高血脂等代謝性疾病，同時伴有子宮內(nèi)膜的不典型增生，臨床分期早、進(jìn)展慢，激素治療效果較佳，預(yù)后良好；Ⅱ型為非子宮內(nèi)膜樣腫瘤，包括黏液癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、未分化癌以及癌肉瘤/混合細(xì)胞腺癌等，又稱為非激素依賴型，占10%～20%，多見于絕經(jīng)期女性，與雌激素水平增高無關(guān)，無內(nèi)分泌代謝紊亂，多合并有子宮內(nèi)膜萎縮，分化低、侵襲性強(qiáng)，大多數(shù)合并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，激素治療無效[2]。EC患者的預(yù)后與發(fā)病年齡、腫瘤家族史、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)類型、分化程度及臨床分期密切相關(guān)[3]。其中，肌層浸潤深度作為EC預(yù)后的獨(dú)立危險因素，同時也是國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)進(jìn)行臨床分期的重要依據(jù)[4-5]。大多數(shù)EC患者在診斷時處于Ⅰ期，術(shù)前評估對EC治療策略的選擇意義重大，特別是早期診斷及準(zhǔn)確評估浸潤深度，對需要保存生育能力的年輕EC患者手術(shù)方式的選擇顯得尤為重要[6]。研究表明，淋巴結(jié)受累與子宮肌層侵犯深度(＞50%)密切相關(guān)。EC伴有深肌層浸潤，由于腫瘤細(xì)胞侵犯到子宮深肌層及其內(nèi)淋巴管，常常會導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及宮旁組織、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率明顯增加[7]。EC伴有深肌層浸潤者，腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為21.1%，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)43.0%，深肌層浸潤患者較淺肌層浸潤患者病死率高出3.619倍[8]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估EC肌層浸潤深度至關(guān)重要。目前，EC診斷方式包括刮宮術(shù)、宮腔鏡、磁共振成像、正電子發(fā)射斷層掃描/計(jì)算機(jī)斷層掃描、超聲檢查等，其中以超聲檢查應(yīng)用最為廣泛，主要包括經(jīng)陰道二維超聲、三維超聲、超聲造影、彈性成像等方式，有關(guān)情況綜述如下：

1 經(jīng)陰道二維彩色多普勒超聲(TV-CDS)

TV-CDS是目前最常用于診斷EC的首選且無創(chuàng)的檢查方法[9-10]，不僅可以準(zhǔn)確測量病變子宮內(nèi)膜厚度，而且還能夠清晰顯示子宮各層結(jié)構(gòu)，區(qū)分病變內(nèi)膜與正常肌層之間的邊界，評估肌層浸潤程度，觀察血流分布情況。TV-CDS診斷EC深肌層浸潤的準(zhǔn)確性為72%～84%，敏感性為71%～85%，特異性為72%～90%[11]。目前，對于子宮肌層浸潤深度的評估，主要采用Karlsson法和Gordon法。Karlsson法是在子宮矢狀切面上分別測量子宮內(nèi)膜病灶浸潤最大前后徑(B)和子宮肌層最大前后徑(A)，兩者比值為B/A：當(dāng)1%＜B/A＜50%表示淺肌層浸潤，B/A≥50%表示肌層深度浸潤。Gordon法則是通過正常肌層厚度減去對側(cè)病灶浸潤最深處到漿膜層的距離之差即為病灶浸潤深度，并根據(jù)此差值與正常肌層最大前后徑之比將肌層浸潤程度分為：無肌層浸潤、淺肌層浸潤(＜1/2，Ⅰa期)和深肌層浸潤(≥l/2，Ⅰb期)[12]。此外，內(nèi)膜病變的回聲類型也與內(nèi)膜癌的分期密切相關(guān)，文獻(xiàn)報道FIGO分期為Ⅰa期及腫瘤分級為1～2級的內(nèi)膜癌超聲表現(xiàn)多呈等回聲或均質(zhì)高回聲，F(xiàn)IGO分期為Ⅰb期及以上內(nèi)膜癌及腫瘤分級為3級內(nèi)膜癌超聲表現(xiàn)多呈低回聲或非均質(zhì)混合回聲，內(nèi)膜層與子宮肌層邊界不清，形態(tài)欠規(guī)則[13]。

