曾文靜，龔小芳

十堰市太和醫(yī)院湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院麻醉科，湖北 十堰 442000

縮宮素是多肽類激素子宮收縮藥，具有加強子宮收縮的作用，可迅速關閉子宮肌層創(chuàng)面血竇，有效減少出血；由于效果確切，目前其仍是剖宮產術中子宮收縮乏力的首選藥物[1-2]。國內大部分縮宮素注射液采用化學合成法合成，原料從豬或牛的腦垂體后葉中提取或化學合成，作為一種異性蛋白，由于純度和個體差異，容易發(fā)生不良反應[3]。這種不良反應與藥物的劑量相關，同時也與其給藥速度呈正相關。本例患者藥物導致的不良反應較為罕見，在臨床診治過程中，需提高安全用藥的警惕性，保證患者圍術期安全。

1 病例簡介

患者，女性，35歲，160 cm，50 kg。末次月經2019年7月6日，預產期2020年4月11日，于2020年3月30日在我院產檢胎心監(jiān)護提示胎心基線110～120 bpm，變異可。吸氧后復查胎心監(jiān)護：正弦波，考慮胎兒宮內窘迫，遂以“孕38+2周，發(fā)現(xiàn)胎心異常半天”收入院。患者既往體健，G5P1A3，余無特殊?；颊邽楣珓諉T，每年均進行體檢，既往未發(fā)現(xiàn)臟器實質性病變。

患者于18：00辦理住院手續(xù)，完善術前檢查、進行術前準備后于3月30日20：00進入手術室。入室右上肢血壓135/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率85 bpm，脈搏血氧飽和度為100%。左側臥位行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺點L3～4，穿刺過程順利，見腦脊液流出后推注腰麻液3 mL(0.75%羅哌卡因2 mL+0.9%生理鹽水1 mL)，置入硬膜外導管。仰臥位后，床左傾15°，血壓120/65 mmHg，心率82 bpm，脈搏血氧飽和度為100%。測量麻醉平面，感覺平面達T8平面。麻醉效果滿意，手術開始。20：46分娩出一活男嬰，Apgar評分10分。胎兒娩出后胎盤無自然剝離跡象，外科醫(yī)生遂行手取胎盤，見胎盤毛糙，胎盤與子宮后壁致密黏連，胎盤娩出后，子宮血竇開放，遂行宮腔局部縫扎止血。此時靜脈給予縮宮素(廠家：南京新百藥業(yè)有限公司批號：11906011規(guī)格：1 mL 5單位)10單位，宮體注射同樣縮宮素10單位。4 min之后，即21：00，患者自訴頭痛，頭昏，無呼吸困難，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)及皮疹。測量右上肢無創(chuàng)血壓150/80 mmHg，心率110 bpm，再復測得血壓160/82 mmHg，將無創(chuàng)袖帶測量間隔時間更改為1 min繼續(xù)監(jiān)測。21：12測得血壓180/110 mmHg。外科醫(yī)生此時進行宮腔內止血，麻醉醫(yī)生仔細詢問、檢查產婦情況，發(fā)現(xiàn)患者左右瞳孔不等大，左側3 mm，右側5 mm，對光反射靈敏，遂與外科醫(yī)生溝通，并與外科醫(yī)生、麻醉一助共同確認瞳孔情況。雙側瞳孔不等大持續(xù)1 min左右，后逐漸恢復正常。此時與麻醉助手、巡回護士反復核對術中使用的藥品。自手術開始到出現(xiàn)血壓升高，除了術中抗生素克林霉素0.6 g與術中20單位縮宮素，未給予任何其他藥物及其他非常規(guī)處理?；颊咴V頭痛頭昏持續(xù)存在，血壓最高測得250/150 mmHg，更換左上肢測量與更換無創(chuàng)袖帶，血壓均在220/110 mmHg以上，觸診雙側頸動脈搏動異常劇烈。出現(xiàn)異常情況之后，外科醫(yī)師積極處理宮腔出血，進行子宮動脈上行支結扎，于21：40結束手術。麻醉醫(yī)師積極控制血壓，先后靜脈注射咪達唑侖2 mg、泵注硝酸甘油0.3～3 μg/(kg·min)控制性降壓、舌下含服硝苯地平片10 mg、靜脈注射非甾體類鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯50 mg，從出現(xiàn)惡性高血壓(收縮壓大于180 mmHg)到手術結束僅28 min。術后將血壓控制在在160/80 mmHg左右，由外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生陪同出手術間檢查顱腦CT。

術后顱腦CT結果顯示正常。于3月31日22:15轉入ICU，此時距離給予縮宮素已經約1.15 h。入ICU后血壓120/72 mmHg，心率64 bpm，血氧飽和度100%，瞳孔大小及對光反射均正常。入ICU查血氣分析正常，無創(chuàng)心功能監(jiān)測正常。于3月31日8:30轉回普通病房，期間監(jiān)測血壓及瞳孔變化無明顯異常，于2020年4月8日順利出院。術后1周、2周、1個月分別電話隨訪，未訴任何不適。