由于腫瘤內(nèi)部的血管生成促進(jìn)因子及抑制因子之間的平衡紊亂，導(dǎo)致新生血管的生成。新生血管的數(shù)目、密度、形狀、重構(gòu)及成熟在EC的形成、發(fā)展、浸潤及轉(zhuǎn)移過程中起到關(guān)鍵作用。EC肌層浸潤深度與病灶內(nèi)血流呈正相關(guān)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。因此，可將肌層內(nèi)血流信號進(jìn)行半定量分級：Ⅰ級為少量血流，表現(xiàn)為1～2個點(diǎn)狀或短棒狀血管，短棒狀血流不超過病灶直徑的1/2；Ⅱ級為中量血流，表現(xiàn)為3～4個點(diǎn)狀或棒狀血管或一根直徑較長血管穿過病灶，其直徑可超過病灶直徑的1/2；Ⅲ級為多量血流，可見≥5個點(diǎn)狀血流或2根直徑較長血管穿過病灶，其直徑可超過病灶直徑的1/2。血供為Ⅰ～Ⅱ級時，肌層浸潤深度＜1/2；血供為Ⅲ級時，肌層浸潤深度≥1/2。楊思思等認(rèn)為通過TV-CDS能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜病灶血供進(jìn)行分級，以此判斷肌層浸潤程度，兩者呈正相關(guān)，即肌層浸潤程度越深，則病灶內(nèi)血供越豐富[15]。

2 經(jīng)陰道三維超聲(3D-TVS)

研究指出，將3 mm作為絕經(jīng)期女性EC的內(nèi)膜厚度診斷截?cái)嘀?，假陽性率高達(dá)64%，2/3的非子宮內(nèi)膜癌患者的子宮內(nèi)膜厚度也＞3 mm；而當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≤3 mm時，盡管存在陰道流血，但EC發(fā)病率僅為0.6%。因此，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≤3 mm時，不必行子宮內(nèi)膜活檢[16]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)將5 mm作為診斷絕經(jīng)期女性EC的內(nèi)膜厚度截?cái)嘀?，診斷敏感性為90%，假陽性率為49%。如果將此數(shù)值作為組織學(xué)檢查的指征，則只有1.4%的病例存在EC[17]。因此，有研究認(rèn)為，僅通過二維超聲測量子宮內(nèi)膜厚度，并不能夠準(zhǔn)確的預(yù)測EC[18-20]。與二維超聲相比，經(jīng)陰道三維超聲能夠清晰顯示子宮的內(nèi)膜立體結(jié)構(gòu)，尤其是對冠狀面的顯示[21]。由于腫瘤的形態(tài)多不規(guī)則，因此測量病變內(nèi)膜體積較測量子宮內(nèi)膜厚度對肌層浸潤深度判斷更準(zhǔn)確[22]。病變內(nèi)膜體積越大，提示越可能出現(xiàn)深肌層浸潤及周圍或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)膜體積≥13 mL可以作為EC的一個診斷截?cái)嘀?，假陽性率僅為18%[23]，三維超聲測量內(nèi)膜體積可作為評估子宮深肌層浸潤的診斷方式。值得注意的是，三維超聲測量子宮內(nèi)膜體積適用條件為子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm，因?yàn)楫?dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm時，三維超聲將無法測量出準(zhǔn)確內(nèi)膜體積[24]。

三維超聲虛擬導(dǎo)航技術(shù)主要是通過分析子宮肌層的側(cè)方、前方、后方不同方向的超聲圖像，并在三個正交的平面上進(jìn)行觀察及測量，以確定肌層與漿膜之間最短的肌層浸潤距離(TDS)。研究發(fā)現(xiàn)，TDS越小，深肌層浸潤的可能性越大，當(dāng)TDS≤9.0 mm時，診斷靈敏性為89%、特異性為61%、陽性預(yù)測值為36%、陰性預(yù)測值為96%[25]。三維超聲虛擬導(dǎo)航為EC患者術(shù)前評估子宮內(nèi)膜浸潤提供了一種簡單、可靠且重復(fù)性好的方法，但目前仍需要大規(guī)模的前瞻性研究來確定其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價值。

經(jīng)陰道三維超聲能量多普勒血管造影(3D-PDA)是一種顯示器官和腫瘤的血流三維灌注的新型超聲診斷工具。這項(xiàng)技術(shù)首先通過三維超聲獲取子宮內(nèi)膜體積，然后用能量多普勒成像評估子宮內(nèi)膜完整的血管，利用虛擬計(jì)算機(jī)輔助分析(voice-TM)軟件，自動計(jì)算出血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)和血流指數(shù)(vascular flow index，VFI)。這項(xiàng)技術(shù)在評估EC患者各項(xiàng)多普勒指數(shù)方面具有良好的可重復(fù)性[26]。GENG等[27]研究發(fā)現(xiàn)，部分二維超聲顯示內(nèi)膜無異常增厚的EC患者，3D-PDA也可能顯示內(nèi)膜出現(xiàn)局灶性血供豐富區(qū)域，但當(dāng)腫瘤病灶＞3 cm時，中央病灶由于供血不足出現(xiàn)不同程度的液化壞死，3D-PDA超聲表現(xiàn)為正常血供或乏血供，出現(xiàn)假陰性。SAARELAINEN等[28]研究單獨(dú)及組合應(yīng)用三維超聲及MRI診斷EC肌層浸潤，結(jié)果顯示三維超聲、MRI及其組合應(yīng)用的敏感性分別為50%、91.7%和100%，特異性分別為87.5%、50%和50%。因此，可以認(rèn)為MRI檢測EC患者肌層浸潤深度方面較三維超聲具有更好的敏感性，而三維超聲則具有更高的特異性。

3 超聲造影(CEUS)

近年來，CEUS是利用造影劑(如SonoVue或Levovist)對臟器及病灶微循環(huán)進(jìn)行實(shí)時、動態(tài)的觀察，以提高EC患者肌層浸潤及癌診斷及分期準(zhǔn)確性。CEUS能夠觀察病灶及病灶周圍子宮肌層的血液灌注及消退的過程，從而更加靈敏地反映病灶及周圍組織內(nèi)的血流情況[29]。正常狀態(tài)下，子宮肌層血供較子宮內(nèi)膜層豐富，子宮內(nèi)膜層的增強(qiáng)強(qiáng)度總是低于子宮肌層的，且兩者之間的邊界是清晰的。EC患者典型CEUS表現(xiàn)出“早增強(qiáng)、高增強(qiáng)、晚消退”的特點(diǎn)[30]。YING等[31]研究發(fā)現(xiàn)CEUS病灶基礎(chǔ)強(qiáng)度(BI)、峰值強(qiáng)度(PI)、相對強(qiáng)度均高于正常子宮內(nèi)膜(P＜0.05)，達(dá)峰的時間(TTP)、半消退時間(WHOT)均較正常子宮內(nèi)膜要短(P＜0.05)；超聲造影與常規(guī)超聲相比，對病變顯示率更高，這在評估EC的浸潤深度方面是一個優(yōu)勢[32]。王英欒等[33]通過觀察二維超聲聲像圖表現(xiàn)及超聲造影增強(qiáng)、消退特點(diǎn)，認(rèn)為TV-CDS診斷EC的準(zhǔn)確率僅為67.74%，而CEUS診斷EC的準(zhǔn)確率高達(dá)90%。謝晴等[34]通過對MRI及超聲造影兩種診斷方式比較，認(rèn)為超聲造影與MRI在EC肌層浸潤方面有相同的診斷效價。