2 討論

在數據庫中以“縮宮素”及“不良反應”為關鍵詞檢索，可以檢索到一百多篇關于縮宮素不良反應的文獻，縮宮素注射液引起的嚴重不良反應可累及循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等全身多個系統(tǒng)，最常見的不良反應表現(xiàn)為過敏性休克、胸悶、呼吸困難、寒戰(zhàn)、頭暈、惡心嘔吐等，偶見心臟驟停[4-6]。對產婦的血流動力學產生不良影響主要報道為嚴重的低血壓和心動過速。影響動脈血壓的因素包括心臟每博輸出量、心率、外周血管阻力、主動脈和大動脈的彈性儲備作用及循環(huán)血量與血管系統(tǒng)容量的匹配情況。具體到此例患者，進行腰硬聯(lián)合穿刺之后引起的循環(huán)變化以及仰臥位時妊娠子宮對腔靜脈的壓迫，理論上都只會導致回心血量減少，引起動脈血壓的下降。文中此患者的一過性惡性高血壓甚至伴隨一過性瞳孔變化實屬罕見。

本例患者一過性惡性高血壓甚至伴隨一過性瞳孔變化發(fā)生在靜脈及宮體給予縮宮素之后。綜合分析術中所有可能出現(xiàn)的所有因素，其主要原因是靜脈注射10單位縮宮素及宮體注射的10單位縮宮素相對于此產婦來說劑量偏大。術中使用的南京新百藥業(yè)有限公司生產的縮宮素說明書中對用法及用量是這樣規(guī)定的：①引產或催產，一次2.5～5單位；②控制產后出血，每分鐘靜滴0.02～0.04單位，胎盤排出后可肌內注射5～10單位，大劑量應用時可引起高血壓或水潴留。此例患者孕前體質量45 kg，入室體質量50 kg，羊水約1 000 mL，胎兒3 280 g。由于患者產檢時超聲提示前置胎盤，為預充液體，此時液體速度相對比較快，約20 mL/min。20單位縮宮素相對于此患者來說約0.45單位/kg。且患者胎盤剝離困難，胎盤娩出后子宮創(chuàng)面血竇開放，注射縮宮素后吸收加快。國內外相關研究團隊指出當縮宮素較大劑量應用時，可表現(xiàn)出血管加壓素的活力，使周圍血管收縮，引起血壓上升，脈搏增快[7]。因為在縮宮素分子結構中，異亮氨酸在第三位，亮氨酸在第八位，與血管加壓素相似，在結構上具有同源性。有研究均發(fā)現(xiàn)縮宮素受體和血管加壓素受體也有一定的同源性，相似部分主要發(fā)生在跨膜段，由于兩者的結構相似，因此它們可以產生交叉作用，均可參與調節(jié)心血管[8-10]。此患者于用藥后1.15 h轉入ICU后血流動力學穩(wěn)定，符合說明書里關于藥代動力學的描述：“靜脈滴注立即起效，15～60 min內子宮收縮的頻率與強度逐漸增加，然后穩(wěn)定，滴注完畢后20 min，其效益逐漸減退”。因此例患者藥物劑量相對較大，所以出現(xiàn)持續(xù)作用延長的情況。

患者術中出現(xiàn)不良反應時，同時突然出現(xiàn)一過性瞳孔不等大，表現(xiàn)為右側瞳孔直徑比左側大2 mm。瞳孔直徑受抗膽堿藥物、血管活性藥物、環(huán)境明亮程度、年齡、眼部疾患及霍納綜合征等多種因素影響，這些因素都可影響瞳孔測量的準確度[11]。此例患者在圍術期未注射任何抗膽堿藥物，手術開始時血壓在正常范圍之內，也未使用任何心血管活性藥物。患者瞳孔異常僅維持1 min便恢復正常，術后顱腦CT顯示正常。近年來麻醉界關于瞳孔研究的熱點是將瞳孔直徑變化率作為術中傷害性刺激的評價指標，通過分析瞳孔直徑的變化，衡量機體的傷害性刺激/抗傷害性刺激平衡狀態(tài)。對術中這種非全身麻醉患者，瞳孔直徑變化一般不作為常規(guī)監(jiān)測項目，所以國內外均未見此類情況報道?，F(xiàn)有證據推測此例患者瞳孔變化可能是因為血壓急劇升高引起的顱內壓改變所致。

早在2007年，縮宮素就被列入高警訊藥物名單[12]，高警訊藥物是指在某些情況下對患者可能造成重大傷害的風險較高的藥物。使用高警訊藥物時，應遵循患者安全原則，以防止錯誤和傷害。通過本例患者的診療體驗，以后在圍術期為減少縮宮素注射液致嚴重不良反應的發(fā)生，應嚴格遵照藥品說明書中規(guī)定的適應證和用法用量規(guī)范使用藥物。使用后要密切監(jiān)測，以便發(fā)現(xiàn)問題能及時采取有效的救治措施，盡可能控制風險，減少對患者的傷害。對于有可能出現(xiàn)的嚴重不良反應，比如過敏性休克、心臟驟停以及嚴重血流動力學改變，要提前準備相關急救藥品與急救設備，有相應應急預案。