4 超聲彈性成像(UE)

實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)(RTUE)是一種新型診斷技術(shù)，這一診斷技術(shù)在EC診斷中占有一席之地。該技術(shù)根據(jù)不同生物組織受壓形變的差別及其對應(yīng)不同的組織相對硬度，通過不同顏色顯示，進(jìn)而間接判斷病變區(qū)域組織的良惡性程度[35]。張建鳳等[36]研究發(fā)現(xiàn)EC一旦浸潤子宮肌層，就會與內(nèi)膜周邊肌層的組織發(fā)生黏連，彈性成像表現(xiàn)為該處組織彈性明顯變小，硬度明顯增加。并且采用實(shí)時超聲彈性成像不僅可以觀察是否存在子宮肌層浸潤，還可準(zhǔn)確評估EC浸潤肌層的程度[37]。吳寧寧等[38]研究表明實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)對肌層浸潤深度的判定有重大意義，陰道超聲檢查聯(lián)合實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)，對EC肌層浸潤對照病理結(jié)果具有明顯一致性，診斷符合率能夠明顯提高到82.5%。

5 治療

EC主要發(fā)生于50歲以上的婦女，約占90%，平均中位年齡為63歲，而僅有4%的EC患者年齡小于40歲。目前針對EC的治療方式包括手術(shù)治療、放化療、生物療法、基因療法等，其中以手術(shù)治療為主。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡和常規(guī)子宮切除術(shù)效果是相同的，兩者5年復(fù)發(fā)率分別為11.4%、10.2%，總體生存率無顯著差異[39]。在低分化癌中，子宮肌層浸潤超過50%時，淋巴擴(kuò)散的風(fēng)險顯著增加，需要針對性的進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[40]。大多數(shù)EC如果能夠早期診斷，5年生存率超過95%?？墒?，一旦發(fā)生局部擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率則降為68%和17%。因此，對EC術(shù)前準(zhǔn)確分期及早期診斷對預(yù)后及手術(shù)方式尤為重要。

6 結(jié)語

在大多數(shù)情況下，EC是由于絕經(jīng)后出血而早期診斷的。超聲測量子宮內(nèi)膜厚度可有助于腫瘤發(fā)生的風(fēng)險評估，發(fā)生在萎縮子宮內(nèi)膜上的2型EC可能會被遺漏，在無癥狀婦女中，超聲不僅僅用于早期腫瘤檢測，也不應(yīng)作為評估絕經(jīng)后出血的唯一診斷決策工具。2009年FIGO對EC分期標(biāo)準(zhǔn)的修訂中特別強(qiáng)調(diào)EC肌層浸潤深度的重要性。TV-CDS是目前研究篩查EC及初步評估EC分期的首選方法。3D-TVS可以多方位顯示子宮內(nèi)膜病變的立體結(jié)構(gòu)和血流分布信息，能夠清晰顯示EC病灶的范圍，有無肌層浸潤及浸潤深度，對EC的分期做出更準(zhǔn)確的診斷。隨著CEUS技術(shù)的出現(xiàn)，給超聲檢測帶來了突破性的發(fā)展，超聲造影在鑒別良惡性病灶及EC的浸潤深度方面至關(guān)重要，這為術(shù)前診斷EC分期和血流情況提供了可靠根據(jù)。RTUE可以從一個新的角度來判斷子宮的組織學(xué)特性，對EC的肌層浸潤深度診斷有一定的價值。綜合使用以上各種超聲檢查技術(shù)，能明顯提高診斷與評估EC肌層浸潤的準(zhǔn)確性，為臨床診療方案提供可靠依據(jù)。